FOCUS-PDCA循環管理模式在精神科開放病房危險物品管理質量持續改進中的應用

龍潔 居麗晶 胡龍 劉鳳亮

[摘要]目的 探討應用FOCUS-PDCA循環管理程序對精神科開放病房安全管理的改善作用。方法 將于2018年4～7月入住開放病房的74例患者及其陪護應用常規安全管理的作為對照組，將于2018年8～11月入住開放病房的76例患者及其陪護應用FOCUS-PDCA循環管理程序的作為觀察組。綜合分析兩組安全管理落實情況，并經統計、計算后作出比較。結果 觀察組的日檢出危險物品件數（2.12±1.09）顯著低于對照組的日檢出危險物品件數（4.49±1.56），組間差異有統計學意義（P<0.01）。觀察組患者及其陪護安全管理知識知曉率明顯高于對照組，組間差異有統計學意義（P<0.01）。結論 對精神科開放病房運用FOCUS-PDCA循環管理模式可有效降低危險物品檢出情況，提高患者及其陪護住院期間病房安全意識。

[關鍵詞]FOCUS-PDCA;開放病房;管理;危險物品;精神科

[中圖分類號]R473.74

[文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2020）01-247-05

隨著生物一心理一社會醫療模式的治療理念的推廣，人性化護理理念的普及[1]，精神科病房管理模式也從傳統的封閉式管理模式逐步向半開放、開放式管理模式過渡。有研究表明[2]開放式管理可為患者提供接近現實生活環境的康復環境，可促進患者社會功能的正常化，減少住院不良情緒的產生，從而提高治療依從性及住院滿意度。但開放式管理亦導致危險物品管理、自傷自殺等風險管理、陪護家屬管理難度增加等一系列問題[3]，需要我們轉變傳統的精神科病房管理模式以適應新的形勢。

在戴明循環（plan do check action，PDCA）的基礎上，美國醫院組織于20世紀90年代衍生出的一種新的持續質量改進的循環管理模式：FOCUS-PDCA程序[4]，該程序包括發現（Find）、組織（Organize）、澄清（Clarify）、理解（Understand）、選擇（Select）、計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）和執行（Act）9個步驟。近年來護理持續質量改進（continuous quality improvement，CQI）多采用與PDCA相結合的方法[5]，以達到護理質量不斷創新持續改進的目的。而FOCUS-PDCA在傳統PDCA的基礎上進一步精細化流程質量管理，促進過程管理系統化[6]。本文就使用FOCUS-PDCA程序管理對開放病房危險物品管理的改進，進行了研究分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

我臨床心理科共有護士17名，年齡22～47歲;中專2名，大專5名，本科10名;護士3名，護師8名，主管護師5名，副主任護師1名。研究期間未出現人員變動。選擇2018年4～11月在中山市第三人民醫院臨床心理科開放病房住院治療的患者。其中2018年4～7月我科開放病房總共收治患者74例，納入對照組，進行常規安全管理;自2018年8～11月我科開放病房共收治患者76例，納入觀察組，應用FOCUS-PDCA程序進行管理。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2方法

對照組開放病房住院患者及其陪護應用常規護理安全管理措施進行干預，包括入院安全宣教、每日晨間安全檢查、不定期抽查等措施管理。觀察組住院患者及其陪護在應用常規護理安全管理措施的基礎上實施FOCUS-PDCA程序模式護理管理，實施方法具體如下：

1.2.1發現 我院護理部2017年月度臨床科室安全質量檢查記錄中顯示，開放式陪護病房危險物品抽檢不合格24例，位居開放病房安全管理問題首位。科室建立安全管理自查小組，使用自制查檢表于2018年3月1～31日抽查開放病房危險品。抽查方法：（1）抽查日對在院患者進行2次常規安全檢查，每查出1件危險物品記錄為檢出1例次。（2）常規檢查時間為：08： 30～09： 00;14： 30～15： 00。（3）新人患者入院時第一次檢查不記入查檢記錄。結果顯示：共計抽查天數12d，共計抽查次數24次，共計抽檢出危險物品86例，日均抽檢出危險物品7.17例。有研究發現[7]開放病房患者自殺自傷行為發生率（16.2%）顯著高于封閉病房患者（2.1%）。綜上，我科室決定將降低開放病房危險物品檢出例做為CQI選題。

