小兒發育遲緩的評估與診斷

曹瑞霞

（內蒙古鄂爾多斯市中心醫院兒科門診，內蒙古 鄂爾多斯 017000）

生長發育兒童所特有的過程，兒童身體系統和各個器官在不斷的生長，細胞、器官和組織的功能逐漸成熟稱為發育。而生長和發育是相輔相成的、緊密相關的。發育依賴生長質量，省長質量也可以影響的發育質量。發育遲緩指的是在兒童生長發育過程中出現順序異常或者速度變慢的癥狀，其患病率為6～8%，發育遲緩常見的致病因素包括染色體異常、生長變異、骨骼疾病、代謝性疾病等[1]。常見癥狀有運動發育、體格發育和智力發育落后于正常兒童水平。是發育兒科或者神經內科的常見的疾病之一。

1 發育遲緩相關知識概述

1.1 病因

病因可以大致分為兩類，一類是正常的生長變異，這一類原因能夠80～90%，像低出生體重過輕、體格矮小、體制性發育延遲、家族性矮身材等因素，這涉及到了先天的染色體遺傳以及子宮內的營養不良，從而影響了發育水平[2]。但是這類兒童還有基本正常的生長速度，因此不需要給與特殊的治療。另一類屬于病理性致病因素，比如特納綜合征、唐氏綜合征等染色體異常、骨軟骨發育不全的骨骼疾病、代謝性疾病、慢性營養不良性疾病、慢性疾病、甲狀腺功能低下、生長激素缺乏癥的內分泌疾病等因素，都會引發兒童出現生長遲緩[3]。

1.2 臨床表現

發育遲緩臨床表現一般包含5類發育遲緩癥狀，即體格發育落后、語言發育落后、運動發育落后、心理發展落后、智力發育落后。一般兒童會占到1～2種癥狀，比較集中體現為運動發育遲緩、體格發育遲緩和智力發育遲緩。如果體重、身高以及頭圍的所有測量值偏低，則代表著兒童呈現全面發育遲緩，就要給小兒醫師進行詳細咨詢。如果是體重、身高以及頭圍的指標中有一個偏低，則就代表著兒童可能出現部分發育遲緩，需要對兒童的內分泌和神經功能進行進一步檢查。

2 評估與診斷

2.1 臨床評估

傳統臨床評估主要是對發育遲緩的兒童的產前、圍產期和產后的基本病史、遺傳病史（3代以上家族病史）、發育史、神經系統專項檢查、體格檢查、行為表現進行綜合和全面的評估。除此之外，還要對患兒家庭成員之間是否存在神經病史、母親妊娠史、懷孕史進行了解，對于孕婦主要了解孕期不良事件、三維超聲影像學病歷、毒物暴露、產鉗使用以及剖宮產病歷等資料。還要對患兒出生后Apagar評分、體質量、頭圍、住院時間、腦病等指標進行分析。

2.2 量表評估

量表評估是發育遲緩診斷的重要里程碑工具，各個標準化量表評估都各有優缺點，能夠相互補充，有助于提高檢測率和準確性。常用的篩查評估量表包括全身運動評估量表（GMS）、神經測查方法評估量表（NBNA）、丹佛發育篩查測驗評估量表（DDST）以及瑞文智力測驗量表（RIT）[3]。對于常用的發育診斷評估量表包括貝利嬰大幼兒發展評估量表（BSID）、0～6歲神經心理發育評估量表、Gesell發育診斷評估量表、語言發育遲緩檢查評估量表（S-S法）、單純言語選擇圖片詞匯測量評估量表（PPVT）、社會適應類評估量表（S-M），主要適用于測量嬰兒到初中階段的兒童社會生活能力指標。諸如此類的評估量表包含了兒童方方面面的能力，比如語言、運動、社交能力、社會適應能力等，全面性讓確診率更高。但是使用發育遲緩篩查量表的時候，因為指標是動態化的，還要考慮各類影響因素，因此要綜合評估。

