梁萬年：整合型醫療衛生服務體系建設是下一階段醫改重心

費菲

在日前召開的2019中國價值醫療大會上，國家衛生健康委體制改革司梁萬年司長在談整合型醫療衛生服務體系建設進展時指出，“整合型醫療衛生服務體系是有關改革的事情，我所在的改革司正在開展這項工作”。

2016年，中國政府邀請了世界衛生組織對中國醫藥衛生改革進行中期評估。同年8月，世界衛生組織、世界銀行和中國政府（國家衛生計生委、財政部和人力資源社會保障部）“三方五家”發布了聯合研究報告，改革評估報告在最后段落對中國醫改下一階段發展提出了8條建議。

整合型醫療服務體系牽動全局

梁萬年司長對這8條建議做了簡要的歸納。他說，“在8條建議中，第一條建議就是要構建以人為本的整合型醫療服務體系。這是最重要的一條建議，后面的7條建議都是圍繞如何構建這一體系，在財政投入、醫療機構的布局、衛生和醫療的融合，以及在人力資源開發、醫保支付方式改革、薪酬制度改革、信息化建設等方面提出的相應措施”。

梁萬年司長表示，“2016年以后，我國醫改實際上就是緊緊圍繞著‘構建以人為本、以健康為中心的整合型醫療衛生服務體系中，進行深入的探索”。

2016年初，深圳率先推出了城市醫療集團的模式，將三級甲等醫院、二級醫院和社區醫療服務中心進行了統一整合。相應的醫保制度改革、政府的財政投入政策、政府對醫療機構考核評價機制改革等隨后跟進，讓上下真正成為一家人、一本賬、一條心，醫保實現按人頭“結余留用、超支分擔”的激勵約束機制，真正把上下醫療機構關系理順，實現“患者留在基層，小病去社區，大病進醫院”。

梁萬年司長在回顧這一改革歷程后，總結認為，“其實這一改革就是在整合醫療資源，核心是解決基層醫療機構和上級醫療機構之間定位不準或不到位，未能真正回歸到各自的定位，導致競爭無序、協同性不夠、供給性較差的問題”。

同年，國家又在農村地區開展了整合型醫療服務體系的改革。2016年3月，安徽省天長市建立了“縣域醫療共同體”，把縣醫院和鄉鎮衛生院從體制上真正變成一家人，然后再推動這項改革。

2018年9月27日，山西省運城召開全國縣級公立醫院改革現場會，山西省全省109個縣市全部學習“安徽天長模式”的經驗，推行“縣域醫療共同體”，隨后浙江省全省也推進了這一模式，很多其他省份也陸續加入。

2019年6月5日，國務院下發深化醫藥衛生體制改革重點工作任務，要求在城市至少建立100個緊密型醫聯體，在農村要建立500個以縣醫院為龍頭的緊密型醫療共同體，作為醫改措施推進，其實這也是一項整合型措施。

梁萬年司長指出，“過去的改革更多的是在機制層面發力，比如價格機制、補償機制、人事機制、編制機制、薪酬機制和醫保支付機制，而此次整合型的服務體制改革的核心和關鍵卻是體系的改革，打破了過去各家醫療機構單體作戰的狀況，將多家機構整合為一體，成為一家人，共同做好居民疾病的預防和健康管理”。

5項有中國特色的基本醫療制度

2015年9月11日，國務院辦公廳發布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號），隨后，國務院在2017年推出了《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》[國辦發〔2017〕32號]。文件中提出要實行服務共同體、利益共同體、責任共同體、管理共同體“四位一體”的醫療共同體模式。也就是說，這種整合要真正體現在不同級別、類別的上下醫療機構之間，這項工作目前正在有序推進，并在加大推進力度，以進一步形成制度化。作為分級診療的一項重要的保障，這項工作（建立“四位一體”醫療共同體）其實是一種醫療模式整合。

梁萬年司長表示，“目前我們正在認真貫徹黨中央和國務院的要求，尤其十九大對醫改提出兩個最重要的工作部署;一是加快構建中國特色基本醫療衛生制度，二是構建優質高效的醫療衛生服務體系。這兩項任務，前面的第一項是5項基本醫療衛生制度建設”。

從2016年開始，習近平總書記就在全國衛生健康大會上提出這一要求。國家衛生健康委體制改革司一直在推進。這其中包括：“分級診療制度”、“現代醫院管理制度”、“全民醫保制度”、“藥品供應保障制度”、“綜合監管制度”的各項制度。這5項制度也是有中國特色的基本醫療制度。

梁萬年司長明確指出了這5項制度的落實措施。他說：“從中央層面已基本完成頂層設計，文件構架基本完成，包括從黨中央到國務院再到部門聯合。圍繞五大制度，首要的、最核心的下一步任務是要求各省、地、市、縣切實把這些制度建設落地，要真正產生效果”。

