脊柱系統疾病的常見臨床表現

黃開斌

脊柱系統疾病的常見臨床表現為疼痛（包括壓痛點和傳導痛）、脊柱的活動功能障礙和一些相關癥象（即脊柱相關疾病的病癥）。

（一）疼痛，疼痛是大多數疾病共有的癥狀，是人類共有而個體差異很大的一種不愉快感覺。它提供軀體受到威脅的警報信號，是不可缺少的一種生命保護功能。脊柱疾患的最常見臨床癥狀也是疼痛。痛覺的變異性很大，不同的人在不同時候、不同的地點，對疼痛的感受都不一樣，因此很難給痛覺下一個令人滿意的定義。為此，1994年國際疼痛研究學會（IASP）定義：“疼痛是一種與組織損傷或潛在的損傷相關的不愉快的主觀感覺與情感體驗”。痛覺是一種令人討厭的包含性質和程度各不相同的復合感覺，并往往與自主神經活動、運動反射、心理和情緒反應交織在一起。它不是簡單地與軀體的某一部分的變化有關，也不是由神經系統某個單一的傳導束、神經核團和神經遞質進行傳遞。與其他軀體感覺最大的不同是痛覺不能或很難產生適應，而且痛覺包含感覺和情感兩個成分。“感覺成分”具有其他的共性特點：有特殊的感受器、感受器的激活需適宜的刺激、感受器能（或大致）定位病灶和對刺激強度進行鑒別等；痛覺的“情感成分”與逃避的驅動密切相關，其變異性極大，很易受過去經驗的影響，是臨床的難題。

1.疼痛的分類

按疼痛的部位、性質、起因和時程，可將其分為兩大類：生理性痛和病理性痛，也可稱為“急性痛”和“慢性痛”。

（1）生理性痛：淺表痛定位明確，由強刺激皮膚引起；深部痛定位模糊，源于肌肉、肌腱、骨膜和關節。內臟痛具有深部痛的特征。淺表痛又分為由外周神經細胞有髓鞘（Aδ）纖維介導的刺痛和外周神經無髓鞘（C）纖維介導的灼痛。“刺痛”又稱“銳痛”、“快痛”或“第一痛”，定位明確，只在刺激時存在，刺激停止后疼痛消失。“灼痛”也稱“鈍痛”、“慢痛”或“第二痛”，是定位模糊的持續性疼痛，具有燒灼和跳動感，刺激停止后疼痛依然存在。和刺痛不同，重復刺激可引起灼痛強度增加，這種時間總合作用特性和C纖維激活的脊髓背角傷害性神經元的時間總合特性頗為一致。（2）病理性痛：按其起因可分為炎性痛和神經病理性痛，它們在軀體和內臟組織均可產生。① 由創傷、細菌或病毒感染以及外科手術等引起的外周組織損傷導致的炎癥，表現為局部紅、腫、灼熱感和功能障礙。由此產生對傷害性刺激敏感性增強和反應閾值降低的“痛覺過敏（hyperalgesia）”和非痛刺激（如觸）引起的“觸誘發痛（allodynia）”。此外，在損傷區域有“自發痛”。這種類型的痛覺過敏可謂之“炎癥性痛覺過敏”，包括損傷區的原發痛和損傷區周圍的繼發痛。② 另一類痛覺過敏謂之“神經病理性痛覺過敏”，由創傷、感染或代謝病損傷神經引起，也伴有自發痛。實驗性神經損傷，如慢性壓迫坐骨神經或神經根所產生的自發痛、灼熱痛覺過敏和觸誘發痛，這些與臨床的某些神經病理痛相似。炎癥性痛和神經損傷性痛的臨床表現頗為相似，但它們的產生機理有根本的區別。

2.壓痛點與激痛點

（1）壓痛點：壓痛點是原發病灶在接受物理或化學因素刺激后產生的疼痛信號，即當病灶受到外力壓迫時，使原來的刺激量增加而產生更為顯著的定位疼痛感知。它常與較表淺的筋膜炎或深部的損傷部位相符合。壓痛較集中、固定和明顯。在椎周軟組織受損害時的特定部位，不論頭頸背肩部還是腰骶臀髖部，必有高度敏感的壓痛點的存在。在其上滑動按壓時會立即引出局限性劇烈的壓痛，與局部的主訴痛相符合。目前已經知曉，特定部位的壓痛點在人體某個疼痛部位的出現，常不是孤立的一個壓痛點，而是由不少具有規律的一群壓痛點。

它們由點成“線”、由線成“面”、由面成“體”，在人體某個疼痛部位構成一個立體致痛區域，即所謂軟組織損害性病變區（簡稱軟組織病變區域或疼痛病變區）。例如：肩胛骨背面軟組織損害時，其中的岡下肌、大圓肌和小圓肌骨骼附著處等壓痛點群構成一肩胛骨背面軟組織病變區。又如：腰骶部軟組織損害時，其中的骶棘肌、多裂肌和旋椎肌骨骼附著處等壓痛點群構成一腰骶部軟組織病變區。這些壓痛點的解剖特點是在軟組織（特別是骨骼肌、筋腱）骨骼附著處；病理特點是存在無菌性炎癥病變。這些壓痛點有別于中醫的“穴位”，也有別于西醫的“激痛點”或“激痛區”；主要是后兩者的病變部位在神經肌肉的運動點上，而不是肌肉筋膜等起點或止點的骨骼附著處。臨床實踐告訴人們，人體疼痛部位出現的壓痛點應有原發與繼發之區分。由軟組織病變區的原發性痛點散發出來的疼痛會波及病變區周圍的正常軟組織，形成一疼痛反應區，出現與主訴痛不相上下的早期反應痛。例如肩胛骨背面軟組織損害時，其中的岡下肌、大圓肌和小圓肌附著處的原發性疼痛會波及病變區周圍的正常軟組織，形成一頸背肩部疼痛反應區。又如：腰骶部軟組織損害時，其中的腰3～骶4部骶棘肌、多裂肌和旋椎肌在棘突、中嵴、椎板、背面、后關節、橫突尖以及髂后上棘內上緣等附著處的原發性疼痛，會波及軟組織病變區周圍的正常軟組織，形成一包括上腰部、肛門會陰區和臀部的疼痛反應區。上述兩個疼痛反應區中的反應痛雖則明顯，但其下受累的軟組織尚未繼發無菌性炎癥病變，則局部只會出現反應性壓痛點；晚期上述軟組織繼發了無菌性炎癥病變，則局部就形成繼發性壓痛點。兩者的治療原理均應該在這兩個不同部位的軟組織病變區中正確選準針對特定的原發性壓痛點進行治療；早期病例，不但可使疼痛病變區的原發性疼痛完全解除，而且還可使疼痛反應區的反應痛和反應性壓痛點就不治而自愈。如果人們在治療上不區分原發性還是繼發性壓痛點，錯誤地把疼痛反應區作為主治目標而忽視了軟組織病變區，這樣的本末倒置的治式，必然遭遇治療的失敗。