桂枝加龍骨牡蠣湯分層論治婦人失血證的臨床運用

趙慧君， 孫娟， 駱美成， 曹立幸

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫院，廣東廣州 510120）

仲景名方“桂枝加龍骨牡蠣湯”出自《金匱要略·血痹虛勞病脈癥并治第六》，原文為：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”此方乃桂枝湯加龍骨、牡蠣而成，包含桂枝（三兩）、白芍（三兩）、大棗（十二枚）、生姜（三兩）、甘草（二兩）、龍骨（三兩）、牡蠣（三兩）7 味中藥。后世多用此方治療證屬陰陽兩虛的內科雜病[1]，如汗證、不寐、滑精等。結合女性“以血為本”的生理特點，根據“精血同源”理論，對“失精家”運用本方論治婦人失血證，臨床顯示可取得較好的效果[2-3]。

1 婦人血證多以“失精”為病機特點

對《金匱要略》原文所述“失精家”，后世醫家多以“遺精、滑精日久者”或“精血亡失者”為論[4]，“失精”為過失精血，“精”屬陰，與血同源。《素問·金匱真言論》載“夫精者，身之本也”。陰精耗損，日久陰虛及陽，則下焦陽虛，見“陰頭寒”，精血衰少，不能上榮而見“目眩，發落”。《素問·生氣通天論》云：“陰陽之要，陽密乃固”。陰失去陽的固攝，陽失去陰之滋養，則陰陽無以正常維系，心火不能下交于腎，腎水無以上濟于心，心腎不交，心神浮動，男子以陰虛挾火則失精，女子以陰虛挾火則夢交[5]。因此，“失精”的病機為陰損及陽，陰陽俱虛，氣血嚴重失調。

婦女一生均以血為本，以血為用。《景岳全書·婦人規》言“婦人所重者在血”，而婦人的經、孕、產、乳等歷程均需耗血，故婦人素體陰血易虛易損。《醫述·月經門》中引汪石山言：“婦人屬陰，以血為本。但人肖天地，陰常不足，婦人加乳哺月經之耗，是以婦人血病者多”。而氣血均為人身之精所化，血為陰，氣屬陽，兩者互生互根聯系緊密。《醫原·陰陽互根論》云：“陰陽互根，本是一氣，特因升降而為二耳”。故婦女的健康以陰陽調和，氣血充盛為本。

婦人失血證最早見于《醫學正傳》。《諸病源候論》中亦稱其為“血病”或“失血”[6]。婦科血證指除正常月經之外的一切不規則陰道出血，臨床上可見于婦女經、帶、胎、產各階段。其中與月經相關的婦科血證又被稱為“月經病血證”，是臨床最常見的婦科血證類型[7]，可表現為月經先期、經期延長、經間期出血、崩漏等。月經病血證病因復雜，在外感邪氣、內傷七情、病理產物、體質和環境等因素影響下，臟腑功能失常，氣血失調，最終結果均導致沖任損傷而不能制約經血[8]。婦人血證的病理性質有寒熱虛實之不同。熱者為熱伏沖任、擾動血海而迫血妄行，寒者為陽氣不足、腎封藏失職而沖任不固，虛者為脾氣下陷、統攝無權而沖任失固，實者為瘀血阻滯、血不歸經而妄走。病機雖復雜多樣，但總不脫虛、熱、瘀三端，不離脾、腎、肝三臟，氣血失調，致沖任損傷而成婦人失血之證。

對于婦人血證的治療，各版教科書及名家經驗治療方法不一，臨證驗方種類紛雜，但臨床治療過程中往往因難以抓住疾病的主要病機，造成治療不當，病情延誤。因此，總結婦人失血證不同階段的病機特點，對臨證診治思路及方藥的選擇大有裨益。

婦人血證，失血之時氣亦隨之消損，致氣血不足。正如《婦人大全良方》言：“夫人之生以氣血為本，人之病，未有其不先傷其氣血者”。而陰血過耗，氣隨血脫，陰陽不相維系，導致氣血陰陽兩虛。根據婦人的生理特點，可知婦人血證之病機伴隨著氣血兩虛、陰陽虧損，與“失精”之病機基本一致。故婦人血證多以“失精”為主要病機特點。

桂枝加龍骨牡蠣湯從方劑組成來看，是由桂枝湯加龍骨、牡蠣而成。其中桂枝湯可調和陰陽，《金匱要略論注》載“桂枝、芍藥，通陽固陰；甘草、姜、棗，和中、上焦之營衛，使陽能生陰”。陽生則陰長，相互生化，又添龍骨、牡蠣以固澀斂精、潛陽入陰。從功效上看，諸藥相互配合，和中有補、補中有澀，剛柔相濟，使體內陰陽平衡、氣血得復，是調陰陽、和營衛、潛鎮攝納的良方[4，9-10]。而對于婦科血證，《素問》早已記載“陰虛陽搏謂之崩”，又加之婦人具“失精家”的特點，因此雖桂枝加龍骨牡蠣湯全方并無止血之品，但以其調和陰陽之功亦可收止血澀經之效。臨證如何應用，則需從婦人失血證不同階段的病機分析入手，分層論治。

