分級診療模式對社區糖尿病患者血糖控制及其并發癥管理的效果評價

傅虹 李志勇 麻靜

【摘 要】目的：觀察分級診療模式對社區糖尿病患者血糖控制及其并發癥管理的影響。方法：選擇2017年1月～2017年12月浦江社區衛生服務中心開設分級診療工作室就診的患者糖尿病患者100例，為觀察組。選擇同期普通全科門診就診的糖尿病患者100例為對照組。觀察組予以分級診療模式管理，對照組予以常規管理。觀察兩組干預前后空腹血糖，糖化血紅蛋白（HbA1c），總膽固醇（TC），三酰甘油（TG），谷丙轉氨酶（ALT），血肌酐，依從性評分和常血管管理能力評分比較，及其干預后并發癥的比較。結果：兩組干預前的空腹血糖，HbA1c，TG，TC，ALT，血肌酐，依從性評分和日常血管管理能力評分差異無統計學意義（P>0.05），干預后兩組空腹血糖，HbA1c，TG和TC較干預前明顯降低，觀察組較對照組降低更為明顯;兩組干預后兩組ALT，血肌酐，依從性評分和日常血管管理能力評分均較干預前明顯升高（P<0.01），對照組ALT和血肌酐的升高水平較觀察組更為明顯（P<0.01），觀察組的依從性評分和日常血管管理能力評分升高水平較對照組更為明顯（P<0.01）。觀察組的并發癥發生率為5.00%，對照組的并發癥發生率為16.00%，觀察組的并發癥發生率明顯低于對照組（=5.321，P<0.05）。結論：分級診療模式對社區糖尿病患者血糖控制具有明顯的療效，能夠提高患者的依從性和血糖自我管理能力，降低并發癥的發生。

【關鍵詞】分級診療模式;社區;糖尿病;管理模式;療效

Abstract：Objective To observe the impact of graded diagnosis and treatment on glycemic control and management of complications in community diabetic patients. Method： 100 patients with diabetes mellitus from the Pujiang Community Health Service Center， from January 2017 to December 2017， were selected as the observation group. One hundred patients with diabetes who were admitted to the general general outpatient clinic at the same time were selected as the control group. The observation group was managed by the graded diagnosis and treatment mode， and the control group was routinely managed. The fasting blood glucose， glycosylated hemoglobin （HbA1c）， total cholesterol （TC）， triglyceride （TG）， alanine aminotransferase （ALT）， serum creatinine， compliance score and normal blood vessel management ability score were compared in two groups before and after intervention， and the complication rates were also observed in two groups after intervention. Results： There were no significant differences in fasting blood glucose， HbA1c， TG， TC， ALT， serum creatinine， compliance scores and daily vascular management ability scores between the two groups （P>0.05）， after intervention， fasting blood glucose， HbA1c， TG and TC were significantly lower than before intervention， and the decrease in observation group was more obvious than the control group， the ALT， serum creatinine， compliance score and daily vascular management ability scores in two groups were significantly higher than those before intervention （P<0.01），the increase of ALT and serum creatinine in the control group were more significant than that in the observation group （P<0.01）; the adherence scores and daily vascular management ability scores in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.01）. The complication rate was 5.00% in the observation group and 16.00% in the control group， the complication rate in the observation group was significantly lower than that in the control group （=5.321， P<0.05）. Conclusion： The graded diagnosis and treatment model has obvious curative effect on blood glucose control in community diabetes patients， which can improve patient compliance and self-management of blood glucose， and reduce the occurrence of complications.

Key words： grading diagnosis and treatment model; community; diabetes; management mode; efficacy

【中圖分類號】R197【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2020）01--01

糖尿病是當前威脅人類健康最重要的非傳染性疾病之一[1]。2010年的調查數據顯示，中國目前約有9000萬糖尿病患者，其中僅39.7%的人血糖得到了適當控制[2]。龐大的糖尿病人群，以及糖尿病嚴重的并發癥給個人、家庭以及社會帶來巨大的負擔，糖尿病分級管理勢在必行[2]。在醫療聯合體的背景和優勢下，通過社區全科醫生篩選部分血糖控制不良的糖尿病患者分診至分級診療工作室就診，與仁濟南院的專家合作共同指導和干預糖尿病患者的血糖管理，將血糖控制差的患者上轉至仁濟南院接受治療，出院后再回到社區定期監測血糖，以保證血糖管理的全程性，并與仁濟南院的內分泌科專家共同制定出一套適合區域特征的血糖管理方案，同時指導糖尿病患者加強自我管理，減少并發癥的發生，從而提高糖尿病患者的生活質量，現將實施的結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月～2017年12月浦江社區衛生服務中心開設的浦衛—仁濟糖尿病分級診療工作室就診的患者，選擇身體狀況較好的，沒有嚴重的臨床并發癥，長期接受我中心糖尿病隨訪的糖尿病患者100人作為觀察組，其中觀察組男55例，女45例，平均年齡61.86±6.31（35～79）歲，平均病程7.16±1.25（1～12）年。選擇身體情況及患病情況相似的僅在普通全科門診就診的糖尿病患者100例作為對照組，其中男57例，女43例，平均年齡62.49±7.61（35～79）歲，平均病程7.46±1.18（1～12）年。兩組在年齡，性別和病程等一般資料差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 觀察組予以分級診療模式管理，對照組予以常規管理。

