公立醫院物資采購規范化管理的思考

楊光蘭YANG Guang-lan

（四川省第五人民醫院，成都610016）

0 引言

公立醫院物資采購品類繁多，如藥品、醫療器械、信息辦公用品等，大到專用醫療設備，小到維修所用的一顆螺絲釘，均屬于醫院物資采購的范疇。近年來，國家對公立醫院的監管力度加大，政府層面出臺了各種新的規章制度，醫院的內部控制管理角度也將醫院物資采購向精細化管理方向推進，如何將醫院物資采購規范化進行管理成為當下政府監督機構和諸多醫療機構熱議的話題之一。由于公立醫院性質特殊，本著“非營利性”為目的為社會大眾提供醫療健康服務，其資金來源很大一部分來自財政撥款，其采購活動接受政府部門和社會公眾的共同監督，因而采購活動的規范化則顯得尤為重要。

筆者來自于四川省某公立二級醫院設備科，從事醫療設備、器械采購工作近十年，積累了豐富的實戰經驗和第一手資料。本文將主要從醫用耗材的采購作為切入點，對公立醫院物資采購的規范化管理工作進行一定的探索和思考。

醫用耗材是醫療機構行使職能最重要的基礎資源，是治療疾病、保障人民健康的物質基礎。隨著物質的極大豐富和人民生活水平的不斷提高，人民群眾對疾病診療和身體保健的要求也日益增高，相應的醫療機構對各類醫用耗材的使用需求也呈快速增長的態勢。各類醫用耗材技術革新升級換代迅速，耗材采購要求的時效性、不同病種的特殊性，加之醫院耗材采購管理技術方法落后、管理手段不足和信息化建設緩慢等原因，使得醫院物資采購活動與科學化、規范化、精細化的管理目標尚存有一定差距[1]。作者對耗材采購曾遇到的各類情況進行梳理，并結合日常工作中所積累的經驗，對于醫用耗材的采購管理，重點應遵循的三個原則，本文從該三個原則出發，輔以工作實例，對醫院物資采購規范化管理進行論述。

1 遵守國家法律法規，醫用耗材從生產、注冊、流通到使用等環節必須合法合規，為患者提供安全保證

公立醫院的醫用耗材范圍較廣，從價值較低的常見普通醫用耗材（如紗布棉簽）、放射材料（膠片、造影劑）、檢驗用體外試劑到價值相對較高的口腔材料（義齒）、植入類耗材（關節假體）、介入類耗材（留置針、中心靜脈插管包）等，不同類別的耗材，管理的重點和方法各異。如本文作者所在的公立醫院，對于醫用耗材的采購、使用和管理采用了物資重點管理法，具體做法是將屬于二、三類醫療器械，價值高但使用數量相對較少，但占全院醫用耗材金額比例達到70%的植入介入類耗材分為A 類；對于屬于一類、二類醫療器械，價值相對較低但使用數量較大，占全院醫用耗材金額比例達20%的普通醫用耗材分為B 類；對于單價低且使用數量也相對較少，占全院醫用耗材金額10%的醫用耗材劃人為C 類。對于A 類醫用耗材，也就是通常所稱的高值醫用耗材進行重點管理，對此類耗材的入庫、使用和管理采用不同于B 類和C 類的驗收及溯源手段，定期聯合醫院醫務部門、院感科進行檢查和不定期抽查；B 類醫用耗材為次重點管理耗材，雖然價值相對于A 類重點耗材低，但整體采購金額占比較大，需要花費相對較多的時間和精力進行管理；而C 類金額和用量都較低的耗材則為非重點管理耗材，日常管理僅以核對數量為主。本文此處B 類次重點醫用耗材檢驗用體外試劑為例略為闡述。

檢驗科由于體外試劑品類多、專業性強，且相當一部份的體外試劑與檢驗設備直接相關，即由設備鎖定了試劑品牌，某種設備只能使用某種品牌的試劑，其他品牌的同類試劑在該設備上無法使用，因而大部分的公立醫院檢驗科都存在設備投放的現狀，而設備與試劑掛鉤的特殊性使檢驗科設備投放的現象最為普遍。但國家政策明令禁止醫院采用設備投放方式使用醫用設備，或許是從國有資產管理角度出發，投放設備權屬不清晰，或許是從醫療安全角度出發，投放設備如果出現質量、安全問題責任如何介定，但是對于公立醫院來講，由于財政撥款金額有限，無法滿足醫院整體發展需要，而設備投放不需要院方投入資金采購或維護設備，在不花錢的情況下兼顧科室業務發展和水平提升的需要，優勢顯爾易見，但是就是不合規，違反了國家對公立醫院監督管理的政策法規要求。