2 分層分期論治婦人失血證

婦科失血證主要病機為沖任損傷，不能制約經血，在不同病程階段呈現不同的病機特點。臨床診治應注意鑒別，診斷上應分清層次，注重辨病與辨證相結合，以辨病為先，再加以辨證。辨病可結合女性激素測定、妊娠試驗等現代實驗室檢查結果；對于有器質性病變且存在惡變傾向者，需及早進行B超、CT、磁共振成像（MRI）等影像學檢查以及診刮、細胞學病理檢測，采用現代醫學檢測方式以明確診斷，并盡快采取恰當的治療措施，以免貽誤病情。非器質性病變患者則需根據患者實際情況再次進行中醫辨證論治。失血證早期，陰陽虧損尚不明顯，此時主要治則為固沖任、止經血。失血證中期，陰血漸虛，陽氣逐漸失固，此時以調陰陽、養陰血為治則。失血證后期，陰損及陽，陰陽兩虛，此時以補陰陽、滋陰血為治則。辨證應與疾病所處階段相結合，不急于“補益氣血”“止血”，先觀其陰陽之偏頗，或先“和”后“補”，或以“和”為“止”，或“止”而后“和”，不僅達到止血調經的目的，也使患者機體氣血得以生復，綜合診治，才可取得良好的臨床療效。

2.1失血早期：固沖任，止經血失血證早期，陰陽偏頗尚不明顯，未及“失精”，此時主要治則為固沖任、止經血，輔以桂枝加龍骨牡蠣湯調和陰陽。根據患者出血的量、色、質及伴隨癥狀隨癥治之，如出血量多而色淡質稀，伴神疲乏力、舌淡者多屬脾虛，伴腰酸、小便頻、脈沉者多為腎虛，治法以益氣攝血、補腎固沖為主，方以補中益氣湯、固本止崩湯、舉元煎等為主，隨癥加減；出血量或多或少，伴腹痛，色紫黯夾血塊者，多見舌色黯或瘀斑，脈弦澀，為瘀血阻滯，治以活血祛瘀，固沖止血為法，以通為止，方予逐瘀止崩湯或桃紅四物湯加減。丹參、牡丹皮炒碳可減弱化瘀之力而增強止血之功，使沖任通暢，瘀去則血可循常道。同時輔以桂枝加龍骨牡蠣湯，龍骨、牡蠣可稍減其量至15 ～20 g[11-12]，全方調陰陽、和營衛，使陰有所養，陽有所系，達陰平陽秘之功，以減少出血及預防再次出血。

2.2失血中期：調陰陽，養陰血失血證中期，陰血漸虛，陽氣逐漸失固，但仍未達“失精”的程度。陰血已虛，陽氣耗損尚不嚴重，此時病機以陰陽失衡、氣血失調為主，治療單以止血之法實難奏效，應注重先“和”后“補”，以調陰陽、養陰血為治則。即先予桂枝加龍骨牡蠣湯調和陰陽，待陰陽調、營衛和之后，再予補益氣血之品救其虛損，分層施治，以取事半功倍之效。此時桂枝、芍藥采用同等劑量，為君藥，取桂枝湯原意，調營衛，和陰陽。生姜、大棗健脾胃，和中焦。二者劑量不宜過大，因生姜性溫，血得溫則行，溫性太過易致經血妄行，加重失血；大棗為健脾養血之品，性滋膩，量大易滋膩礙脾，影響脾胃運化、氣血化生。龍骨、牡蠣則為重鎮潛陽之品，因陰血已虛，陽氣漸損，龍骨、牡蠣有防陽氣進一步損傷之意，待陰陽調、營衛和之后，再予補益氣血之藥，以使有形之品化無形之氣。

2.3失血后期：重鎮潛陽，滋陰養血失血證后期，陰損及陽，陰陽兩虛，此時已成“失精”。《黃帝內經》曰：“陰在內，陽之守也。陽在外，陰之使也”。精血津液為陰而守于內，氣為陽而運于外，陽依賴于陰而衛外，陰也依賴于陽而內守，故陽氣不足，則陰液不內守而外泄[13]。此時予滋陰養血，則無陽氣固脫，陰血難復，故應先補陽固脫，調和陰陽，再滋養陰血，方選桂枝加龍骨牡蠣湯。《古方選注》曾云：“桂枝、甘草、龍骨、牡蠣，其義重取于龍、牡之固澀，仍標之以桂、甘者，蓋陰鈍之藥，不佐陽藥不靈，故以龍骨、牡蠣之純陰，必須藉以桂枝、甘草之溫陽，然后能飛引入經，收斂浮越之火，鎮固亡陽之機”。此期重用桂枝、龍骨、牡蠣，取溫補陽氣，潛鎮亡陽之意，芍藥、甘草酸甘養陰，為臣，生姜、大棗益氣健脾胃為佐，全方陰陽雙補，但潛陽重鎮為先，滋陰養血為后[14]。臨床可酌加健脾益氣養血之品，促后天精血再生，如黨參、黃芪、當歸等。