整合型醫療服務體系的第二項任務就是如何落實十九大報告提出的構建優質高效的醫療衛生服務體系。梁萬年司長表示，“從2019年以來，國家衛生健康委體制改革司一直在組織專家和相關部門研究這一問題。首先，要明確什么是優質高效的醫療衛生服務體系、怎么構建優質高效的醫療衛生服務體系？體系要實現高效的運行，需要哪些政策和制度設計？這是我們一直在進行的工作，按照上級要求部署，2020年會出臺相關的指導性文件，明確下一步如何來構建優質高效的服務體系”。

梁萬年司長還從醫療服務體系的角度表達了他對重在“整合”的觀點。他說，“優質高效服務體系最核心的問題是整合，這是最關鍵的步驟，所以提出要建立整合型醫療服務體系。整合型醫療體系，如果單從醫療的角度，包括上下級醫療機構的整合、政府辦醫和社會辦醫的整合、綜合學科和專科的整合，以及系統內的整合進一步夯實。同時也要考慮醫療和法制如何整合，以及在不同的層面上整合的重點，而且相關制度、政策的整合都要跟進，否則這個整合型的體系就很難得到有效的運行，我們正在做這項工作。有的地方在進行醫聯體建設、醫療集團的整合，有些地方甚至將公共衛生與醫療也進行了有效整合，通過開展這些有效的探索，積累了不少經驗，我們目前也在不斷總結經驗推進這項工作的落實”。

實際上，整合是一種手段，不是目的。僅僅從醫療的角度講，整合是為了讓醫療真正能滿足老百姓的需求，順應“健康中國”建設要求。從改革角度來看，整合是“健康中國”建設的一種動力。如何推動和促進“健康中國”發展，在改革中起到什么作用？其實就是要做好頂層設計，達到這個目標需要哪些體制和機制變革的跟進？

醫療體系的整合要“內外兼修”

梁萬年司長表示，在整合醫療體系中要做到兩個戰略性轉變。他說，“在現有存量體系中，我們主要是圍繞醫療層面來說，醫藥、醫保、公共衛生和綜合監管均不納入其中。在現有存量的醫療服務機構中構建優質高效的整合型醫療服務體系，關鍵是對公立醫療機構以及社會醫療機構要進行一些戰略性的轉變，主要是做到這兩個轉變”。

他認為，“第一是供給理念的轉變。在轉變中對供給側結構性改革最為重要，要對現有存量體系進行科學布局，進一步優化各級醫療機構的功能，實現機構之間的有效協同。必須要將以醫療為中心、以疾病為中心、以個體一醫生和患者為中心的單體化、線性的供給模式，轉向連續性的、全方位全周期的、系統性的供給，并以供給成果而非產出來評價醫療服務的效率”。

而第二轉變，實際上需要通過實現醫學模式的轉變。梁萬年司長表示，“從傳統的生物醫學模式，向生物一心理一社會和環境的學科融合交叉的新醫學模式轉變。進入新時代后，在相對成熟的制度、條件、人才隊伍建設和社會認知的背景下，以及在大數據、人工智能、信息化等助推器的幫助下，新的醫學模式已經迎來轉變的最佳時期”。

前10年的公立醫院改革，更多是在公立醫院的外部政策上發力。比如公立醫院如何落實政府的投入責任，政府如何對不同類型不同級別的公立醫院進行明確的功能定位，并且通過一些制度促進公立醫院回歸定位，如何改變公立醫院運行機制，回歸公益性;從價格、醫保支付、藥品供應保障，到編制、人事、薪酬，以及公立醫院的考核評價等一系列的制度變革，出臺了相關的文件，來保證公立醫院的有效運行。目的是完善公立醫院的外部治理體系，即政治環境和制度環境，從而逐漸理順公立醫院的內部機制、外部環境，而這一體系的理順需要一個長期的過程。

可以說，頂層設計是政府對公立醫院的投資責任，不同的公立醫院如何定位，政府如何評價考核公立醫院，公立醫院的編制、薪酬如何安排等進行了規定。

“首先，現階段真正要讓這個體系更好地發揮作用，除了優化外部環境以外，內部的管理和變革也非常重要。公立醫院必須進行內部自我變革，這種自我的變革既包括一些技術和組織構架的變革、管理的變革，更包括資源配置的變革、信息化技術的導入，而推行高質量的發展是最為關鍵的，因此我們正在研究制定公立醫院高質量發展的相關文件。在公立醫院目前面臨的外部環境隨著改革政策逐漸完善明晰以外，必須明確公立醫院的需求就是整個醫療服務體系的需求，因為公立醫院核心主體發生了深刻的變革。”梁萬年表示。

