河南省醫療機構財務管理現狀與未來展望

●明 朝

隨著醫改工作的持續進行和“健康中原”戰略的實施，河南省衛生健康事業得到長足發展。近年來，各醫藥衛生機構財會工作圍繞年度工作目標，財政資金保障力度持續加大，醫療服務價格改革穩步推進，政府會計制度改革全面實施，衛生健康財務管理能力不斷加強。但是，人民日益增長的對生命健康的需求同不平衡、不充分的醫療資源的矛盾日益顯現。根據預測，2020年，全省衛健人員將達到654845人，護士總數達到250196人。與“北上廣”等醫療資源發達地區相比，醫患比例、護患比例依然存在不小差距。根據近年來河南省醫療機構的發展現狀看，部分基層或民營醫院由于缺乏財務管理意識，導致經營不善，出現嚴重資不抵債，被迫注銷登記或合并重組，導致了醫療資源的浪費，為解決全省患者的尋醫問藥增添了負擔。完善醫療機構財會體制，保障全省衛生健康體系良性運行和各醫療機構平穩運行勢在必行。

一、河南省醫療機構財務管理工作現狀

1.部分民營醫療機構財務管理意識薄弱，缺乏科學、規范的財務管理制度。目前河南省一級以上非公立醫療機構達1061所，占全省醫療機構總數的65%；衛生技術人員、床位數、門急診人次、出院病人占全省比例都有較大幅度的提高，社會資本辦醫正在較好地發揮補充和補位作用，但其中優質的民營醫院占比較少，服務量占比與數量占比不對應。部分醫院“重業務，輕管理”的錯誤理念導致醫院在發展過程中盲目集資、割裂產權，在應對重大財務風險時力不從心，從而導致了醫院的破產。

在財務管理制度方面，部分民營醫院過分追求短期利益，忽視了財會管理的重要性，不能依據國家《會計法》等法律法規和《醫院財務制度》《醫院會計制度》及《醫療機構財務會計內部控制規定（試行）》等制定切實可行的預算計劃和相關制度。在面對上級監管部門的制度審查時，刻意偽造、編造院內財會管理制度，使醫院的財務管理陷入混亂狀態。

2.基層醫療機構會計基礎較差，會計人員素質不高。醫療資源水平往往與地區經濟發展水平息息相關。較多基層醫院由于所在地區經濟發展落后，醫療人才、行政管理人才的引進壓力過大。而編制政策的限制又導致了專業人才不斷的流失。人才的流動與財會隊伍的不穩定性使得基層醫院的財務管理效率較二三級甲等醫院相比相去甚遠，從而加劇了相關人才從縣鄉級向省市級醫療機構的流動，造成惡性循環。

部分醫療機構在招收財務管理人員時門檻較低，在其上崗前未對其進行相關政策解讀與業務技能培訓，使得人員業務素質較差，缺乏基本的會計核算能力，所能提供的財會數據有限，使分管領導在制定和實施相關財務管理政策時大大受限。

3.醫療機構專項資金缺乏，整體運行與財務風險增加。2019年北京市一般公共預算支出中，衛生健康支出為2057196萬元。鄭州市一般公共預算支出預算中，醫療衛生支出208萬元，占2.7%?？梢?，河南省在一般公共預算支出中，對于衛生健康領域的支出力度還有所欠缺。

部分基層醫療機構在獲得國家或省級醫療服務專項資金扶持時，未能將專項資金與正常經費分開核算管理，導致專項資金被占用和挪動。部分機構審計環節薄弱，致使專項資金的利用率低下。

在選擇投資項目時，部分醫療機構未能事先進行可行性分析，導致其在藥品耗材及大型設備采購的環節中盲目投資、失重投資，導致資金的大量浪費。

4.財務管理的信息化水平相對薄弱。隨著“互聯網+醫療”的不斷深入發展，醫療機構的無紙化辦工與線上財務管理模式也應運而生。傳統的記賬方式與財務管理模式在面對財務大數據時顯得十分吃力。

部分醫療機構在信息化建設方面起步較晚。根據抽樣問卷調查顯示，在河南省37家二級以上醫院的基本業務信息系統建設中，經濟管理包括門急診掛號系統、門急診收費系統、住院患者入出轉管理系統、患者住院收費系統、醫療物資管理系統、醫療設備管理子系統、財務與經濟核算管理系統7個方面，建設完善的共14家(37.8%)。綜合管理與統計分析包括院長咨詢與分析系統、醫療統計系統、病案管理系統、患者咨詢服務系統4個方面，建設完善的共12家(32.4%)。上述數據說明河南省二級以上醫院的信息化建設水平仍相對較低，還需不斷發展完善。

