一例CRRT治療橫紋肌溶解并發MODS及DIC的護理體會

高洋 張小玲

【摘 要】 RM極易合并MODS及DIC，病情危重，因此在進行CRRT治療和護理中，需實施個性化護理方案。本科收治一例高齡RM合并MODS及DIC的患者，經過有效的CRRT治療和密切嚴謹的多專科護理，最終轉危為安。現將該病例的護理措施予以總結討論。

【關鍵詞】 護理;床旁血濾;橫紋肌溶解;多臟器功能衰竭

【中圖分類號】R472

【文獻標志碼】A

【文章編號】1005-0019（2020）02-223-02

臨床資料

患者男性，85歲，2018年12月31日因“急性膽管炎，膽總管結石，膽囊結石”開腹行膽囊切除+膽總管切開取石術。1月17日病情加重：血生化：丙氨酸氨基轉移酶42.6U/L，天冬氨酸氨基轉移酶：1706.3 U/L，血肌酐282umol/L，肌酸激酶：104615 U/L，肌酸激酶同工酶：18.38 ng/ml，肌紅蛋白>3893ng/ml，BNP：7275pg/ml;凝血項：D-二聚體：1898ng/ml，纖維蛋白原下降;血常規：血小板：38×109/L;并出現無尿。診斷：橫紋肌溶解繼發急性腎損傷，肝功能損傷，心衰，休克，彌散性血管內凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）。經過53天積極搶救，給予補液，升壓，靜脈營養支持，輸血，呼吸機輔助呼吸，24小時床旁血液濾過等治療。生命體征趨于平穩，停用血管活性藥物，血漿纖維蛋白原定量及血小板恢復正常，肌紅蛋白：182.9ng/ml，肌酸激酶同工酶11ng/ml，BNP：2673pg/ml，血濾時間由24小時/日逐漸減少為6-8小時/日，尿量恢復至1900-2000毫升/日，停止血濾治療。

橫紋肌溶解癥（Rhabdomyolysis，RM）多由創傷、中毒等原因引起，常導致大量肌紅蛋白經腎臟排泄，形成管型并阻塞腎小管，加之其他有毒物質的綜合作用，而發生少尿型急性腎功能衰竭（Acute Renal Failure，ARF）[1]。RM的總體病死率在10%左右[2]，但老年人中則高達21%[3]，當繼發多器官功能衰竭綜合征 （Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS）時病死率則更高。腎臟是RM常見的受損器官[3]。研究顯示，因 RM 引起的ARF發生率為10%～55%[4]，而一旦出現ARF，其病死率將明顯增加[2]。

連續性腎臟替代治療 （Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是連續、緩慢、等滲地清除體內過多水分，清除體內代謝廢物、毒物，糾正水電解質紊亂，確保營養支持，促進腎功能恢復及清除各種細胞因子、炎癥介質的方法，在重癥ARF患者的治療中有很好的安全性和耐受性[5，6]。CRRT的等滲性超濾有利于血漿再充盈，腎素血管緊張素系統穩定、細胞外液滲透壓穩定，因此能較好地維持患者血流動力學的穩定性[4]。

RM極易合并MODS及DIC，病情危重，因此在進行CRRT治療和護理中，需注意保持更為穩定的內環境，以減少對患者血流動力學的影響，避免加重心臟負擔，同時還需注意出凝血以及壓瘡等的護理[7]。現將該患者CRRT治療中的護理措施總結如下，為此類患者的治療護理提供參考。

血濾護理措施

根據患者的電解質監測結果調整置換液配比。置換液速度為2000-2500ml/h，置換方式采用前稀釋80%，后稀釋20%，既能更有效清除血液中毒素又可以減少透析管路堵管的發生。血流速100-160ml/min，抗凝劑選用肝素鈉（規格：100mg，12500U，2ml/支）或無肝素。血濾設備采用Prismaflex主機和配套AN69ST型濾器管路。

1 血濾前護理

1.1 心理護理 患者意識不清、躁動，給予鎮靜藥物，并予以保護性約束，避免管路意外拔出，同時避免因躁動引起心衰加重。向家屬詳細解釋治療過程及預后，以消除家屬的緊張焦慮情緒，取得配合。