2.3 影像學評估

現階段我國關于兒童發育遲緩的影像學評估的研究還不一致，比如是MRI影像學評估作用更好還是CT影像學評估效果更好，類似這種爭議還是比較大的。通過神經影像評估，可以清楚了解導致兒童發育遲緩的特殊病因。但是因為和臨床上所診斷出的特殊病因相似，因此神經影像學所評估的病因還不能明確。而CT影像學診斷兒童發育遲緩確診率較低，更加適用于的非特異性的腦功能發育不良病因的評估。而MRI影像學評估則要比CT更為敏感，能夠檢測到患兒中樞神經系統異常，確診率高達30%[4]。因此根據相關實踐研究資料表明，兒童發育遲緩使用MRI神經影像平掃是正常的，但是通過彌散張量成像，即DTI進行掃描，則可以顯示出腦白質部分呈現的各向異性（FA）的指標比正常發育水平的兒童要低。因此DTI敏感度要大于MRI，CT影像學評估檢測率是最低的。由此MRI和DTI能夠為早期臨床診斷和指標評估提供有效參考。

2.4 基因評估

有關臨床證明，通過臨床評估還不能判斷病因的發育遲緩兒童應當給與基因評估。染色體G帶技術在2010年之前還沒有被明確證明其評估效果，特別是對于存在先天性發育異常和伴隨性畸形發育的兒童而言，其評估一線性作用還沒有得到證實。目前通過國際標準細胞數組來看，傳統細胞遺傳學分析只適用于兒童存在核型水平分級基礎上，患有染色體異常綜合征，或者不孕癥，或者多重生殖缺損，或者染色體異位的家族史等病因[5]。而檢測不明導致兒童發育遲緩病因的檢測方法是染色體微陣列分析（CMA），微陣列分析檢測發育水平正常的兒童，通常需要對脆性X染色體基因等基因進行進一步檢測。而對于臨床病因不明確的兒童，則需要繼續檢查親代基因學，從而對檢測結果進行對比與分析。如果檢測結果顯示異常，則兒童需要繼續進行遺傳學和醫學的監視和咨詢，還要對親代基因學進行檢查。因此脆性X染色體基因，也就是FMR-1基因檢測也非常有效，適用于發育遲緩的不明病因的檢測。但是如果兒童林查滾特征或者家族病史明確顯示出患有脆性X綜合征，那么脆性X染色體基因就要比任何其他基因檢查效果都更加有效，檢測率也是最高的。而CMA檢測依然是目前臨床上對發育遲緩兒童不明病因檢測的首選手段，FMR-1基因檢測起到補充和驗證的作用。而對于患有天使綜合征、威廉綜合征等微重復綜合征或者特殊的某種的染色體出現微缺失的患兒，則更加適用于選擇FISH的檢測方法。另一方面因為CMA基因檢測對于當復制錯誤和極微小的缺失染色體有更高的檢出率，則如果在對患兒缺失微小特殊染色體或者微重復綜合征產生高度懷疑，但是經過FISH基因檢測結果為陰性，則還是需要依靠CMA基因檢測來進一步得到證實。

一線基因檢測方法要根據正常發育遲緩癥狀的患兒的臨床癥狀，來結合一些可以檢測單基因發育水平的二線檢測方法交叉進行。比如當Rett綜合征樣或天使綜合征樣表型；Rett綜合征樣和MECO2綜合征樣；PTEN疾病（巨頭兒、孤獨癥）、Prader-Wili綜合征等。

3 結 語

對于不足5歲的兒童，因為還沒有對應的智力測量表可以對兒童智力進行準確的測試，在臨床醫學上則是用發育診斷量表來對兒童神經和心理發育水平進行評估的。因此如果是精神發育遲緩的測量則適用于年齡較大的兒童，而發育診斷測量一般用于5歲以下的兒童。在發達國家關于兒童發育遲緩的測試評估量表更為精確，孩子的父母也可以自主進行測量，檢測率比較高。