常規模式管理：入院后體檢，數據錄入，并進行問卷調查，對患者的用藥方案不予以干預，普通門診進行相關治療。

分級診療模式：患者入院后完成問卷調查，確定干預模式，體格檢查，數據錄入和問卷調查等，根據糖化血紅蛋白（HbA1c）將患者進行分級診療，對于HbA1c<7%的患者在社區隨訪血糖;對于HbA1c在7%～9%患者接受工作室專家指導干預，專家對用藥方案進行調整，健康教育，當HbA1c<7%時回社區隨訪血糖;對于HbA1c>9%患者轉診到交通大學附屬仁濟南院，進行治療方案調整，直到血糖<7%，回社區進行隨訪血糖。

1.2.2 血液指標的檢測

患者入院時和干預1年后，取患者肘靜脈血約10ml，采用離心機2500r/min，離心半徑6cm，離心約10min，分離出上清液放置在-80℃的冰箱中保存。采用全自動生化儀測定空腹血糖，HbA1c，總膽固醇（TC），三酰甘油（TG），谷丙轉氨酶（ALT），血肌酐。

1.2.3 依從性評分和日常血糖管理能力評分

依從性評分[4]：根據自行設計的依從性問卷，主要包括飲食依從性，血糖監測依從性，服藥依從性，運動依從熊和復查依從性等5個維度，每個條目采用5個等級進行評分，每個維度20分，總分100分，分數越高，依從性越好。

日常血糖管理能力評分[5]：根據糖尿病的自我評分量表，主要包括6個維度（飲食控制，藥物管理，規律鍛煉，血糖監測，足部的護理和高低血糖的處理能力），供24個條目，總分為100分，分數越高，管理能力越強。

1.3 觀察指標 觀察兩組干預前后空腹血糖，HbA1c，TG，TC，ALT，血肌酐，依從性評分和常血管管理能力評分比較，及其干預后并發癥的比較。

1.4 統計分析 數據采用EXCELL表記錄，并通過SPSS12.0軟件包進行統計分析，所有計量資料采用均數±標準差表示，兩組比較采用t檢驗;率的比較采用檢驗，P<0.05視為有統計學意義，檢驗水平α=0.05。

2 結果

2.1 兩組治療前后空腹血糖，HbA1c，TG和TC水平的變化 從表1可知兩組干預前的空腹血糖，HbA1c，TG和TC水平差異無統計學意義（P>0.05），干預后兩組均較治療前明顯降低（P<0.01），而觀察組的降低水平較對照組更為明顯（P<0.01）。

2.2 兩組干預前后ALT，血肌酐，依從性評分和日常血管管理能力評分比較

從表2可知，兩組干預前ALT，血肌酐，依從性評分和日常血管管理能力評分差異無統計學意義（P>0.05），兩組干預后均較治療前明顯升高（P<0.01），對照組ALT和血肌酐的升高水平較觀察組更為明顯（P<0.01），觀察組的依從性評分和日常血管管理能力評分升高水平較對照組更為明顯（P<0.01）。

2.3 兩組并發癥的比較

從表3可知，觀察組的并發癥發生率為5.00%，對照組的并發癥發生率為16.00%，觀察組的并發癥發生率明顯低于對照組（=5.321，P<0.05）。

3 討論

糖尿病是常見的慢性疾病，是社區中的常見病和多發病，尤其大多數患者為2型糖尿病，常常表現為血糖升高，肥胖和HbA1c升高[6]。糖尿病不僅能夠引起血糖升高，而且能夠導致患者出現多種并發癥，嚴重影響患者的身體健康，導致患者出現各種不適表現，影響患者的生活質量，故需要采取必要治療措施，達到控制血糖，降低各種并發癥的發生[7]。目前，雖然基層社區做了大量的定期隨訪和健康教育工作，但限于基層社區沒有糖尿病的專業醫護人員，相關糖尿病專業知識缺乏、糖尿病的治療和管理經驗不足，因而大量在基層社區就診的糖尿病患者得不到專業診療和自我管理指導[8，9]。隨著社區功能逐漸得到學者們的重視，已經不是起初單純配藥，而是從各個方面，系統地干預糖尿病患者控制血糖，降低并發癥，并且提高患者依從性和對疾病的認知能力。在閔行區浦江社區衛生服務中心與仁濟南院共建醫療聯合體的合作基礎上，創建了糖尿病分級診療工作室，開診3個月來，目前就診人次逐漸增加，通過分級轉診到仁濟南院就診的人次也逐漸增加，上下聯動，全程管理血糖，同時通過相關干預后，發現不少糖尿病患者的血糖控制效果顯著。本組研究發現通過分級管理模式在控制血糖和HbA1c方面明顯優于全科就診的常規診療模式，并且發現通過分級診療模式進行系統的干預后能夠明顯提高患者在飲食，藥物和生活等方面的習慣，進而達到控制患者血脂等目的。