我國(guó)分級(jí)診療研究的現(xiàn)狀與趨勢(shì)研究

張魯豫 申理

【摘 要】目的：科學(xué)全面的梳理分析我國(guó)分級(jí)診療相關(guān)主題研究的聚焦點(diǎn)和趨勢(shì)。方法：中文期刊以中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方醫(yī)藥期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（WF）和維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）為文獻(xiàn)來(lái)源，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)題錄信息挖掘技術(shù)方法和社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析。結(jié)果：我國(guó)學(xué)者們對(duì)分級(jí)診療制度相關(guān)的研究主要的熱點(diǎn)領(lǐng)域集中在“制度研究”、“資源配置研究”與“基層醫(yī)療研究”。我國(guó)學(xué)者對(duì)分級(jí)診療的研究從“制度建設(shè)”、“醫(yī)藥衛(wèi)生”、“診療模式”向“家庭醫(yī)生”、“基層醫(yī)療服務(wù)”、“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”等方向過(guò)渡。結(jié)論：根據(jù)我國(guó)分級(jí)診療制度建設(shè)現(xiàn)狀和當(dāng)前文獻(xiàn)聚焦熱點(diǎn)以及發(fā)展趨勢(shì)，我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于分級(jí)診療相關(guān)主題的研究還有很多議題需要進(jìn)一步的深入研究。

【中圖分類(lèi)號(hào)】R197.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2020）01--01

為了切實(shí)緩解“看病難看病貴”的問(wèn)題，從2009年開(kāi)始，我國(guó)在衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域進(jìn)行了一次全面、深入的改革，在同年中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中國(guó)家政策首次提出分級(jí)診療概念。2015年國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中將完善分級(jí)診療體系作為2015年的7大主要工作任務(wù)之一。目前，全國(guó)多個(gè)省市已陸續(xù)出臺(tái)相關(guān)政策，開(kāi)展分級(jí)診療試點(diǎn)工作。因此，在建設(shè)健康中國(guó)和實(shí)施公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵時(shí)期，如何快速有效推行分級(jí)診療成為了政策決策者和學(xué)術(shù)研究者關(guān)注的重點(diǎn)和熱點(diǎn)議題。本文擬通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)題錄信息挖掘技術(shù)方法和社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析把握我國(guó)分級(jí)診療研究的聚焦點(diǎn)和趨勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源和篩選標(biāo)準(zhǔn) 中文期刊以中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、 萬(wàn)方醫(yī)藥期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（WF）和維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）為文獻(xiàn)來(lái)源，搜索條件：關(guān)鍵詞=“分級(jí)診療”AND 時(shí)間=“2002-2018”。納入標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)容為中國(guó)分級(jí)診療有關(guān)的研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不完整，重復(fù)發(fā)表以及報(bào)紙、會(huì)議等相關(guān)文章。

1.2 分析方法 本研究基于SATI自動(dòng)生成的數(shù)據(jù)結(jié)果，結(jié)合共詞分析法和社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析法，嘗試探討我國(guó)分級(jí)診療研究領(lǐng)域結(jié)構(gòu)和內(nèi)部聯(lián)系。首先在NoteExpress里整理關(guān)鍵詞，將相似關(guān)鍵詞合并，利用 SATI3.2[1]詞頻分析軟件對(duì)檢索結(jié)果進(jìn)行高頻關(guān)鍵詞提取并進(jìn)行詞頻分析，構(gòu)建高頻關(guān)鍵詞的共詞矩陣將。并社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析方法引入，利用 UCINET6.0[2]軟件的 Netdraw 模塊對(duì)共詞矩陣?yán)L圖，形成由高頻關(guān)鍵詞組成的的可視化共詞網(wǎng)絡(luò)。利用聚類(lèi)分析和多維尺度分析法，使用SPSS軟件進(jìn)行因子分析并繪制多維尺度圖譜，聚在一起的若干主題詞可構(gòu)成一個(gè)研究主題領(lǐng)域。本研究還利用共現(xiàn)矩陣構(gòu)建策略坐標(biāo)圖，彌補(bǔ)知識(shí)圖譜不能充分反映主題領(lǐng)域成熟度，難以判定研究領(lǐng)域成長(zhǎng)趨勢(shì)的缺點(diǎn)，進(jìn)一步解析我國(guó)分級(jí)診療各個(gè)研究領(lǐng)域的特征以驗(yàn)證結(jié)論。