1.2.2建立組織 2018年7月成立開放病房安全管理CQI小組，由安全質量管理組組長擔任本期CQI活動組長，成員自主自愿報名。主要構成人員為輔導員1名、組長1名、組員7名。其中副主任護師1名，主管護師3名，護師5名。組長負責整個活動計劃的制定;組員負責具體計劃的實施;護士長作為協調員，每月組織1次例會，匯總計劃進度。

1.2.3澄清問題 我科作為臨床心理科，收治患者以雙相情感障礙、酒精所致精神障礙、急性分裂樣精神病性障礙為主，占開放病房住院患者總數的75%以上，此類患者社會功能基本存在或僅部分受損，開放病房環境更加尊重患者主觀意愿，有效降低患者病恥感，有利患者的康復[8]，故采用開放式病房管理是必要的。同時開放病房的患者及其陪護活動僅部分受限，可相對自由的出入病房，增加了各類安全問題[9]。CQI小組人員自制檢查表，調查開放病房危險品出現的原因，以降低危險品檢出例為工作目標，梳理現行的護理工作流程，發現護理病房安全管理中存在的不足，改進開放病房安全管理模式。

1.2.4理解 運用特性要因圖對影響開放病房危險品存在的相關因素進行根本原因分析。根據調查研究，CQI小組從人員、管理方法、病房環境中找出13個末端因素進行調查分析。通過對2018年3月1～31日抽查開放病房危險品86例的存在原因進行分類計分，根據80/20法則，最終確定3個末端因素為根本影響因素。即導致精神科開放病房危險物品存在的根本因素是：（1）人員因素：患者及其陪護認為物品不會造成危險后果;（2）管理因素：護士安全檢查落實不到位;（3）環境因素：無有效提示危險品的宣教標識。見表2。

1.2.5選擇 根據分析造成開放病房危險品存在的3個根本因素，CQI小組通過頭腦風暴和對策擬定表，選擇并確定根因對策：（1）規范宣教：包括入院宣教、風險評估、陪護再教育等分別落實對患者及其陪護安全宣教。（2）修訂并完善相關安全管理制度。（3）完善開放病房危險物品警示標識。

1.2.6計劃 CQI小組制定活動計劃表，將安全質量改進的每一步分配到每個月，限定時間落實。具體包括：開放病房危險品管理情況現況調查，確立危險品檢出例數改進目標，組織會議討論，制定“危險物品管理制度”及“總務護士工作職責”，進行新制度、新職責培訓，對策實施及效果檢查。

1.2.7實施 （1）科室護士長組織修訂科室安全管理工作職責，設專人負責管理開放病區。設總務護士班，修訂總務護士班工作職責，將開放病房管理納入總務護士工作考核，每天上午由總務護士組織下級護士整理病房內務并進行安全檢查，將查出的危險物品進行統一登記及收納管理。制定統一的危險品目錄，將各類嚴禁進入病區的危險品進行明確說明。沒收的危險品統一保管，出院時做好退還財物的交接，避免引起護患糾紛。（2）患者入院時，由接診護士介紹病房環境設施，提供生活必需品，做好隨身物品檢查，發現危險品存在時要求家屬立即帶離病房。由責任護士、責任組長以及護士長使用暴力行為風險、自傷自殺風險等精神科常見風險評估表進行三級評估，根據風險評估提示的自傷、自殺、傷人高風險患者做好相應的健康宣教及安全處置，告知相關風險并解釋危險品是可能引起患者及陪護院內傷害的高危原因。與陪護簽訂陪護須知及開放病房安全管理協議，定期組織陪護學習安全管理技巧，提供真實案例對陪護進行宣傳教育，讓陪護認識到安全管理對患者康復的重要性。（3）制作常見危險品的警示標識，每間開放病房張貼。警示標識采用文字圖片的雙重說明，配合責任護士的講解，保證患者及家屬能夠有效了解精神科危險物品的管理要求。

1.2.8檢查 護士長統籌管理整個活動計劃的推行，責任組長進行監督，責任護士落實具體工作。采取多種措施跟蹤改進效果：（1）明確責任人，持續追蹤確保落要因對策實施到位;（2）隨機抽取護士進行安全管理制度考核，考核內容包括危險品的管理、安全宣教等內容;（3）科室護士長及小組長負責督導，包括危險物品有否按規定管理、陪護對病房安全管理知識的掌握程度等;（4）定期分析實施效果數據，召開CQI會議綜合分析討論，確定措施有效。

1.2.9執行 CQI小組按照活動計劃表，持續落實新的開放病房安全管理辦法，每月組織小組會議對改進后的情況進行綜合分析與總結，及時發現問題并加以改善。本次FOCUS-PDCA循環遺留的問題將作為推動下一個持續質量改進項目的依據。