充分用好公立醫院資金 使有限資金效益最大化

我國的醫療機構年診療人次從改革初期的2010年58.38億人次，到2018年的83.08億人次（2019年10月發布的《2018年國家醫療服務與質量安全報告》），增長很快，但從2016年開始，年診療量增速在放緩，似乎進入了平臺期。即是說，由于醫保的建立和完善，對醫生的需求得以釋放，這種釋放慢慢進入了一種常態。

梁萬年司長表示：“公立醫院的籌資機制基本上已經明確，主要有三個籌資渠道：醫保、政府投入和個人醫療支出。從改革趨勢看，未來的個人支出必須控制在適度范圍內。技術在發展，需求在增加，支出不增長是不可能的，但要控制在居民可承受范圍之內，不能太高，所以這一部分的增長是有限的”。

財政投入在10年來的醫療改革中實現了大幅增長，從2009年的3000多億元，增至2018年的超過1.5萬億元，每年保持兩位數的較快增速。但現在進入經濟新常態，再實現大幅度的兩位數增長較為困難。

職工醫保收入實現穩定增長，醫保收入合計2.11萬億元，同比增速11.16%，城鄉居民醫保支出7103億元，同比增長16%。醫保支出比職工醫保收入的增速高8%，居民醫保收入是財政補助和個人繳費相結合，也比預期相對更低。在這種情況下，公立醫院實現發展最關鍵的問題，除了傳統的依靠增量發展以外，公立醫院的管理者和廣大的醫生要有個觀念的轉變，就是必須從依靠增量轉向提高質量。也就是要思考如何把有限的政府投入更好地用于老百姓，發揮最大的效益。從公立醫院內部的資源配置、科室設置、人員布局和崗位設置都要發生變化，同時還要引入大數據、信息化、人工智能、互聯網、物聯網、區塊鏈等新的內容。比如區塊鏈等新的事物會像一種新鮮血液的加入，讓公立醫院更好的實現內部變革，這也是當前的重點工作。

公立醫院的資金利用上，梁萬年司長表示，“我們在研究制定的文件主要是如何用好公立醫院的資金池。有限的預算資金、有限的個人支付和有限的政府投入，組成了可用于醫療領域的資金總量，且每年相對固定，那么改革的核心就是如何把有限的資金發揮最高的效率。在藥品這個領域當中，當然包括耗材，仍然有很大的改革空間。特別強調要杜絕浪費，要降低藥占比和耗材占比，提高含金量，使公立醫院整個的收入結構發生變化”。

他舉例了醫院支配資金的情況。“比如，每年10億元收入，醫院真正可支配的收入僅為30%左右，而國際上平均水平是60%～70%，香港地區是80%。這些資金都浪費到哪兒去了？顯然更多地浪費在不必要的藥品和耗材上了，所以需要變革，這種變革的核心是行為變革。行為變革的核心實際上是激勵和約束機制變革。醫生激勵約束機制變革的核心，是醫生的分配收入機制變革和考評機制變革。整合不僅僅是外部整合，醫院內部的整合也顯得尤為重要。如何構建整合型的醫療服務體系，使這個體系真正將提供醫療服務作為主業，同時又能提高效率，兼顧預防、保健和康復多項任務，這是一個重要的命題。目前醫院每100元收入中占比30%左右的可支配收入要力爭增至40%～50%，最好是增至60%～70%的占比，也就是醫院每100元收入中，藥品和耗材的部分是30元或40元，其他都是醫院真金白銀的收入，將為醫院可持續發展帶來動力來源”。

醫療機構除了要滿足基本醫療需求以外，還要滿足多層次、多樣化的需求，提供人們個性化的醫療服務需要，同時以“醫養結合，長期護理”為核心提供康復、養老、臨終關懷等服務，都需要在體制設計、機制變革上進行一些改革和創新。

梁萬年司長對以上內容進行了經典的總結。他說，“現有的醫療服務體系是需要在現有的存量體系下進行兩大變革，一是體系系統的變革。整合型的體系需要體系、機構內部的變革，由內部實行理念的變革和構架的變革，同時現有的醫療體系則需要思考如何順應新的角色，需要設計和反思相結合。二是滿足多層次多樣化的需求，現有的我們醫療體系如何進行制度設計，政策設計，創造一個良好的環境發展健康產業，滿足更高層次的需求。三是要補上過去的短板弱項，做好醫養結合、長期護理和臨終關懷服務，這恰恰也是當前我國群眾的迫切需求。當前的重點工作是醫療服務體系如何進一步延伸服務項目，更好地滿足這部分的需求”。