肝癌微球栓塞術后并發腫瘤溶解綜合征的護理

宋曉依 羅妍

【摘 要】 目的：對8例肝癌微球栓塞術后并發腫瘤溶解綜合征的護理經驗進行回顧性總結和分析。方法： 回顧性分析8例患者臨床表現、實驗室檢查結果、病程進展及轉歸。結果： 通過醫護患三者密切配合，結合預見性臨床病情觀察思維，及時有效地對生化肝功能相關指標進行檢測與糾正，8例患者中6例經治療后病情好轉，1例急性血液透析再行護肝治療后穩定出院，1例治療無效自動出院。結論： 提高護理人員對腫瘤溶解綜合征發病機制的認識，掌握疾病進展特點從而及時進行護理干預，可有效降低致死性并發癥的發生。

【關鍵詞】 微球栓塞;肝癌;腫瘤溶解綜合征;護理

【中圖分類號】R322.4+7

【文獻標志碼】A

【文章編號】1005-0019（2020）02-206-02

腫瘤溶解綜合征（ tumor lysis syndrome，TLS）是惡性腫瘤患者在進行細胞毒性藥物治療時，由于腫瘤細胞大量溶解破壞，其細胞內容物快速釋放入血，導致代謝異常、電解質紊亂而發生的一組癥候群。主要表現為高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷酸血癥、低鈣血癥及急性腎功能衰竭。常發生于高化療敏感性腫瘤、高增殖細胞群及腫瘤負荷較大的患者。ATLS發生率為1.1% ～ 6.0%，但病死率卻高達36%，部分患者可致突然死亡[1-2]，少數情況下由腫瘤細胞自動溶解引起[3]。由于其發病數量相對較少且難以察覺，故臨床工作中易被忽視。隨著腫瘤診斷及治療技術不斷提高，大劑量抗癌藥物的廣泛運用，ATLS發病率將會不斷上升，其涉及的腫瘤譜也會增寬[4]。TLS的促發因素很多，如應用細胞毒素藥物、糖皮質激素、放射治療及發熱等，而應用細胞毒素抗腫瘤藥物治療是導致TLS的首要因素[5]給臨床診治和護理工作帶來一定難度，現將近年來本科收治8例肝癌微球栓塞患者出現腫瘤溶解綜合征的臨床資料和護理方法介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月至2019年3月收集我科8例確診為巨塊型肝細胞癌（HCC）患者，其中男6例，女2例，年齡18～80歲。全部病例經CT或核磁共振成像（MRI）及實驗室檢查診斷為原發性肝癌，均符合2001年第八屆全國肝癌學術會議通過的臨床診斷與分期標準。。8例患者均屬于中晚期肝癌，失去外科手術最佳時機。所有患者都成功接受D-TACE，4例患者術后出現發熱，熱鋒波動于37.0℃一38.5℃;1例患者出現少尿，給予透析等對癥治療后好轉。所有患者術后第二天復查血液學指標，包括血常規、肝腎功能、凝血功能，詳細記錄相關數據（見表1）。

2 護理

2.1 D-TACE術后出現腫瘤溶解綜合征的早期識別及癥狀管理。ATLS常發生在化療初始階段，常表現為血液生化異常[6]。因此，需應用預見性思維提高對TLS的認識。TACE術后應嚴密監測血生化，可術后第二天抽血檢測生化，通過掌握腎功能動態，早期發現ATLS，從而及時調整治療方案并采取相應護理措施。對于術前腎功能風險較高的成人，可術前預防性水化補液治療。TACE術后4-6小時評估尿酸、磷酸鹽、鉀離子、肌酐、鈣離子及乳酸脫氫酶（LDH）的血清水平，如果出現TLS的證據或尿酸水平升高，則應立即采取治療性干預措施。

2.2 保持良好的靜脈通道 本例患者在住院治療期間需要輸入大量補液、抗生素、強利尿劑等進行治療，有必要建立良好靜脈通道以確保治療順利實施。另外，患者經導管肝動脈局部灌注具有刺激性化療藥物，可能因三系的降低導致凝血功能和抵抗力下降。靜脈穿刺應注意保護血管，嚴格無菌，避免醫源性感染的發生。

