局麻藥最低鎮痛濃度在硬膜外分娩鎮痛中的現狀及進展分析

石顯江

（梧州市工人醫院，廣西 梧州 543001）

有研究表明，硬膜外麻醉在無痛分娩的應用中十分廣泛，但不良反應也比較明顯，其中以鎮痛不全及運動神經阻滯比較常見，可給產婦的分娩過程帶來影響[1]。本研究對于該類現象進行深入分析，可發現最主要因素是局麻藥濃度、劑量不當[2]。有國外學者提出，局麻藥最低鎮痛濃度、規范硬膜外鎮痛的用藥，能夠提高手術安全性，達到有效的鎮痛濃度，促進手術進程[3]。于20世紀初期，MLAC的應用不斷被深入，相關局麻藥物的使用也為MLAC的正確應用提供了客觀依據[4]。而本文針對局麻藥最低鎮痛濃度在硬膜外分娩鎮痛中的現狀及進展進行了相關綜述，具體如下文。

1 局麻藥最低鎮痛濃度的概念

局麻藥最低鎮痛濃度是指在分娩鎮痛的第一產程中有50%產婦硬膜外鎮痛產生效用的最低局麻藥濃度。有研究表明，在產婦第一產程予以利多卡因溶液或布比卡因注射（劑量為20ml）后，立即在給藥后1小時內采取VAS評定量表評估當前疼痛，當VAS評分在6分以下則表明鎮痛是有效果的，VAS在6分以上的表明鎮痛是無效的[5]。關于局部麻醉藥物的最低有效濃度計算（MLAC），以X表示局麻藥濃度，n表示各濃度值出現的頻數，i表示2個相鄰濃度對數差值，P代表鎮痛有效濃度個數占比，其局麻藥的EC50及其95%可信區間是lg-1（lgEC50+1.96Sm），也可通過Probit回歸進行計算，并比較Dixon公式可獲得更精確的數值，該數值是局麻藥的MLAC。類似于吸入麻醉藥物的MAC及局麻藥的MLAD，其中MLAC的概念是對局麻藥的藥物效能對比行評估，可提供客觀依據[6]。有研究表明，關于硬膜外麻醉的滿意度，應該以EC95公式而得出的最低有效濃度為依據，且較為合理，但藥物濃度-累積反應曲線是呈現S型的，曲線中間較陡，曲線兩端呈現平坦趨勢，故取得曲線中間的參數值的靈敏度較高，因此EC50所能反映的局麻藥物的效能比較EC95更為靈敏[7]。

2 硬膜外無痛分娩的MLAC與產程的關系

19世紀末，自有學者提出MLAC的概念，至今為止關于分娩鎮痛藥物的MLAC的相關研究從沒間斷過。其研究內容涉及麻醉藥物的MLAC測定，干擾分娩鎮痛MLAC的相關因素及不同產程相關性等方面[8]。

硬膜外分娩鎮痛的相關研究藥物較多的是羅哌卡因、布比卡因，羅哌卡因的毒性較小，且維持時間比較長，然而布比卡因的應用范圍更廣。

有研究[9]探討超低濃度、低濃度羅哌卡因間接硬膜外給藥在分娩鎮痛中的效果，該研究將76例要求分娩鎮痛的初產婦分為L組、UL組，分別是38例，分別采取羅哌卡因（0.1%）、羅哌卡因（0.06%）麻醉，另選取不采取分娩鎮痛的產婦為C組，其UL組的第二產程時間與C組對比是沒有差異的，然而L組的第二產程要長于C組，但UL組的麻醉用量比較L組更少，3組的器械助產率、剖宮產率及新生兒評分對比無差異，結論得出，相比較0.1%羅哌卡因，0.06%的羅哌卡因依然可予以產婦較好的滿意效果，對妊娠結局干擾小，可在臨床中推廣、執行。也有研究表明，關于布比卡因用于硬膜外鎮痛麻醉的最低濃度在0.063%左右，在隨后的文獻中有表明，布比卡因的MLAC在0.091%，其因素與產婦處于不同產程中宮口的擴張程度有關。也有研究表明[10]，布比卡因的MLAC在產婦產程初期時低于產程中期，證明了伴隨產程的進展、宮口的擴張情況，布比卡因的MLAC會顯著升高，在產程中期時，需要較高濃度的麻醉藥物進行干預。

3 不同局麻藥的效果對比

關于羅哌卡因應用于硬膜外麻醉中最低有效濃度的研究中發現，羅哌卡因的最低有效濃度在0.08～0.11，有研究表明，左旋布比卡因的效能比較羅哌卡因更高。也有研究表明，左旋布比卡因、羅哌卡因及布比卡因間，其效能比為0.8：0.7：1.0，因此關于布比卡因的效能比羅哌卡因、左旋布比卡因更高已成事實。李賢珍學者在《鹽酸羅哌卡因聯合舒芬太尼硬膜外阻滯麻醉法在產婦進行無痛分娩中的應用價值》[11]一文中，將76例產婦作為研究對象，分別予以羅哌卡因、布比卡因麻醉硬膜外麻醉，對比2組的疼痛情況、產后出血量，得到布比卡因麻醉的效果更佳。

聶立雄,邱全明,張其旺等學者在《比較不同濃度羅哌卡因復合等量舒芬太尼硬膜外分娩鎮痛效果》[12]一文中分別對了不同濃度麻醉藥在分娩鎮痛中作用性，結果表明，濃度羅哌卡因復合等量舒芬太尼硬膜外分娩可發揮顯著鎮痛、鎮靜效果，而使用0.075%羅哌卡因濃度更能夠減輕對血液流變學、體溫的影響。

4 影響局麻藥MLAC的因素

有研究表明，阿片類鎮痛藥可增強局麻藥的強度，促使MLAC降低，其在硬膜外麻醉中也不例外，不同的阿片類藥物的不同聯合方式對于局麻藥物MLAC的影響也是有差異的[13]。有研究設定速率的30ug/h分別向產婦進行硬膜外或者靜脈注射芬太尼，結果得出布比卡因的MLAC分別是0.01%、0.06%，說明阿片類藥物可協同鎮痛對脊髓產生作用，而不是直接對大腦中樞產生作用[14]。有研究表明，舒芬太尼在降低局麻藥MLAC中的作用也較為顯著，其隨著局麻藥的不同而產生不同的作用，對于布比卡因具有較大的影響，而對于左旋布比卡因的效果較小，有研究對產婦予以舒芬太尼的硬膜外注射，使得羅哌卡因的MLAC下降了60%，進一步確認了硬膜外注射舒芬太尼對于MLAC的影響[15-16]。

5 MLAC的拓展

隨著醫學界對麻醉學科的不斷拓展，MLAC也被延伸應用在對不同局麻藥物的評估中，有研究表明，布比卡因、左旋布比卡因及羅哌卡因可導致運動神經阻滯的MLAC的效價比與其鎮痛效果是大體一致的，相信在不遠的將來，MLAC的概念也會被運用到局麻藥“感覺、運動分離”的評價當中[17]。

6 小 結

MLAC已經發展成對局麻藥效能進行衡量的關鍵指標，還可對不同麻醉藥間進行橫向對比，可提供科學的客觀依據，在臨床得到進一步應用。但將來是否可建立不同局麻藥在不同產程的MLAC數據而實現無痛分娩中局麻藥物的靶控輸注，還需通過不同的實踐去一一證明。