醫院內部招標采購審計芻議

■王 勇

（四川省內江市第一人民醫院監察審計室）

引 言

隨著醫療體制改革的不斷深入，我國醫療系統的利潤大幅度縮水，同時，醫院又兼有公益性和效益性雙重職能。這一背景要求醫院需要對招標和采購加強控制，以解決其中存在的問題。

1 醫院內部招標采購存在的問題

1.1 代理人問題，易出現尋租風險

醫院內部招標采購通常需要授權代理人代理采購事宜，然而被授權的代理人是現階段企業在運營過程中極易出現風險的環節，主要是由于被授權的代理人不具有直接的所有權，相對而言所有權和經營權是相互分離的，在此期間，所有人和經營權人的利益歸途不同，極易產生分歧點，進而由矛盾產生不可逆風險。該問題放在我國公立醫院的背景下，又產生了更多的利益沖突。

相對而言公立醫院由國家設立并由國家對其財政采購等事宜直接負責，公立醫院的監督管理機構也直接隸屬于我國衛生監管部門，公立醫院的直接領導人由地方政府任命。如果說民營企業的所有者（一般董事長為大股東）追求股東財富最大化，那么公立醫院的所有者選出的代表院長（一般來說，公立醫院的院長兼任黨委書記），從根上來說，是一名官員，不擁有醫院的股份，很難真正代表所有者的權益，追求股東（國家）財富最大化。而且，中國的國情也不允許公立醫院院長擁有醫院的股份。由于公立醫院的領導層是由政府任命，所以醫院的經營決策在很大程度上由當地政府所影響，事實上，即便是當地政府也不是企業的所有者，最起碼沒有具體的人是公立醫院的所有者，造成了“所有者缺位”現象，這樣存在的所有權實際上始終不能代表國家的利益。

1.2 醫院內部招標采購控制制度尚不完善

1.2.1 尚未健全完善的內部控制意識

隨著社會經濟的不斷發展，對企業領導人而言的工作重心一般都是放在提高企業的經濟效益上來，公立醫院特殊一點，由于他們對自己的定位首先是官員，其次才是企業家，他們成為企業家也是為了更高的職位，也就是更加注重政治效益。企業在發展的過程中是以盈利為目的的，因而對于風險防控并未作為首要注意事項，現階段而言，盡管政府出具相應文件要求防控風險，創立監督管理機制，也很難有企業決策者認識到內部控制的重要性，內部控制作為企業在招標采購風險中有力的保護傘，企業不僅應該在此基礎上意識到內部控制的有效性，同時還應該建立相對完善的內部控制管理制度，公立醫院的中的內部紙質記賬制度也應該相應的有所變革。

此外無論是私營企業的創始人還是公立醫院的領導人，由于其權利和權力的集中，即使他們意識到內部控制制度的重要性，他們也會基于醫療行業的相對壟斷性而無意識的放棄內部管控工作，使內部控制系統名存實亡。

1.2.2 尚未形成完善的內部管理控制制度

內部控制系統能否在企業中發揮有效作用主要取決于內部控制系統的設計是否與企業的實際情況相匹配。 由于管理者缺乏對內部控制的意識，內部控制系統設計中存在很多浮躁和死記硬背的情況，缺乏完整的內部控制操作系統和風險預警機制。

基于現階段公立醫院內部存在很多名存實亡的制度，機械而僵硬的流程化卻依舊是公立醫院現行發展的主要方式，其在內部管理控制中也依舊沿用舊時模式，現階段公立醫院的決策路徑依據相對單一，權力集中化表現相對明顯，從經營層面而言壟斷性特征依舊明顯，公立醫院由于鮮有企業與其競爭，即便其經營決策方式的變動存在一定的波動性，其企業利潤仍舊突出。基于此公立醫院決策者在重大事件上的決策權一般會以個人意識為主，較強的主觀性在一定層面上忽略了客觀事實或對客觀事實的認知不全面，基于此從風險評估角度而言，公立醫院基于其特殊的壟斷性地位，不管從財務指出還是招標采購角度而言，均由國家直接負責，這在一定層面上導致公立醫院不管從管理層還是中上層領導人均沒有形成完整的風險意識，更遑論建立健全完善的風險預警管理控制機制。

1.2.3 內控制度尚未形成有效的執行程序

企業在招標采購中尚未形成完善的內部管理控制制度，也未形成完整的風險防控意識，基于此企業在招標采購過程中即使形成有效的內部管理控制制度，也無法按制度予以執行，進而難以在一定成都上防控風險，原因就在于內控制度的執行不到位。縱使公立醫院內部財務人員有意識和符合企業實際情況的內控制度，但是內控制度的執行必須要由醫院高層賦予財務人員一定的權力，并在醫院制度上規范相應的懲罰機制，關鍵就是醫院的領導者決定推動內控制度的執行。