2 結(jié)果

2.1 詞頻統(tǒng)計(jì) 本研究經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)篩選后，共得到文獻(xiàn)3170篇。利用noteexpress軟件整理每一篇文獻(xiàn)點(diǎn)作者、關(guān)鍵詞以及摘要等相關(guān)信息。利用SATI軟件提取關(guān)鍵詞1834個(gè)，總詞頻數(shù)為 次，每個(gè)關(guān)鍵詞平均出現(xiàn) 次，本文提取頻次在27以上的50個(gè)高頻關(guān)鍵詞，并且對(duì)每個(gè)高頻關(guān)鍵詞進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，這50個(gè)高頻關(guān)鍵詞基本上可以反映2002年至2018年我國(guó)分級(jí)診療研究對(duì)主流思想和研究趨勢(shì)。

2.2 分級(jí)診療集中度分析

2.2.1 多維尺度分析 “分級(jí)診療”是個(gè)復(fù)雜的議題，是一個(gè)非常龐雜的系統(tǒng)，涉及到衛(wèi)生計(jì)生、醫(yī)療保險(xiǎn)、物價(jià)、發(fā)展改革和藥品保障等多個(gè)部門(mén)和多方利益并受其共同影響[1]，因此學(xué)者們對(duì)該議題進(jìn)行的研究也是從多個(gè)方面展開(kāi)。而在關(guān)鍵詞分析中，詞頻分析所體現(xiàn)出來(lái)的數(shù)據(jù)是“個(gè)體”的數(shù)據(jù)，只能反映對(duì)當(dāng)前特定問(wèn)題研究者的數(shù)量多少，很難發(fā)現(xiàn)研究的方向。本文利用多維尺度分析可以將多維空間的研究對(duì)象簡(jiǎn)化到低維空間進(jìn)行定位、分析和歸類(lèi)，即依據(jù)關(guān)鍵詞之間的“距離”即關(guān)系的緊密程度對(duì)研究問(wèn)題進(jìn)行聚類(lèi)[2]，從而全面反應(yīng)研究的我國(guó)分級(jí)診療相關(guān)的主要研究角度與熱點(diǎn)。

將篩選的與分級(jí)診療相關(guān)的高頻關(guān)鍵詞的相異矩陣（表3）導(dǎo)入SPSS軟件得出多維尺度圖譜（圖1），依據(jù)圖中關(guān)鍵詞之間的聯(lián)系緊密程度可以將我國(guó)分級(jí)診療相關(guān)研究分為3個(gè)熱點(diǎn)領(lǐng)域：（1）制度研究：“分級(jí)診療制度”、“公立醫(yī)院改革”、“新醫(yī)改”、“制度建設(shè)”、“體制改革”、“支付方式”等。2009年新醫(yī)改中提到五項(xiàng)重點(diǎn)改革任務(wù)，即加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、初步建立國(guó)家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化、推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，至此，分級(jí)診療逐漸作為是醫(yī)改的重要內(nèi)容并開(kāi)始試點(diǎn)推動(dòng)[3]。全國(guó)各地相繼研究出臺(tái)相關(guān)政策，對(duì)分級(jí)診療制度作出了相應(yīng)的規(guī)定和制度安排。充分發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，完善相關(guān)制度建設(shè)是建立有效的分級(jí)診療秩序的有力保證[4]。（2）資源配置研究：“醫(yī)療資源配置”、“醫(yī)療聯(lián)合體”、“診療體系”、“醫(yī)療集團(tuán)”等。分級(jí)診療是一種依照病癥性質(zhì)和程度對(duì)醫(yī)療資源與醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行定位和劃分，實(shí)現(xiàn)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作以達(dá)到更好地保障民眾醫(yī)療權(quán)益的制度[5]。因此，優(yōu)化醫(yī)療資源配置是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的最佳路徑。目前我國(guó)醫(yī)療資源配置存在著醫(yī)療資源布局不合理以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系碎片化等問(wèn)題，給分級(jí)診療制度的有序推行帶來(lái)了困難與挑戰(zhàn)。（3）基層醫(yī)療研究：“基層醫(yī)療服務(wù)”、“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”、“醫(yī)療服務(wù)能力”、“家庭醫(yī)生”等。從政府到學(xué)者，都從強(qiáng)基層的角度對(duì)分級(jí)診療癥結(jié)進(jìn)行破釋。《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)）明確了各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能定位，指出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)的主體。該意見(jiàn)并列出了2017年分級(jí)診療試點(diǎn)工作考核標(biāo)準(zhǔn)，如基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例的65%以上等[6]。