2.3 高尿酸血癥的護理 高尿酸血癥為ATLS 的 特 征性表現之 一。其發生主要是由于化療后腫瘤細胞溶解，細胞內核酸分解產物快速釋放引起大量核酸進入血液后會導致高尿酸血癥。嘌呤代謝產物在血液中的濃度明顯上升，超出腎臟的排泄能力。因此應嚴密監測患者生命體征，給予加快輸液量，利尿和堿化尿液。鼓勵患者增加飲水攝入量，可維持2500ml/d。每天靜脈補液3 000～4 000 ml的同時必要時應用利尿劑。尿量維持在3000ml以上， 并給予碳酸氫鈉堿化尿液， 每天留尿查pH值，使尿的pH值維持在6.0以上，同時應用抑制尿酸合成藥別嘌呤醇，但發現腎功能不全時應及時停用。記錄患者24h出入量 ，必要時插尿管。觀察尿液的顏色及性狀，尿液中是否有白色絮狀物。觀察是否有水腫，保持出入量平衡。

2.4 高鉀氮質血癥的護理 高血鉀是ATLS最常見病理生理變化。是由于腎臟不能清除腫瘤細胞釋放的大量細胞內 鉀 引 起 血清鉀突然快速升高可引起患者嚴重心律失常 和 猝 死 控制高鉀血癥的目的是穩定心肌細胞膜 防 止發生致死性心律紊亂.嚴密觀察患者生命體征及意識情況持 續 心 電 監 護 注意患者是否出現全身無力手 足 麻木表 情 冷 落 面 色 蒼 白 四 肢 厥 冷 肌 肉 酸 痛 心 跳 慢 弱心律不齊等高鉀血癥表現。指導患者停用含鉀藥物，遵醫囑用藥以對抗心律失常及聚苯乙烯磺酸鈣散劑（可利美特）Tid5g口服降低血鉀水平。對電解質液作恰當安排，緩慢滴入鈣劑來對抗鉀離子抑制心肌的作用，鈉鹽、高滲糖也應緩慢滴入，并嚴密觀察患者是否有肌肉乏力，四肢麻木，惡心、嘔吐等癥狀發生。在加強對患者生命特征觀察的同時，嚴密監測患者血鉀，心律和心電圖。觀察心電圖是否出現高鉀的特征性表現QRS波增寬和T波高聳。一旦發生心律失常應立即通知醫生，積極協助治療。若出現心搏驟停，立即行心腦肺復蘇。嚴重的高鉀血癥，氮質血癥，高尿酸血癥是透析療法的指征，故也應隨時做好透析療法前的護理準備工作。

2.5 飲食指導 飲食上要限制食用菠菜、土豆、香菇、紅棗、香蕉、山楂等高鉀食物。忌食富含磷的食物，如豬肝、雞肝、蝦皮等。進食蛋類食物時應棄去蛋黃， 進食禽、畜、魚類食物時，先水煮棄水后加調料食用， 以減少磷的攝入。含嘌呤高的食物， 如動物內臟、堅果類也避免食用。可指導低鹽、低磷、優質蛋白飲食， 并供給足夠的熱量，避免因組織蛋白分解而加重腎臟負擔。

2.6 TLS患者行腎臟替代療法的指征 嚴重少尿或無尿，持續性高鉀血癥，高磷血癥誘導的癥狀性低鈣血癥提示腎功能受損。如果盡早開始透析以快速降低血清尿酸和磷酸鹽濃度，則腎功能完全康復的預后較好。

小結

由于化療栓塞早期同時會出現不同程度的胃腸道反應，精神狀態較差等，容易忽略TLS的發生。新型靶向抗癌藥和新的治療方案出現，之前很少發生TLS的腫瘤現在也出現了該并發癥。如果沒有及時和適當的管理，TLS可能導致死亡。即使進行血液透析，診斷和治療不及時可能危及生命。肝細胞癌患者腫瘤溶解綜合征的死亡率為50%，高于其他實體或血源性惡性腫瘤。死亡率高的一個原因是由于對肝細胞癌中腫瘤溶解綜合征的認識不足。早期識別有風險的患者和預防TLS發展至關重要。臨床護士應在腫瘤護理工作中熟悉ATLS的臨床表現， 掌握判斷TLS的基本標準[7]。做到早期預防，早期診斷，及時治療，避免腫瘤相關并發癥的發生，從而不斷提高腫瘤患者醫療護理質量。

參考文獻

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[6] 陳朝英，周傳蘭。急性腫瘤溶解綜合征并急性粒細胞缺乏癥的護理體會現代醫 藥衛生[J]2012，28（1）：120-121.

[7] 和紅.腫瘤溶解綜合征—易被忽視的臨床癥候群[J].國外醫學腫瘤學分冊，1999.26（3）：165-167