小兒胃內異物取出術麻醉1 例報告

費建平

(昆山市中醫醫院，江蘇 昆山 215300)

患兒，女，3 歲2 個月，身高90 cm，體質重12 kg。因飯后4 h、進食水果1.5 h后誤吞金屬磁性棒入院，擬行氣管插管全身麻醉下胃內異物取出術。術前禁食3 h，放射科X線光機定位確認胃內異物。

麻醉誘導：在麻醉誘導室開放外周靜脈，同時將七氟烷揮發罐調至8%、新鮮氣流量5 L/min預充回路。將患兒抱入手術間，指脈搏氧飽和度(SpO2)監護，將回路輸出口連接面罩(下至頦、上達鼻梁)蓋住患兒口鼻處，靜脈緩慢注射丙泊酚12 mg，患兒密閉呼吸2 min后，將七氟烷揮發罐調至3%，新鮮氣流量調至2 L/min，靜脈注射瑞芬太尼40 μg，使用易安視頻喉鏡引導順利插入ID 4.5套囊氣管導管，插管深度14 cm(門齒)，套囊注氣，靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨1.5 mg，接呼吸機行容量控制呼吸：潮氣量120 mL，通氣頻率16 次/min。術中持續吸入七氟烷(呼出七氟烷濃度維持在2.3%～2.7%)，手術開始前靜脈注射芬太尼0.05 mg，術中氣道壓力維持在13～16 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。術中輸注5%葡萄糖注射液200 mL，地塞米松2.0 mg加入補液中靜脈滴注。

術中管理：氣管插管完成后使用膠帶固定，置入咬口，患兒仰臥，頭高位左側傾斜35°，胃鏡下見胃內食糜(未消化的水果)集聚成團，異物鉗探查異物失敗；兩次各注入150 mL生理鹽水稀釋食糜，反復多次取出食物殘渣，吸出殘余液體，異物鉗探查異物，在食糜底部發現異物并鉗夾取出，為規則磁性金屬棒，長3 cm，直徑1.5 mm，兩頭光整。手術全程108 min。胃內反復抽吸減壓、充氣(CO2)增壓膨胃，見胃壁毛細血管擴張，部分黏膜下血管破裂出血(開啟藍屏功能顯示)；手術開始后30 min，呼氣末二氧化碳(PetCO2)持續升高，最高達到63mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，暴露患兒腹部，膨隆；暫停手術，抽吸胃內余氣，手控呼吸，PetCO2緩慢下降至53 mmHg，重新開始手術，控制二氧化碳充氣壓力，PetCO2維持在48～53 mmHg，術畢氣管拔管前PetCO2恢復至46 mmHg，腹部膨隆未見明顯消退。手術結束后10 min清醒拔管，術后2 h患兒腹部不適，嘔吐少量胃內容后緩解。術后4 h進流質，6 h恢復正常飲食，術后第1天、第2天咽喉稍有不適，術后3 d出院。

討 論

氣管插管全身麻醉是小兒上消化道異物取出術的最佳麻醉選擇。患兒進食后4 h、進食水果后1.5 h誤吞異物，對于術中花費大量時間清理食糜和探查異物的估計不足，手術醫師一度要求在胃鏡室實施靜脈麻醉進行異物取出術，麻醉醫師堅持要求在手術室進行氣管插管全身麻醉，安全、有效地完成手術，否則，可能出現難以控制的危險局面。

內鏡下鉗取異物是小兒消化道異物非外科手術的首選治療途徑[1]。丙泊酚、芬太尼靜脈麻醉[2-4]是目前臨床普遍采用的麻醉方法，但是存在術中體動、咽喉部反射不能完全消除，影響術者操作；患兒容易發生呼吸抑制、低氧血癥，必要時需要終止操作[2-4]；如果面罩輔助呼吸，可能導致意外發生，除了加強術中監護與管理，采用氣管插管全身麻醉是更加安全、可靠的選擇[1]。尤其是小兒特殊類型食管異物[5]或者電池類食管異物[6]，病情復雜，可能需要使用硬質食管鏡、Tolary導管取出異物或者使用抓鉗、網籃、圈套器、透明帽、異物袋等器具，還要對黏膜創面、潰瘍進行處理，操作更精細、復雜，必須時采用氣管插管全身麻醉。

靜脈麻醉下小兒上消化道異物取出，術前需要禁食3～6 h。但是異物誤吞時間或者異物滯留時間與損害部位、損害程度密切相關[7-8]。電池(紐扣電池、圓筒電池)誤吞2 h后就能造成食管黏膜損傷、出血，可以進展為食管周圍炎、食管穿孔、食管氣管瘺，必須進行急診處理[6，9]。因而，除了確切可以從腸道排出，幾乎所有的上消化道異物都要求盡早取出，在不能確認患兒胃腸道排空情況下，氣管插管全身麻醉是小兒上消化道異物取出術麻醉方法的不二選擇。本例屬于金屬異物，容易沉于胃底，無法隨胃蠕動進入腸道排出，長時間滯留引起胃黏膜損傷、出血與穿孔；該金屬磁性棒長3 cm，也容易在十二指腸滯留，如果受到體表金屬紐扣等影響，容易發生嵌頓、梗阻和穿孔，更應盡早取出。

小兒上消化道異物取出術全身麻醉管理：由于胃內異物被食物覆蓋，在取出異物之前需要花費大量時間清理胃內容物，每次操作需要進鏡、退鏡，反復刺激咽喉與食管入口，增加分泌物和反流誤吸概率，如果患兒躁動，有誘發喉痙攣可能；手術全程麻醉醫師用食指和拇指對捏氣管導管制動，避免胃鏡出入食管時拖拽氣管導管，引起氣管導管上、下位移和氣管黏膜水腫。術前、術后分別靜脈滴注地塞米松2 mg，有效緩解咽喉、聲門及食管水腫，患兒術后第1天、第2天有咽部不適，五官科檢查未見明顯充血、水腫，術后第3天出院。

為了有足夠的手術操作空間，需要不間斷、長時間胃內二氧化碳充氣，除了食管、胃腔擴張，還有十二指腸、小腸擴張脹氣，表現為患兒腹部膨隆，腹內壓增高，患兒呼吸、循環抑制，回心血量下降，機械通氣氣道壓力升高，二氧化碳吸收增加、排出受限，PetCO2持續升高，甚至威脅患兒生命。控制二氧化碳注氣壓力，熟悉小兒胃腔形態特征，避免胃腔內壓力過高，間斷排出或抽吸胃內過多積氣，必要時暫停手術，手控呼吸，將PetCO2下降至安全區間。二氧化碳腸道積氣排出緩慢，術后患兒腹部不適，部分腸道積氣逆行進入胃腔，嘔吐后腹脹緩解。同時，提醒麻醉醫師，術中選擇短效、易代謝的麻醉藥物，促使術后盡早清醒、徹底清醒，防止蘇醒期嘔吐、誤吸。對術中出現PetCO2的異常升高，必須保持高度警覺，及時發現可能出現的上消化道穿孔，積極清理、封閉創面[10]。采用保留自主呼吸的潮氣量法或肺活量法七氟醚快速誘導氣管插管技術是目前推薦并被臨床普遍采納的方法[11]；七氟烷由于血氣分配系數低，起效快，代謝時間短，氣道刺激性小，是普遍用于小兒外科手術的吸入麻醉誘導劑；聯合使用芬太尼、瑞芬太尼等阿片受體激動劑，能夠降低七氟醚的最低肺泡有效濃度(MAC)值，對咽喉和插管反射抑制效果理想，能有效降低單純七氟醚誘導插管時心率增快的發生[12]。