2.2.2 聚類(lèi)分析 本文采用聚類(lèi)分析，通過(guò)聚類(lèi)算法將關(guān)聯(lián)密切的主題聚集在一起形成類(lèi)團(tuán)（研究領(lǐng)域）的過(guò)程，從而揭示我國(guó)分級(jí)診療相關(guān)研究的主題結(jié)構(gòu)。根據(jù)圖1可見(jiàn)，分級(jí)診療研究的多維尺度更是印證了，當(dāng)前，我國(guó)學(xué)者對(duì)分級(jí)診療的相關(guān)研究主要集中在制度研究、資源配置（醫(yī)聯(lián)體建設(shè)）研究與基層醫(yī)療建設(shè)研究。

2.3 分級(jí)診療研究趨勢(shì)分析

2.3.1 社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析 一個(gè)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)是由多個(gè)點(diǎn)與各點(diǎn)之間的連線(xiàn)組成的集合。在關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)分析中，關(guān)鍵詞作為網(wǎng)絡(luò)中的節(jié)點(diǎn)，其共現(xiàn)現(xiàn)象是由節(jié)點(diǎn)與節(jié)點(diǎn)間存在直接聯(lián)系來(lái)體現(xiàn)。對(duì)關(guān)鍵詞共現(xiàn)進(jìn)行社會(huì)網(wǎng)絡(luò)角度的分析，能夠透過(guò)表象發(fā)現(xiàn)客觀存在的真實(shí)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)[7]。本文利用社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析方法以分析我國(guó)分級(jí)診療研究領(lǐng)域的研究結(jié)構(gòu)，并通過(guò)繪制網(wǎng)絡(luò)知識(shí)圖譜，呈現(xiàn)出各個(gè)研究主題在相互作用下的分布情況（核心與邊緣）。以關(guān)鍵詞作為結(jié)點(diǎn)，結(jié)點(diǎn)位置越居中則越核心，詞與詞之間的關(guān)系表征于結(jié)點(diǎn)間的連線(xiàn)，連線(xiàn)越粗則關(guān)系越緊密。本文將高頻關(guān)鍵共詞矩陣（關(guān)鍵詞頻次≥27，排名前50）導(dǎo)入ucinet6.0中，使用其N(xiāo)etdraw模塊繪制可視化共詞網(wǎng)絡(luò)圖。

如圖2所示，50個(gè)節(jié)點(diǎn)中，除“分級(jí)診療”外，“制度建設(shè)”、“診療模式”、“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”、“家庭醫(yī)生”、“體質(zhì)改革”、“公立醫(yī)院改革”等關(guān)鍵詞位于網(wǎng)絡(luò)圖中央，對(duì)應(yīng)的圓點(diǎn)較大，連線(xiàn)較為密集，可以視為我國(guó)分級(jí)診療相關(guān)研究的熱點(diǎn)和主要方向。節(jié)點(diǎn)之間連線(xiàn)的密集程度反應(yīng)出我國(guó)學(xué)者對(duì)分級(jí)診療的研究從“制度建設(shè)”、“醫(yī)藥衛(wèi)生”、“診療模式”向“家庭醫(yī)生”、“基層醫(yī)療服務(wù)”、“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”等方向過(guò)渡。

