鏡像療法治療中風后復雜區域性疼痛中的療效論述

文翠鳳 王曉文 白玉龍

【摘 要】復雜性區域疼痛綜合征（Complexregionalpainsyndrome，CRPS）是一種原因不明的持續性局部慢性神經病理性疼痛疾病總稱，不按皮區及神經分布[1]。腦卒中常并發CRPS，其導致的關節疼痛、水腫、運動功能及營養障礙嚴重影響患者的活動能力，目前尚無有效的治療手段。近年來大量臨床研究發現鏡像療法對改善CRPS的癥狀體征效果明顯，本文就此展開介紹。

【關鍵詞】復雜區域性疼痛綜合征鏡像療法

Abstract：Complex regional pain syndrome is a kind of persistent local chronic neuropathic pain disease that is not distributed according to the skin and nerves. Cerebral apoplexy is often complicated by CRPS， which leads to joint pain， edema， motor function and nutritional disorders that seriously affect the patients' ability to move. Currently， there is no effective treatment. Inexpensive， safe， and self-managing non-drug therapies， such as mirror therapy， are recommended as adjuvant treatments for CRPS. In recent years， a large number of studies have found that the effect of mirror therapy on CRPS is obvious.

Key words： Complex regional pain syndrome? Mirror treatment

【中圖分類號】R743.3【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2020）04--01

一、腦卒中后復雜性區域疼痛綜合征（CRPS）的治療現狀

腦卒中CRPS多發生在病后1-3個月，主要表現為患肢出現頑固性疼痛，活動時加重，隨著出現痛覺過敏、自主神經和運動功能障礙，晚期可進展為營養不良，肌肉萎縮等。由于診斷標準、樣本量和預防治療手段的不同，其發病率的報道相差較大，從12.5%到61%不等[2]。大多數學者認為CRPS的發生可能與局部軟組織損傷以及周圍神經系統的損傷和過敏有關[3]，中樞性炎癥和致敏[4]，交感神經改變[5]，缺血再灌注損傷[6]，自身免疫[7]，花生四烯酸代謝異常[8]和基因[9]等因素。

腦卒中后CRPS的臨床癥狀復雜多變，其發生機制仍不完全清楚，臨床治療相當棘手。目前臨床采取以患者為中心的多學科治療模式，以最大程度地減輕疼痛、提高肢體活動能力為臨床理念，進一步改善患者的生活質量。目前報道的CRPS相關治療主要包括康復治療、心理治療、藥物治療、有創干預等[10]。最常用康復治療包括物理治療（PT）、作業治療、理療、淋巴水腫手法、脫敏治療等。近年研究發現一些新技術對治療CRPS有顯著療效。新技術包括經顱磁刺激（RTMS）、鏡像治療、“運動意象”和“分級暴露”等。經顱磁刺激及“運動意像”、“分級暴露”治療療效有待進一步證實。大量研究發現鏡像療法能明顯改善CRPS的癥狀、體征，本文就此展開討論。

二、鏡像療法

鏡像療法（mirror therapy，MT）又稱鏡像視覺反饋療法（mirror visual feedback，MVF），它通過顯示鏡中健側肢體活動的圖像，讓患者誤以為是幻肢的活動，向大腦提供患側肢體正常的假象，從而達到減輕患肢疼痛、促進肢體功能恢復的目的。鏡像治療要求雙手同時進行相同動作，該過程可重建對受影響肢體的控制，從而減輕患者的疼痛。鏡像療法最早由Ramachandran[11]等學者于1995年提出，能有效減輕幻肢痛患者的疼痛。隨后在1998年，Altschuler首次將鏡像療法應用到腦卒中后患者的運動功能康復中[12]。

2009年Moseley GL研究表明鏡像治療可以改善腦卒中上肢運動功能、手功能、提高日常生活活動能力[13]，2017年王揚、王季、何愛群等人研究發現鏡像治療能緩解幻肢痛[14]、2018年謝娜，阮祥梅，陳旦發現鏡像治療能改善乳腺癌術后持續性疼痛[15]，但鏡像治療的確切原理和機制尚不明確。主要理論有四種：視覺反饋，運動觀察;鏡像神經元系統激活;雙側運動神經通路易化;減輕肢體習得性廢用，增強其存在感。2009年Ramachandran VS提出，與鏡像治療相關的疼痛緩解是由于中樞神經系統內感覺神經和運動神經整合的結果。鏡像治療提供矯正的感覺反饋，以恢復運動輸出和感覺輸入之間的一致性[16.17]。鏡像治療提供受影響肢體矯正的視覺表現，以促進重組的大腦回路回到他們的疼痛前狀態[18.19]。利用鏡像療法來誘導健康肢體的反射鏡像，可能有助于消除肢體疼痛，從而減少感覺輸入和疼痛[20]。