時至今日，許多公立醫院仍持有著老一套的管理理念，沒有賦予財務人員一定的權力，導致財務人員沒有能量去協調公司內部各個部門的執行。

1.2.4 內控制度考核沒有落實

實際上，相當一部分公立醫院甚至都不存在內控制度考核。一個制度，要衡量其是否發揮效果，就要有一定的標準或界限去衡量，對于未能貫徹該制度的部門要有相對應的懲罰機制，因此無法讓內控制度激發員工的積極性，防范財務風險。例如有些醫院的考核指標不全面，且指標多數為主觀性指標，可操作性太大，甚至許多醫院內控的考核機制就是進行填表，最后得出結論，每個部門內控制度的執行情況都不錯，這也是由于公立醫院的競爭意識較弱導致的。

由上述內控建設出現的問題可知，在醫院的內部招標采購過程中，由于內部建設出現了嚴重問題，導致無法對權力進行制衡很容易造成尋租行為。同時，醫院的內部審計部門也由于類似原因無法發揮應有的作用，進一步削減了內部控制制度所起的作用。

1.3 招標過程中借用資質現象引發逆向選擇

目前，在我國，無論是工程招標，還是醫院采購招標，都存在著大量資質借用的現象。一些個體戶或者沒有相關資質的小微企業，為了在正規的招標采購中承包項目，通過與行業內大型企業的利益輸送，即由大公司將其頂級資質名義上借給小微企業，由小微企業對大公司進行返點。這就造成了逆向淘汰現象：那些資質相對好但是尚未到達頂級的公司可能會因為這一原因落選，而那些實際上沒有相關資質的企業獲得了項目，這就使得借用資質現象愈發普遍，造成了該行業招標采購過程中的互害現象。

1.4 采購過程不夠規范，采購方式較為固定

我國的公立醫院首先是公有化，其決策者首先是官員，其次才是企業家。醫院實際上需要經營，所以其首要目標并非經營效益最大化，而是維穩。基于這一背景下，在物資采購的過程中，公立醫院未必最看重成本的控制，而是根據上級的行政命令進行供應商的選擇，可能有政治因素或國際關系因素的考量。在這樣的條件下，在進行物資采購的過程中，由于缺乏監管，很容易發生采購過程不規范甚至尋租行為。此外，采購方式和供應商的固定化，由于既得利益的龐大，極易滋生腐敗。

我國公立醫院經營的基本目標就是不能讓國有資產流失，因此，相比于人才資源等無形資源，公立醫院的決策者更看重固定資產有形資產的保值。在這一方面來說，政治意義的重要性要大于經濟效益。

1.5 預算成本控制體系不夠健全

首先是我國公立醫院系統中的領導方式是自上而下的，管理層缺乏成本控制意識。這種現象的出現主要是由于我國特殊的國情和改革形勢所導致的，由于我國的公立醫院是在政府的監督之下進行運營的，因此，我國整個公立醫院體系的財務管理模式仍然是與過去政府管理的財務管理模式趨同。這種財務管理模式的最大特點就是逐級匯報以及層層匯報模式。這一基礎樣態下前期成本支出相對穩定，而在最后兩個月中，成本支出將大大增加。因為如果上面分配的預算無法支出，那么明年的預算肯定會減少。在我國這種特殊的財務管理模式實際上導致了這樣的事實，即以公立醫院為代表的公共機構沒有很強的成本控制意識，不必要的支出被嚴重超支，并且不能使經營收益最大化。

其次是政府對公立醫院的監督缺乏合理的評估體系。盡管公立醫院績效評估系統已經進行過創新，但基于其缺乏成本控制指標的前提。為了控制成本，筆者以為公立醫院還需要一個指標來控制系統。該指標可以是預算的評估系統。通過分析前一年公立醫院的預算和核支出，核算出某兩個月的預算顯著增加的基礎動因，按時按需分配相應預算。若年度預算支出比較穩定，則說明醫院的預算支出機制比較合理。

2 醫院內部加強招標采購管理的審計策略

2.1 加強內部控制制度建設

完善內部控制制度有利于權力約束，打破現階段公立醫院的權力壟斷格局，用制度規范領導者權力，從根本上加強對采購成本的控制。諸如增加成本指出審批制度。目前只有相關大學的高級醫院和附屬醫院有相關的辦公會議才會提出制定相關支付以便管控成本預算支出，但是對于一些相對較低級別的單位來說，還尚未又完善的管控制度也為形成相對具有可行性的風險管控機制。

2.2 完善預算成本控制體系建設

在企業招標采購預算成本控制的頂層設計路徑中，我們應該建立自上而下的成本控制意識。在系統層面上的這種實施是建立健全的預算評估體系，通過對醫院過去一年的預算支出進行評估，確定下一年的預算，并以此方法促進高級醫院樹立強烈的意識。因為一旦削減預算，我們很可能將無法實現今年的目標，并且會受到上級監管部門的警告。

一旦醫院的高層管理人員對成本有很強的控制意識，則將特定的利益與任務聯系起來，并下放給采購部門主管。進而將成本控制指標與采購部門下屬的獎金，績效和榮譽聯系起來，從而促進成本控制的有效實施。同時也有利于加強成本意識控制的教育和宣傳，使各級任務主體逐漸認識到公司不斷創造效益的決心。只有同等重視制度和教育，才能不斷提高各級成本意識，優化醫院成本管理，降低醫院財務風險。

3 結 語

基于此我國公立醫院內部招標采購存在著諸多問題，需要通過加強和改善審計方法和策略進行規避，降低醫院的財務風險。