如何來平衡國家的監管要求和醫院的發展，其實可以從體外試劑的采購來運作。醫院作為采購方，將不同品牌的同種試劑進行招標采購，在招標時從使用試劑的醫護人員業務水平是否達到要求、該試劑的準確性、價格是否合理等多方面由醫院醫務、財務、設備等多部門共同參與，并由檢驗科專家進行技術評估。公開招標是耗材采購最公正、公平的辦法，以性價比作為主要選擇的依據，以控制耗材引入成本，而招標選中的該品牌試劑必須使用相應某品牌的檢驗設備，則可以通過設備租賃的方式進院，確保非融資租賃且該設備的全套資質證照完整無問題，交醫院相關職能部門留存。這樣將投放設備綁定耗材采購的問題轉為合法采購耗材和使用設備，將有可能違規的采購活動約束在合法范圍內。

2 不斷降低采購價格，降低醫療成本

“降低成本支出，提質增效”是現今公立醫院管理的目標，與醫療成本直接相關的當屬藥品、耗材的采購價格。從2018 年底“醫療耗材零加成”政策在四川省全面鋪開，原本屬于醫院方利潤來源之一的醫用耗材加成被砍掉，加之“DRG 按病種付費”新醫保政策出臺，國家對醫療機構的管控收緊，而醫療機構應對這一新形式的方法除開展新技術，尋找新的經濟增長點之外，從源頭降低藥品耗材的采購價格成為降低醫療成本的基本出路。為幫助醫院降低采購支出，各地區政府實施了多種方式，如高值醫用耗材在陽光采購平臺實行統一掛網采購，使耗材的供應價格透明化；各地區醫院形成醫療體，通過“以量換價”的方式降低耗材的采購價格[2]。同時，作為主管部門加強對公立醫院醫療成本控制的考核，設立“百元收入醫用耗材占比”、“進口醫用耗材占比”的考核指標，迫使公立醫院從內部管理角度出發，加強對耗材采購價格的管控。

此外，公立醫院采供領域不正之風盛行，飽受社會輿論詬病，受社會大環境和醫療市場客觀情況的影響，采供領域腐敗之風尚存，現實工作中醫藥代表圍獵醫療機構領導人、耗材使用科室負責人及采購執行者的情況屢見不鮮，在私利面前，不少工作人員罔顧國家法律，拋棄道德底線，甘愿被圍獵犯下嚴重的廉政問題。加強院內法制道德建設，加大紀檢審計力度，相關工作崗位的人員選擇貫徹“德才兼備，以德為先”的用人理念，抓住醫院物資采購的風險點，從主觀方面減少風險敞口，規范采購活動。

3 建立健全采購制度，提高醫療質量

現今耗材的管理制度由于患者病情的特殊性及諸多實際情況所迫，往往流于形式，各職能部門責權分工不明確而對耗材采購態度不嚴謹、監管意識不強或不作為，耗材采購僅根據使用科室的意見要求，缺少統一規劃，采購部門被臨床科室“綁架”的現象。因為采購職能科室的工作人員可能不是專業的醫護人員，對于科室提出的采購需求無法從醫療專業角度進行評判，常常會出現臨床科室指定采購品牌、同種產品頻繁更換采購品牌、有國產同類替代產品卻一定要選擇價格高昂的進口產品等現象，使得采購工作難以規范化。這就要求醫務科共同參預，配合采購主管部門共同完善耗材的“準入”環節，對臨床科室的耗材申購計劃從專業醫療角度實施評估，判斷新進院耗材的必要性，是否可以使用已采購品類的耗材通過提高醫護人員的業務技術水平來達到使用新耗材能實現的功能療效；是否已采購的耗材品類存在技術落后，無法滿足臨床需求而必須更新換代等等。采購部根據醫務部門的專業評估，對于新進耗材的品牌、規格、單價等通過招標、集體采購、遴選等規范化流程執行采購，避免采購行為受某個科室或某個人的決定或意志影響[3]。

此外，對于醫用耗材使用后的評價跟蹤機制也至關重要。某一類耗材的采購使用，并非成功引入醫院即結束，對于其使用要建立全生命周期溯源跟蹤管理機制，這一機制因法律法規要求，植入類和介入類高值耗材做得非常好，但我們應該把這一機制的應用范圍擴大，盡量使用到價值不太高的普通醫用耗材的管理上。隨時關注耗材使用的療效、是否對患者產生不良反應、其所包含的技術是否與現行醫療水平發展和病情變化相匹配，如果不匹配，及時將其從醫院耗材采購目錄中清除，重新選擇符合要求的新型產品。

以上是本人從實際工作的一些細微方面對醫院耗材采購管理規范化進行的一些思考，由于本人供職于某公立醫院設備科，設備科作為職能部門，同時肩負著醫院物資采購管理和服務臨床醫技科室兩個功能，二者既相互對立又辯證統一，如果一味的強調管理職能，在醫院工作中強調制度的剛性而沒有變通，則無法為臨床醫技科室服好務，甚至會造成病員流失，使醫院錯失發展機遇；但過于妥協于臨床需求而放棄原則立場，將會造成醫院采購活動陷入混亂無序的狀態，而背離了醫院物資采購規范化管理的初衷。作為職能部門人員要協調和平衡好管理和服務這兩種角色，樹立起“管理就是為了更好的服務”的思想意識，這樣才能既有目標又有動力的把醫院的采購工作做得更好。