鏡像療法的鏡盒多種多樣，但其原理相同，都是將鏡子放在患者面前正中矢狀面位置上。在訓練時，讓患者將健手放在鏡子反射面（前面），患手放在鏡子后面，被鏡子擋住（保證患手不進入患者的視野），身體偏向健側以便能夠看清鏡中健手的鏡像。鏡子、鏡頭、雙筒望遠鏡和虛擬現實都可以被用來放大和縮小痛苦的身體部位的視覺外觀，但通常還是會使用正常尺寸的四肢反射成像[12]。治療時囑患者盡可能多地活動患手，必要時可治療師幫助患者活動患手，使患手盡量與健手保持同步同樣的動作，同時將鏡中健手鏡像想象成自己的患手，利用“幻象”提供的視覺反饋作用于患側大腦，激活患側控制手的運動神經元。從而促進腦功能重組。

三、鏡像療法在腦卒中后CRPS治療中的應用療效分析

1.鏡像療法治療腦卒中后CRPS的有效性

2009年Cacchio等人[21]對48名首次單側腦卒中發病并發上肢Ⅰ型CRPS的患者進行隨機對照研究，分為鏡下治療（MI）組和安慰劑對照組，隨訪6個月。主要終點是休息和被動運動時的疼痛視覺模擬量表，以及壓痛的視覺模擬量表。次要終點是由Wolf運動功能測試和運動活動日志評估的運動功能。結果發現，MI組首要和次要終點的平均得分均有顯著改善，而對照組的評分均未發現統計學意義。此外，治療后和隨訪6個月時兩組的功能評分有顯著差異，MI組優于安慰劑組。研究表明，MI可有效緩解中風后Ⅰ型CRPS患者的疼痛，改善上肢運動功能。同年，Cacchio等人通過比較鏡像療法和運動想象療法對腦卒中后I型CRPS患者治療效果，發現鏡像療法通過視覺反饋可有效緩解腦卒中后Ⅰ型CRPS患者的疼痛，并改善上肢運動功能，而不是依賴運動想象力。簡單的運動想像療法可能會加劇大多數患者的疼痛。

2016年，Vural等人[23]將成人第一次腦卒中后上肢I型CRPS的患者30例隨機分為鏡像治療組和對照組。兩組患者均接受了4周、5天/周、2-4小時/天的常規康復計劃。鏡像治療組每天額外接受30分鐘的鏡像治療。治療前后分別對兩組進行Brunnstrom運動功能分期、Fugl-Meyer量表、FIM運動部分、改良的Ashworth量表（MAS）以及視覺模擬量表（VAS）評定。結果顯示，康復4周后，兩組FIM運動和VAS評分均較治療前有顯著改善，但鏡像治療組明顯優于對照組。同時，與治療前相比，鏡治療組的Brunnstrom分期和FMA評分顯著改善。因此，對于腦卒中合并I型CRPS的患者，鏡像治療與常規康復相結合，比傳統康復更有利于改善上肢運動功能和減輕疼痛。

同年，唐朝正等人[24]采用隨機數字法將22例早期腦卒中偏癱肩手綜合征患者分為鏡像組（n=11）和對照組（n=11）。鏡像組每日予常規康復治療+30分鐘動作觀察訓練，對照組每日與常規康復治療，一周5次，共4周。在治療前、治療2周后、治療4周后對兩組患者進行休息狀態視覺模擬評分（R.VAS）、被動運動視覺模擬評分（P.VAS）、Fugl-Meyer量表上肢部分（FMA.UE）、運動活動日志患手使用頻率（MAL.AOU）和貝克抑郁量表（BDI）評估。治療2周后，與治療前相比，鏡組中的R.VAS，P.VAS和BDI評分顯著改善。但是，但FMA.UE和MAL.AOU評分之間沒有顯著差異。對照組的評分治療前后無顯著差異。組間比較顯示鏡組的R.VAS和P.VAS評分顯著低于對照組。但是，FMA.和BDI等評分組間比較沒有顯著差異。治療4周后，與治療前相比，鏡組的 R.VAS，P.VAS和 BDI評分進一步提高，FMA.UE和MAL.AOU評分也明顯高于治療前;對照組除的BDI評分外，其他評分與治療前評分無顯著差異。組間比較顯示鏡組的R.VAS和P.VAS評分顯著低于對照組。FMA.UE、MAL.AOU和BDI評分也較對照組降低明顯，差異均有顯著性意義。本研究表明，鏡像治療可以減輕早期中風后肩手綜合征患者的疼痛，促進上肢運動功能的恢復。