信息化水平的低下直接導致了醫院內部財務管理效率的降低與財務核算錯誤率的提升。部分醫院為了急于求成，照搬省內三甲醫院的信息化建設經驗，導致財務管理信息化軟硬件系統與醫院實際不相匹配，導致了資源的浪費。此外，在醫院財務管理信息化建設過程中，缺乏頂層設計及階段性實施計劃也是醫療機構信息化水平不高的重要因素。

5.內控制度有待提高。部分醫療機構的內控機制存在缺陷。在業務層面上，部分定崗定責的財經管理環節存在業務混亂、交叉等情況。在制度層面上，缺乏收支結算、資產清查、業務審批及“三重一大”等制度，致使醫院重大決策出現根本的盲目性；在部門層面上，工會、紀檢監察及審計部門未能履職盡責，根據醫院需求制定資金支出的民主決策議程，使醫院的預算不能有效公開，陽光操作。

二、河南省醫療機構財務管理改進建議

1.政府部門加大投入力度，嚴格準入標準，通過政策及考核督導工作的落實引導全省醫療機構健康化、規范化運行。

黨的十九大報告指出，“人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志。”這體現了我們黨對人民健康重要價值和作用的認識達到新高度。實施健康中國戰略，滿足人民日益增長的對健康的需求，事關人的全面發展、社會全面進步。

（1）統籌兼顧，重點扶持縣鄉村級醫療機構。2018年全國財政預算安排醫療衛生支出15291億元，較上年增加840億元，增幅高于全國財政支出2.5個百分點，占全國財政支出的比重達到7.3%。我國人均預期壽命由2010年的74.8歲提高到2017年的76.7歲。孕產婦死亡率由23.2/10萬人下降到19.6/10萬人，提前實現了聯合國千年發展目標。可預防傳染病發病率降至歷史最低水平，有力地提高了人民群眾的健康水平。但是，河南省部分地區仍出現了歷年累計的赤字，例如，職工醫保統籌基金和城鄉居民醫保基金分別有一些統籌地區出現當期赤字，個別統籌地區甚至出現歷年累計赤字。對于這部分地區，政府應該通過相關制度的落實和有效整合扭轉赤字的發生，保障公民職工醫保統籌工作的良性運轉。全省各級政府應在財政預算支出中繼續加大對衛生健康的一般性財政支出，以及包括公共衛生項目補助、促進基層醫療衛生計生服務能力提升、縣級醫院臨床重點專科建設、計生服務補助、民營醫療發展服務等專項轉移支付項目，對于縣鄉級醫療機構及村鎮衛生院的財務工作，政府及監管部門應該推行以查促改、統籌兼顧的工作形式。對于一些財務管理薄弱的醫療機構，上級部門除日常督導外，應定期組織相關人員對其財會人員及主管領導進行定期培訓，并進行考核與評審。醫療專項資金及醫保政策的制定和落實應給予部分醫療資源落后地區一定程度的傾斜，保障全省醫療機構財務管理平均狀況的穩定與向好發展。

（2）豐富醫療主體，科學引導民營醫療機構的財務管理。2019年6月，國家衛健委、發改委、醫保局、中國銀保監會等10個部門聯合印發了《關于促進社會辦醫持續健康規范發展的意見》，文中明確將控制公立醫院的數量和規模，為社會辦醫留足空間。河南省作為我國的人口大省，醫療資源的需求量也呈現逐年上升的趨勢，未來，民辦醫療機構的良性發展勢必會幫助省內公立醫院分擔全省患者的就診壓力，真正實現醫療資源的平均分配與下沉。對于這部分民營醫療機構，政府應作為引導者，利用其民辦屬性及社會優勢，探索更多財務管理創新的可能性，將北京、上海、廣州等醫療發達地區的財務管理理念引進來，將部分先進民營醫院作為試點單位，總結經驗，加以推廣。

（3）推行改革，規范患者醫療費用與醫務人員收入結構。如今我國患者的醫療費用中，藥品及醫用耗材的費用偏高，而對于部分醫院來說，醫務人員的薪酬比例也不盡合理，特別是能夠體現醫護人員個人技術價值的薪金占比相對較少。一方面，進一步降低藥占比和耗占比，減少患者負擔的費用；另一方面，提升體現醫務人員勞動價值的如診療、手術、護理、醫技等薪酬勢在必行。

在醫藥招標體制改革的過程中，兩票制是一個有效嘗試，即藥品從藥廠賣到一級經銷商開一次發票，經銷商賣到醫院再開一次發票，以“兩票”替代目前常見的七票、八票，減少流通環節的層層盤剝，并且每個品種的一級經銷商不得超過2個，這樣就大大減少了醫藥招標過程中的不必要環節。，對于醫院節省成本、規范財務流轉及降低核算負擔起到重要作用。