3 驗案舉隅

患者朱某，女，40 歲，2017 年 10 月 4 日因月經頻發5 個月余而就診。患者訴平素月經提前3 d來潮，量偏多。1年前因崗位調動，工作勞累、壓力大，2017 年4 月8 日月經來潮，行經3 d，量偏多，色鮮紅，夾少量血塊，伴經前乳脹。后于4月26日再次行經，量質正常，色鮮紅，5 d凈。患者未予重視未服用藥物處理，后每間隔18 ～20 d 便行經1 次，量或中或少，色鮮紅后色淡、質偏稀，易疲勞。2017年6月中旬始，于當地婦科門診就診予歸脾湯、補中益氣湯等中藥湯劑，月經情況有所好轉，偶有1 個月一行，但時反復，3 ～5 d 凈，量少，色淡，質稀，伴疲乏、潮熱，偶有頭暈。現癥見神疲乏力，少氣懶言，面色、唇色淡，偶有頭暈、心悸，出虛汗，汗涼，二便尚可，舌質淡，苔薄白，脈細弱。懷孕6 次生產2 次流產4 次（G6P2A4），無生育要求。末次月經（last menstrual period，LMP）為 2017 年 9 月 25 日，月經量少，護墊可，色淡，伴疲乏感、潮熱。婦檢：外陰正常，陰道通暢，宮頸光滑，分泌物量少，色白，子宮后位，正常大小，活動可，骶韌帶增粗，觸痛（+），雙側附件未及異常。輔助檢查：2017 年9 月2 日檢查婦科B 超提示宮內膜回聲不均，右卵巢小囊腫，內膜厚6 mm。尿妊娠試驗檢查提示陰性，血常規提示血紅蛋白88 g/L，凝血六項、甲狀腺功能檢查未見異常。西醫診斷：月經失調，異常子宮出血，中度貧血；中醫診斷：月經先期，精血不足證。中藥處方：桂枝20 g，白芍15 g，大棗15 g，甘草10 g，牡蠣30 g（先煎），龍骨30 g（先煎），生姜3 片，黨參15 g，白術15 g。共處方7劑，每日1劑，水煎內服。

2017 年 10 月 28 日二診：LMP 為 2017 年 10 月20日，量色質基本同前，5 d凈，頭暈、疲乏較前明顯好轉，虛汗較前量少、溫汗，未見明顯潮熱。予原方合歸脾湯加減續服。

2017年11月24日三診，患者月經來潮第2日，量、色、質可，精神可，面色見紅潤，無頭暈、汗出。復查血常規提示血紅蛋白108 g/L，予原方續服，輔以食療滋補氣血。隨診3個月經周期，未再出現月經先期。

按：月經先期主要表現為周期的紊亂，指月經周期提前7 d以上，或約20 d左右一行，連續發生2 個周期或以上者，又稱“經早”“經期超前”“經水不及期”“經行先期”，屬西醫所述異常子宮出血中的“月經過頻”。病機主要為血熱和氣虛，治療則多以清法、補法為主。

該病案患者因工作勞累日久，損傷脾氣，中氣虛弱，沖任失于統攝而致月經先期而行。出血早期未損及陽，氣血尚無偏頗，此時若予止血配合益氣補血之法尚可起效。但患者延誤病情至就診時已失血遷延日久，陰血損耗，陰損及陽，致氣血兩虛、陰陽不調，成“失精家”。前期治療以“益氣攝血”“健脾補血止血”之方治療雖可見一定效果，但病情仍反復難愈，究其原因，主要為患者病機之本為失血日久，陰損及陽，已至陰陽氣血失調，此時若單用止血之方固其脫或單用補益劑補其虛，均不能立刻起效，緣患者陰陽失衡而不耐止亦不耐補。因此，對于此類情況，不應急于止血或補陰血，應先補陽固脫，調和陰陽，再滋養陰血。《景岳全書·陰陽篇》曰：“陰根于陽，陽根于陰，凡病有不可正治者，當從陽以引陰，從陰以引陽”，以期“陰平陽秘”。予桂枝加龍骨牡蠣湯原方，重用龍骨、牡蠣，調和陰陽，然后再予歸脾湯等補益氣血之劑，注意固護調理之法。

臨床中所遇到的疾病雖然各不相同，但不同的疾病可以出現相同的病理過程，即病機相同，只要能夠從不同的癥候群中找出共同點，把握住疾病發生發展的本質，就可以做到“異病同治”，這也是“治病求本”的方法[15-16]。女子一生以血為用、以血為本，精血同源，故臨床診治婦科血證應從“失精家”病機入手，根據失血之早期、中期、晚期的氣血虛損特點進行分層論治，予桂枝加龍骨牡蠣湯靈活加減，調和陰陽、潛鎮固澀，以取異病同治之功。但需注意的是，對于單純陽盛或陰虛熱象偏頗者，非所宜也，遣方用藥時需詳查舌脈，辨證準確，亦不可誤投實證或熱證。