2.3.2 網(wǎng)絡(luò)密度與中心度測(cè)度

網(wǎng)絡(luò)的密度在一定程度上表征著網(wǎng)絡(luò)中關(guān)系的數(shù)量與復(fù)雜程度，如在一個(gè)密度為1的網(wǎng)絡(luò)中，每個(gè)點(diǎn)都與其他所有點(diǎn)產(chǎn)生關(guān)系。因此，網(wǎng)絡(luò)密度反應(yīng)了在社會(huì)網(wǎng)絡(luò)圖中各個(gè)點(diǎn)之間的緊密程度。在本研究中，我國(guó)分級(jí)診療相關(guān)研究網(wǎng)絡(luò)密度為 ，標(biāo)準(zhǔn)方差為 ，說(shuō)明關(guān)于分級(jí)診療的50個(gè)節(jié)點(diǎn)組成的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系比較緊密。

社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析方法中衡量各個(gè)節(jié)點(diǎn)在網(wǎng)絡(luò)中的地位時(shí)常用點(diǎn)度中心度這一指標(biāo)。點(diǎn)度中心度的數(shù)值越大其在網(wǎng)絡(luò)中的影響力也越大，并起到連接其他節(jié)點(diǎn)的樞紐作用。根據(jù)中心度檢測(cè)數(shù)據(jù)顯示，“雙向轉(zhuǎn)診”的中心度為1.014，與其他節(jié)點(diǎn)的差距較大，處于整個(gè)網(wǎng)絡(luò)的核心地位。另外，“醫(yī)藥衛(wèi)生”、“體制改革”、“制度建設(shè)”的網(wǎng)絡(luò)點(diǎn)中心度比較接近。該網(wǎng)絡(luò)點(diǎn)平均點(diǎn)絕對(duì)中心度為0.240，大于平均中心度的節(jié)點(diǎn)共有19個(gè)。表3展示了所示這19個(gè)相關(guān)節(jié)點(diǎn)在整個(gè)網(wǎng)絡(luò)中起著較重要的影響力。

3 討論

筆者在進(jìn)行文獻(xiàn)檢索時(shí)發(fā)現(xiàn)，以“分級(jí)診療”為主題的研究文獻(xiàn)從2009年開(kāi)始出現(xiàn)，2015年出現(xiàn)出現(xiàn)文獻(xiàn)泉涌現(xiàn)象，但截至到發(fā)文為止，相關(guān)文獻(xiàn)不足4000篇，可見(jiàn)目前我國(guó)對(duì)分級(jí)診療相關(guān)主題的文獻(xiàn)數(shù)量有限。且當(dāng)前我國(guó)以分級(jí)診療為主題的研究研究方法簡(jiǎn)單，研究?jī)?nèi)容不夠深入。研究多以論述和簡(jiǎn)單描述為主。

通過(guò)文獻(xiàn)題錄信息挖掘技術(shù)方法和社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析，發(fā)現(xiàn)我國(guó)學(xué)者們對(duì)分級(jí)診療制度相關(guān)的研究進(jìn)行了有益的、深度的探索。其中主要的熱點(diǎn)領(lǐng)域集中在“制度研究”、“資源配置研究”與“基層醫(yī)療研究”。結(jié)合我國(guó)分級(jí)診療治療制度的實(shí)施現(xiàn)狀可以發(fā)現(xiàn)，這些研究熱點(diǎn)契合我國(guó)分級(jí)診療制度建設(shè)的進(jìn)程。文獻(xiàn)節(jié)點(diǎn)的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果顯示，我國(guó)學(xué)者對(duì)分級(jí)診療的研究從“制度建設(shè)”、“醫(yī)藥衛(wèi)生”、“診療模式”向“家庭醫(yī)生”、“基層醫(yī)療服務(wù)”、“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”等方向過(guò)渡。這說(shuō)明，我國(guó)學(xué)者認(rèn)識(shí)到強(qiáng)化基層醫(yī)療服務(wù)對(duì)我國(guó)分級(jí)診療制度的建設(shè)的重要性。根據(jù)我國(guó)分級(jí)診療制度建設(shè)現(xiàn)狀和當(dāng)前文獻(xiàn)聚焦熱點(diǎn)以及發(fā)展趨勢(shì)，我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于分級(jí)診療相關(guān)主題的研究還有很多議題需要進(jìn)一步的深入研究，如分級(jí)診療制度運(yùn)行機(jī)制研究、分級(jí)診療制度下患者流向與患者就醫(yī)選擇研究以及分級(jí)診療實(shí)施效果評(píng)價(jià)研究等。

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