2019年6月，北京市取消醫用耗材加成，開展國家藥品集中采購試點，實行京津冀醫用耗材聯合采購，規范調整醫療服務項目價格，全市3700家醫療機構參與改革。京津冀醫用耗材聯合采購已完成人工關節、心內血管支架等六類耗材采購，價格平均下降15.5%，一年可為北京市節約醫用耗材費用約5億元。取消醫用耗材加成將有利于推動合理使用化驗和醫用耗材，規范醫務人員服務行為，減少浪費，激勵醫務人員不斷提高醫療技術，促進醫療機構由資源消耗規模擴張型向內涵質量效率型發展方式轉變。同時，取消耗材加成也能夠促使醫院財務管理狀況更加科學化、透明化，為醫院財務穩定及可持續發展奠定基礎。

（4）制定更加科學、有效的財務管理績效評價體系。醫療機構的財務管理事關醫院的整體發展，作為上級主管部門及衛生健康領域督導部門，設置一套科學、系統和嚴謹的醫療機構財務管理績效評價體系，利用一定的方法對全省各醫療機構的財務管理狀況進行把控和督導，已經成為現代醫療機構管理的重要手段。由于河南省各地經濟發展不均衡，作為醫療政策的制定者和實施者，政府相關部門在醫療機構財務管理績效考核的過程中應當根據醫療機構所在地區的不同，設置相應的考核指標，防止“一刀切”現象的出現。在指標考核項目的設置上，應當將定性指標與定量指標相結合，既要注重醫療機構財務管理整體運行情況，又要重視關鍵環節和關鍵領域的指標達成情況。在進行財務管理績效考核前，應組織對考核人員的培訓工作，防止醫療機構考核過程中的主觀性和隨意性。

基層醫院可以考慮平衡計分卡的績效管理體系。該體系破除了財務數據作為組織的唯一參考標準，將客戶（患者）、內部運營、學習與成長等維度納入參考范疇，重視員工滿意度、員工保持率、員工的技能學習與培訓，將員工的能力與超越作為實現醫療機構KIP（關鍵績效指標）的動力，從而推動醫院的可持續發展。在平衡計分卡的流程設計中，在醫院層面的績效指標設定完畢后，各科室、處室及醫技部門就可以著手設立本部門的平衡記分卡。此時平衡記分卡的設計原則應當結合部門的實際，結合自身特點量身定制，并設計出合理的、與其它部門有所區別的績效指標。在績效指標設計完成后，還應確立指標的具體衡量標準，并注意這些標準之間的關聯性。值得一提的是，這種績效管理工具的設計并非一成不變的，在經過數個周期的評估后，醫院人事或其他負責評估的部門可以通過在評估中發現的問題及時上報醫院管理層，管理者應在下一個績效周期開始之前對指標和標準進行修改，從而使自己單位的平衡計分卡評價體系趨于科學和完善。

在醫療機構的財務管理績效考核中，建立以財會信息為導向的考核標準。從預算管理、資產管理、資金管理和來往款項等維度進行多方位績效考核，從而加以整合，為政策制定者下一步規范醫療機構財務管理狀況提供依據。

此外，除了如財政、稅務、審計等傳統部門進行的監管之外，可以建立相關權威社會機構，引入預算與財務管理的第三方檢測機制。這些機構通過具體考核工具，對醫療機構的預算、收支狀況等數據進行評估。

2.醫療機構建章立制，完善預算制度、成本核算及財務管理制度，重視內控手段。在一個組織中，其各項制度是保障該組織運行的根本依據。建立科學、完整的財務制度對于一個組織來說具有非常重要的意義。

醫療機構在年初應當依據醫院發展戰略與本院實際，制定切實可行的預算計劃，將投入與效率的比例等影響因素納入預算的制定的過程中。牢固樹立“預算就是法”的理念，做到不預算不支出。同時，又應結合實際，制定長期、中期與短期預算，以靈活的預算調整機制彌補靜態預算的缺陷，發揮引領作用。

對于一些剛剛成立不久的民營和基層醫院，適用成本導向的組織戰略。這就要求該醫院完善其成本核算體系。在醫院購置高耗材或高成本藥品和器械時，應落實工會集體討論制度，組織項目競標會、專家論證會等，科學、謹慎地購置此類藥械。

在財務管理制度的建立和完善過程中，注重綜合性管理制度（加強經費管理制度、財務人員崗位職責、內部稽查制度、牽制制度）與單項管理制度（辦公費、電話費、郵資費的支出制度）的結合。從醫院內部建立規范、完整的約束機制，做到財務收支有章可循，保障醫院財務安全，防范重大風險的發生。