1.3觀察指標

比較兩組的開放病房危險物品檢出例及精神科開放病房安全管理知識知曉率。

1.4統計學處理

應用SPSS23.0統計學軟件進行數據統計分析，對患者基本資料及日檢出危險物品例數采用（x±s）表示，行獨立樣本t檢驗，對安全管理知識知曉率以百分數（%）表示，采用X2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組FOCUS-PDCA循環管理前后開放病房危險品檢出情況比較

在檢查標準一致的前提下，觀察組檢查出危險物品總件數及日檢查出危險物品件數均低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.2兩組FOCUS-PDCA循環管理前后開放病房患者及其陪護對精神科安全管理知識知曉率情況比較

在患者出院前進行精神科開放病房安全管理知識調查，觀察組安全管理知識知曉率高于對照組比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

3.1發現問題，設定可以衡量的目標

臨床護理安全管理是醫院管理的重要組成部分。開放病房較傳統病房管理雖然有其先進性和人性化的特點，但亦提升了安全管理的難度，固對我們的安全管理也有了更加嚴格的要求。精神科護理安全事故中自殺、自傷、他傷、傷人毀物、意外事故發生率高達11.6%，有效預防是減少風險事件的有效管理方法[10]，危險物品的評估及識別是精神科護理風險管理的重要環節[11]。本研究觀察組以開放病房危險品作為整改對象，通過現況調查得出開放病房日均抽檢出危險物品7.17例的現況值。CQI小組以“降低精神科開放病房日均檢出危險物品例數”為目的，套用主題降低類公式計算，將目標設置為明確、可落實的開放病房日均抽檢出危險物品3.67例的目標值。

3.2澄清問題，選擇可實施的措施

通過運用要因分析法找出開精神科開放病房危險品管理不良的3個根本原因，CQI小組討論制定可行的改善對策，并制定逐步落實各項對策的步驟，調整工作流程的各個方面以保證計劃的實施，在實施過程中再檢查，將已經改善的原因下調為非改善重點，再提出新的根本原因及改善對策，以此形成持續改進。大大降低了我科開放病房危險物品檢出例。本研究發現精神科開放病房安全管理與對患者陪護的管理有顯著相關，這與既往研究結果基本一致[12]，該研究特別指出加強對陪護的健康教育，可減輕陪護者的生活和精神壓力，降低病房管理難度，提高對患者積極治療的支持程度。

3.3統一標準，設置明確的目標完成期限

CQI小組于2018年4月統一精神科開放病房危險物品目錄及檢查標準;2018年6月修訂精神科開放病房安全管理職責;2018年7月修訂總務班護士工作職責;2018年9月統一制作危險品警示標識。實現從無到有，從粗放到細致，逐步完善各流程環節，統一管理制度及檢查標準，提升護理安全管理品質。

3.4采用FOCUS-PDCA循環質量持續改進

FOCUS-PDCA循環管理模式主張運用科學的方法改善工作程序，節約成本，提高工作效率[13]。目前國內外[12-15]已將FOCUS-PDCA管理程序靈活運用到臨床醫療護理的各方面，并取得良好的臨床效果。本研究通過4個月FOCUS-PDCA循環質量管理開放病房危險物品，結果顯示，觀察組開放病房危險品檢出情況顯著低于對照組（P<0.05），觀察組開放病房患者及其陪護對精神科安全管理知識知曉率對比顯著高于對照組（P<0.05）。根據目標達成率計算公式：目標達成率=（改善后一改善前）÷（目標值一改善前）×100%，本次CQI活動目標達成率144.57%。該結果提示對精神科開放病房實施FOCUS-PDCA循環質量管理可有效提高病房安全質量，降低危險因素。

4 思考

在管理過程中我們發現，隨著時代變化涌現出一些新的問題逐漸影響到住院環境安全，如快遞外賣的普及、付費代跑腿業務的新興等，均導致開放病房的危險物品管理面臨新的嚴峻挑戰。針對這些問題，我們將繼續使用FOCUS-PDCA管理模型，進行持續不斷的質量管理改進。

精神科危險物品的管理不是通過單一護理管理就能夠完全規范的，還需要多部門聯合，共同制定管理制度及安檢流程，同時改進患者及其家屬的入院的查檢工作及準入病房的查檢工作才能得到進一步的改善。

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（收稿日期：2019-06-05）