2018年王英等人[25]選擇31例腦卒中后Ⅰ型CRPS患者，隨機分為試驗組16例和對照組15例，均給予常規康復治療，試驗組同時增加鏡像治療。評價兩組治療前后的療效。評價內容包括視覺模擬疼痛評分（VAS）、Brunnstrom運動功能分期（BRS）、Fugl-Meyer運動功能評分（FMA）、改進Ashworth痙攣評估量表（MAS）和功能獨立性評估（FIM）評分。所有患者均順利完成康復治療。組間比較：試驗組VAS評分、FIM（腕部、手部）、FMA（腕部、手部）評分改善明顯優于對照組，BRS手部、BRS上肢、MAS評分組間比較無統計學差異。研究證明，鏡療法結合常規康復措施可有效改善CRPSI患者的運動功能和疼痛癥狀，并優于常康復治療。

2 鏡像療法治療腦卒中后CRPS的局限性分析

以上研究證實了鏡像療法對腦卒中后CRPS的臨床治療效果，但該方法仍然存在諸多不確定性和局限性。其治療劑量、治療時間、相關操作的安全性以及最符合的目標人群仍有待進一步研究明確。同時，由于鏡像裝配的多樣性，同時鏡像療法訓練方法的標準化和統一性難以量化，相關臨床研究效果的穩定性受到很大的影響。此外，目前相關的薈萃分析和質量評估表明，鏡治療法治療CRPS的有效性仍需進一步研究。

2011年兩名獨立研究人員[26]為評價鏡像療法治療腦卒中、幻肢疼痛和 CRPS的臨床效果，納入經MT長期治療的研究，這些研究在設計，規模，研究條件和結果測量方面是異質的。中等質量的證據表明，MT可以改善中風后手臂功能的恢復。 較低質量的證據表明MT可以改善CRPS和幻肢疼痛。目前尚不清楚哪些患者最有可能從MT中獲益，以及MT最好如何應用。

2013年Cossins等[27]對2000-2012年期間發表的有關CRPS的治療和預防的隨機對照試驗進行了系統的回顧，強有力的證據表明二膦酸鹽、重復經顱磁刺激以及分級運動想象療法（Graded motor imagery， GMI）治療CRPS的有效性，中等質量的證據證明了鏡像療法治療腦卒中后CRPS的有效性。但大多數的關于CRPS治療的臨床試驗規模小，隨訪時間短。

2016年Smart等人[28]為了評價物理療法治療 I型和II型CRPS的有效性，對2015年2月12日之前有關物理療法治療CRPS患者疼痛和功能障礙的隨機對照研究進行回顧性分析，納入18項RCTs，共739例患者。結果表明缺乏高質量的相關研究，非常低質量的證據表明了GMI、MT以及多模式物理療法治療CRPS I型患者疼痛和功能障礙的有效性。尚有數據表明MT和GMI改善CRPS I型患者疼痛和功能，而多模式物理治療、電療和手工淋巴引流治療CRPS I型和II型患者的有效性的證據普遍缺失或不清楚。因此，迫切需要有關物理療法治療CRPS I和II型患者疼痛和功能障礙有效性的大規模、高質量的RCTs。

四、小結與展望

鏡像療法已經在腦卒中后偏癱患者功能恢復的臨床實踐中得到了應用，有經濟、操作簡便、患者依從性高、康復效果較好等諸多優點。它通過視覺激活大腦感覺運動皮層，促進大腦神經的可塑性。目前已被用于治療許多疾病，包括幻肢痛，CRPS，上肢運動功能障礙，手功能障礙和認知功能障礙等，并取得了一定的療效。

近年來隨著數字信息技術的高速發展，鏡像療法也數字技術集合，在訓練時鏡像視覺影像投射到電腦桌上，為患者營造更逼真更清晰的健康錯覺。Beom等[29]開發了鏡像機器人系統，使偏癱的手臂和健手能夠實時同時運動，慢性腦卒中患者應用鏡像機器人系統2周后，Fugl-Meyer運動功能評分和肘部屈肌痙攣情況均有改善。機器人鏡像療法可以增強感覺皮質的本體感受輸入，這被認為對促進偏癱手臂相對應的中樞神經可塑性非常重要。

鏡像療法的作用機制目前說法各異，但普遍認同的是一種中樞干預機制，通過利用視錯覺激活中樞神經，從而促進外周上肢運動功能及感覺功能康復。對于其在CRPS中的臨床應用及科學探究，目前仍然有大片空白，缺乏一定的物理支持，需要tMRI及與TMS有關的神經電生理學技術的支持和驗證。

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