骨科患者的VTE預防與管理

劉啟賢

【摘 要】VTE：是指血液在靜脈內不正常凝結導致的血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病，VTE主要表現為深靜脈血栓（DVT）和肺血栓（PE），是骨科大手術（全髖關節置換、全膝關節置換、髖部骨折）術后常見的一種并發癥，血栓形成后，小部分可自行消融或僅局限于發生部位，大部分可擴散至整個肢體深靜脈主干，診斷及處理不及時，可演變成血栓形成的后遺癥，嚴重影響患者的生活質量。血栓形成后，血栓遠側靜脈回流受阻，使小靜脈毛細靜脈淤血缺血缺氧，滲透性增加，壓力升高。全麻術后，患者易發生下肢靜脈血栓，如不及時治療，可致患肢部分或完全喪失功能而致殘，嚴重時可并發肺栓塞，危及生命。治療VTE的目的是迅速恢復靜脈血流，預防血栓延伸及肺栓塞，保護靜脈瓣膜功能，預防深靜脈血栓形成后綜合征。

【關鍵詞】骨科大手術;肺栓塞;下肢靜脈血栓;預防;管理

【中圖分類號】R563【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2020）01--02

靜脈血栓栓塞癥（VTE）最常見于下肢的深靜脈內，也就是（DVT），臨床上主要表現為下肢腫脹、疼痛、淺靜脈怒張。肺栓塞（PE）是有一部分（70%-95%）下肢或骨盆的深靜脈栓子會進入到肺里，導致潛在性的致命性的肺栓塞。PE的臨床癥狀多種多樣，但缺乏特異性，癥狀的嚴重程度差別很大，可以從無癥狀到血液動力學不穩定。死亡率高達9%-50%，絕大多數死亡病例是在幾分鐘到幾小時內死亡的。

1 原因分析：

a、人體靜脈血液與動脈血流不同，靜脈內壓力較小，血流相對緩慢;靜脈的回流主要靠肢體肌肉收縮運動的擠壓，呼吸時胸腔的負壓和心跳的舒張功能;臥床、偏癱制動使得肌肉“泵”的作用減少或缺失，導致靜脈血流滯慢。

b、靜脈血流緩慢：引起血液瘀滯的原因很多，如長時間的制動，長期臥床、久坐、靜脈曲張等。因患者下肢接受骨科手術時長時間為極端的被動體位，加上術后緩慢，加之血管內皮在手術中受到一定創傷，凝血和組織因子部分被激活，導致血液呈高凝狀態。

c、靜脈壁損傷：靜脈內壁為一層扁平的內皮細胞，其表面的覆蓋物中含有大量的肝素，具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的粘附，骨科手術中的機械性操作如暴露髖關節時的拉鉤使用不當，極易造成股靜脈壁挫傷，從而使血小板粘附，出現纖維蛋白沉積及至血栓形成。

d、異常血液高凝狀態：先天性高凝狀態原因有血栓抑制劑的缺乏、血纖維蛋白原的異常、纖維蛋白溶解異常等，后天性高凝狀態原因有創傷、休克、手術、腫瘤等。各種大型手術后血小板粘聚能力增強;術后血清千纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制水平均有升高，從而纖維蛋白溶解減少。

e、全麻所用的藥物對凝血功能有一定影響。麻醉所致周圍靜脈擴張，血流緩慢，也是靜脈血栓形成的重要原因。

f、手術創傷體位、長時間制動是靜脈血栓形成的重要因素之一。

g、手術患者手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢;手術中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能。

h、高發人群：老年骨科手術患者由于多合并有高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等基礎疾病，使血液粘稠度增高和血流緩慢，在一定程度上增加了靜脈血栓形成的風險，而糖尿病患者由于高血糖、高血脂以及血漿中纖維蛋白原含量升高，纖溶活力減弱，使血液粘滯性增加，血流緩慢和紅細胞聚集加速，導致血液高凝狀態。

2 預防與管理

a、預防

a.1靜脈血栓形成往往是多種因素綜合作用的結果，一般認為，以手術創傷最為重要。因此，手術操作動作應輕柔，縮短手術時間和術后禁食時間，如病情需要，盡量輸入新鮮血或成分血。鼓勵患者早期行床上主動活動，縮短臥床時間。減少止血劑的使用，60歲以上的老年患者或合并高危因素的患者盡量不用止血劑，同時改用靜脈止痛泵等。此外，術中用安定，杜冷丁及鎮靜止痛藥物均可刺激血管壁，導致深靜脈炎的發生。

a.2藥物預防：ACCP及中國指南肝素、低分子肝素;Xa因子抑制劑利伐沙班、磺達肝葵鈉;維生素K吉抗劑華法林。

a.3基本預防：早期下床抬高肢體、術后術中補液多飲水，改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖血脂

a.4物理預防：方便、安全、無副作用，推薦與藥物聯合應用_足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪.

a.4.1物理預防的原理：利用機械原理促使下肢靜脈回流加速、減少血液瘀滯、增加纖維蛋白溶解，降低高危人群的發生下肢靜脈栓塞（DVT）的發生。

a.4.2VTE物理預防優勢：減少出血的并發癥;可以盡早進入預防流程，彌補藥物預防造成的空窗期（時間差）;解決Virchow三聯征的三個因素：凝血功能改變、保護血管壁、防止血液瘀滯。

a.4.3物理預防的適應人群：有高出血風險的患者、高出血風險的髖部周圍骨折的患者、骨科大手術（術中、術后是抗凝藥物預防的空窗期）

嚴格進行入院宣教：對患者及家屬進行VTE常識的宣傳，使其了解深靜脈血栓的危害性，并掌握自我監護的要點，根據患者情況初步評估患者發生VTE的風險高低。鼓勵患者配合做好術前的肌肉收縮鍛煉，并囑其忌選患肢做靜脈穿刺。

b.管理

b.1為規范VTE的臨床管理，有效開展醫院內VTE預防，降低VTE發生，院內的VTE管理應是管理部門、臨床多學科、多部門參與的綜合防治體系。

b.2VTE是院內最可被預防的致死性疾病之一。它發病隱匿，臨床癥狀不典型，很容易被臨床醫生所忽視，因此VTE的早期識別、早期診斷和規范化防治尤其重要，這就需要規范化的院內VTE管理。

b.3降低院內VTE發生與死亡，提高到醫院管理、醫療質量管理及患者安全管理的高度：2011年就已經將DVT和PTE的防治列入三級綜合醫院醫療質量管理與控制的考核指標。其明確指出，院內VTE防治工作要納入醫療質量管理與監控體系

綜上所述，骨科術后病人要臥床并限制患肢的活動，靜脈血流瘀滯和靜脈瓣的損傷，易并發下肢深靜脈血栓的形成，因此對患者實施健康宣教，使其認識到預防VTE的重要性并掌握相關的預防方法，如飲食、體位等配合，加強術前評估，確定高危人群并重點預防，術后功能鍛煉越早，越能有效預防VTE的發生。臨床回流實踐表明，積極、系統的預防及進行護理，可以有效降低骨科術后病人VTE的總體發病率。

參考文獻

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