3.培訓計劃與激勵機制。為了解決自身財務團隊存在的業務素質低下等狀況，醫療機構特別是縣、鄉級醫院應該制定周期性的業務培訓計劃，包括對財務部門領導和對業務人員的培訓。對于財務管理領導，應側重于醫院層面發展戰略及可實施的財務管理流程的培訓。而對于具體業務人員，除了對日常業務的培訓外，也應注意培養員工的職業道德，避免經濟領域的職業犯罪。在編制有限的情況下，醫院應重視對財務員工的激勵機制。

民營醫院可以通過股權激勵等機制來激勵財務管理者及優秀業務人員，方式包括業績股票、股票期權、虛擬股票、限制性股票等方式激勵財會人員積極性，并吸引更多專業性人才加入本院，鞏固財務人員隊伍，調動財務人員熱情。其中，對于醫院一類的非營利性組織來講，可以將虛擬股票期權作為一種激勵機制，即醫院授予員工的一種“虛擬”股票，期權人只是在名義上持有而非真的購買股份，期權人沒有表決權和股份的轉讓權。而虛擬股票期權的行權價格只取決于醫療機構的內部市場價格，通常由醫院或醫院委托的第三方機構根據醫院的各項業務指標來確定。

對于部分優秀的財務管理者，醫院可以通過年薪制的手段引進或留住該類管理人才。而因醫療機構屬性的特殊性，特別是對于基層醫院及民營醫院來講，應采取三元結構的年薪制來聘任財務管理者，即基本年薪、效益年薪和獎勵年薪三部分，效益年薪與醫院經營效益緊密聯系，獎勵年薪則視超額完成指標情況而定。

4.醫院的信息化建設。在信息化高速發展的今天，完善醫院的財務信息化系統至關重要。應該拓寬財務數據的收集渠道，提升財會數據的處理能力。對于信息系統開發商來講，豐富財務系統后臺算法、簡化財務人員前端操作將有利于提升醫院財務的信息化管理水平。

在財務信息化過程中，信息的安全性也十分重要。

（1）信息安全監控中心的建立。醫療機構內部的信息中心安全是基于信息安全監控中心的建立。從硬件和軟件領域利用可拓展性框架，整合各類互聯網安全信息監控工具，實現對醫院財務信息流的監控和管理。監控建設包括：環境、安全、通信、技術支持、數據庫等。制定和完善醫院財務信息編碼，建立網絡防火墻，使財務人員能夠在醫院局域網內安全、有效地進行財務信息收集和處理，防治外網入侵。

（2）信息安全的大數據管理。醫療機構的財務及會計信息容量巨大，運算量及運算流程極其復雜，除了建立基本監督框架外，還應該在數據庫中利用相關軟件及算法，以統一的標準和科學的管理將財會數據合理歸檔。

（3）建立信息安全預警及排查機制。在數據保存和歸檔后，應建立財會信息安全預警及修復。建立基于配置的基本關聯，在數據庫的各關鍵節點設置智能監控點，把控財會管理的全流程。利用AI及大數據分析技術，按照資產信息的重要性進行歸類，設置不同類別的預警機制，提升系統自查智能性，避免誤警、漏警。

在預警后，建立完備的信息流系統。合理規劃數據庫終端與接收端，提供事件生成、事件通知、事件評估與分析及合理化建議等工具，利用關聯響應由系統自動派發修復任務。

（4）建立信息安全評估體系。醫療機構在財務信息安全管理的過程中應引入評估機制，對于線上財務信息電子處理的運行效率、運維管理和服務水平進行評估，從而為信息、財務部門及技術人員提供相關數據，從而不斷升級財會管理系統，降低容錯率。

在一些重大系統切割工作前，例如藥品取消加成及醫用耗材取消加成，醫療機構應當在系統切割日之前對涉及切割的財會數據進行模擬切割，并進行系統切割后的預估和評估，以免造成切割后的系統混亂及運行崩潰，導致全院繳費及醫保系統進入癱瘓狀態。

如今，5G網絡已經逐步實施。隨著互聯網醫療與應用，國家工程實驗室落戶河南，5G通信下的遠程查房、遠程手術、遠程會診及遠程急救都將在未來成為可能。對于醫療類財務信息來說，5G將大大提升財會信息處理效率性和可靠性，從患者支付前端到財會處理終端都將獲得質的飛躍，但是未來5G基站的建立及普及狀況仍是監管部門及運營廠商應當考慮的問題。

三、結語

近些年，隨著醫療市場的不斷完善和相關制度的不斷實施，河南省內各醫療機構得到了充分發展。大部分公立二級以上醫院都建立有自身完備的財務管理體系，但是在部分民營或基層醫療機構中，財務管理理念仍需提升。通過政府、市場及醫療機構對財務運行進行規范化管理，才能保障省內各級醫院的平穩、健康運行，服務更多省內百姓，推動“健康中國”戰略的有效實施。