1.2 密切監測各項指標，包括：血常規、血生化，凝血象，生命體征，體重，出入量，CVP。

2 血濾中的護理

2.1 嚴格無菌操作和CRRT操作流程，治療過程中密切觀察設備運行狀況，及時處理報警及各種緊急情況。

2.2 血濾過程由血濾專科護士專人守護，密切觀察病情變化，上機后每5分鐘，10分鐘，30分鐘監測血壓、脈搏、呼吸、心率變化，每小時記錄出入量。

2.3 濾前及濾中Q4h進行血氣、生化和血糖監測，及時調整置換液中鉀、鈉配比及碳酸氫鈉用量，以維持電解質及酸堿平衡。

2.4 壓瘡的預防 此患者經Braden壓瘡風險評估量表評估屬于壓瘡極高危人群。為避免壓瘡發生，傷口造口專科護士協同護理，采用了有針對性的護理措施進行干預。

2.5 出凝血護理 ①上機前回抽大于管腔容量的回血，以確保管腔中抗凝劑全量抽出，觀察置管血栓情況，觀察記錄血栓長度變化。②密切觀察機器運行狀況，及時處理各種報警。③加強出血觀察：患者合并DIC，持續床旁血濾期間血小板最低至18×109/L，多次濾中輸血。④根據出凝血情況調整抗凝藥物使用，本患者在護理觀察中發現其口腔黏膜存在活動性出血，尿常規鏡檢紅細胞：25-30/HP，同時存在濾器凝血2+-3級9例次，靜脈壺血栓4例次。⑤患者存在出血傾向，口腔黏膜破潰出血使用摩擦力小的棉球濕潤血痂，外用凝血酶，破潰出血逐漸減輕，最終痊愈。

2.6 維持血流動力學穩定 ①濾前輸注蛋白擴容，測量CVP，調整輸液速度，予多巴胺，去甲腎上腺素升壓，持續監測血壓，心率變化。②為避免回水造成患者血壓一過性升高，下機前適當減慢輸液速度，降低升壓藥物的維持量。③控制回水速率70ml/min，避免速率過快，加重心臟負擔。

3 血濾后護理

上下機嚴格無菌操作，密切觀察穿刺點有無紅腫滲出等感染征象，每日更換無菌敷料，妥善固定，避免尿便污染，保持干燥。

討論

綜上所述，通過嚴密觀察和專業化的護理，患者得到了良好轉歸。危重患者病情復雜，進行床旁血濾時需考慮患者出血和凝血并存的因素實施個性化護理措施，以有效控制出血，減少濾器凝血和血栓的形成。通過密切護理觀察，實施個體化抗凝方案，及時調整濾器型號，患者未再出現活動性出血，濾器凝血為0+-2級，未再發生靜脈壺血栓。當患者合并MODS時，需要保持更穩定的血流動力學變化：通過濾前擴容，調整升壓藥物，逐漸調整脫水速率;下機前減慢輸入液體速度，控制回水流速，濾中未發生嚴重低血壓需下機回血情況，濾后血壓未發生一過性升高，避免了對心臟加重負擔。本患者屬于高危壓瘡，通過造口護士，呼吸治療師及血濾護士協同護理指導參與，患者未發生壓瘡。治療期間PICC專科護士留置導管，指導觀察護理，定期隨訪，未發生管路感染，堵管及穿刺點出血。在本例患者的護理中，多專科協同護理發揮了重要作用。對同業的護理人員提供了專科領域的信息和建議。

參考文獻

[1] Long B， Koyfman A， Gottlieb M. An evidence-based narrative review of the emergency department evaluation and management of rhabdomyolysis[J]. Am J Emerg Med， 2019，37（3）：518-523.

[2] Zutt R， van der Kooi AJ， Linthorst GE， et al. Rhabdomyolysis： review of the literature[J]. Neuromuscul Disord， 2014，24（8）：651-659.

[3] Wongrakpanich S， Kallis C， Prasad P， et al. The Study of Rhabdomyolysis in the Elderly： An Epidemiological Study and Single Center Experience[J]. Aging Dis， 2018，9（1）：1-7.

[4] Chavez LO， Leon M， Einav S， et al. Beyond muscle destruction： a systematic review of rhabdomyolysis for clinical practice[J]. Crit Care， 2016，20（1）：135.

[5] Zeng X， Zhang L， Wu T， et al. Continuous renal replacement therapy （CRRT） for rhabdomyolysis[J]. Cochrane Database Syst Rev， 2014，（6）：CD008566.

[6] 王玲， 于有芹， 賽冬紅， 等. 一例熱射病導致橫紋肌溶解綜合征合并多器官功能衰竭綜合征患者的循證護理[J]. 中華現代護理雜志， 2015，（12）：1465-1468.

[7] 馬俊， 楊霞， 周文華. 一例重癥腺病毒肺炎伴多臟器受累患者的護理[J]. 中華現代護理雜志， 2014，（27）：3521-3523.