淺談急性冠脈綜合征

李艷艷

【中圖分類號(hào)】R543【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2020）04--02

急性冠脈綜合征（ACS）是導(dǎo)致冠心病患者死亡的主要原因，主要發(fā)生機(jī)制為易損斑塊破裂或潰瘍合并血栓形成和（或）血管痙攣，引起冠狀動(dòng)脈狹窄程度急劇加重或急性閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致心肌缺血缺氧而受損，包括急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI），急性非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）。具有發(fā)病急、病情不穩(wěn)定及病死率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害患者的身心健康。因此，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)ACS，并對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面評(píng)估，從而合理防治ACS尤為重要，現(xiàn)綜述如下。

1 ACS與易損斑塊

動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊破裂是ACS的主要發(fā)病機(jī)制。易損斑塊是指那些不穩(wěn)定和有血栓形成傾向的斑塊，主要包括破裂斑塊、侵蝕性斑塊和部分鈣化結(jié)節(jié)性病變。ACS患者常在同一冠狀動(dòng)脈的不同節(jié)段或不同的冠狀動(dòng)脈并存多個(gè)不穩(wěn)定斑塊，其導(dǎo)致患者急性期死亡和再發(fā)缺血事件風(fēng)險(xiǎn)升高。大量研究表明，導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定和易損性的因素是全身性的并可能廣泛影響動(dòng)脈系統(tǒng)。早在2003年Naghavi等[6]就提出未來的治療重點(diǎn)不但要針對(duì)易損斑塊，而且要治療“易損的血液” （指血液高凝狀態(tài) ，易導(dǎo)致血栓形成）和“易損的心肌” （指電生理不穩(wěn)定的心肌 ，易發(fā)生致命性心律失常）。因此，ACS患者在穩(wěn)定斑塊的同時(shí)應(yīng)注意防治血液高凝狀態(tài)和惡性心律失常。

2 ACS與炎癥反應(yīng)

隨著炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)的不斷檢出，動(dòng)脈粥樣硬化不再被認(rèn)為是單純的動(dòng)脈壁脂質(zhì)堆積的疾病，而是進(jìn)展性炎癥反應(yīng)，符合炎癥表現(xiàn)的普遍規(guī)律。ACS是由于多種炎癥細(xì)胞作為始動(dòng)因子，在多種炎癥細(xì)胞與巨噬細(xì)胞參與下，激活內(nèi)皮細(xì)胞以及平滑肌細(xì)胞并使之增殖，從而誘發(fā)急性冠脈事件的發(fā)生。ANTMAN研究表明，AMI的發(fā)生發(fā)展過程就是炎癥反應(yīng)過程。大規(guī)模臨床研究還發(fā)現(xiàn)ACS患者C-反應(yīng)蛋白（CRP）明顯升高，與心血管并發(fā)癥如猝死和AMI有很強(qiáng)的正相關(guān)性，并證實(shí)CRP不僅僅是炎癥標(biāo)記物，而且可能參與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展過程。局部和全身性炎癥反應(yīng)在ACS中有致病作用，炎癥標(biāo)志物是心血管事件的重要預(yù)測(cè)因素，炎癥反應(yīng)的強(qiáng)度影響著ACS的臨床結(jié)果。研究認(rèn)為 hs-CRP、MPO水平可作為預(yù)測(cè)不穩(wěn)定斑塊破裂的血清學(xué)標(biāo)志，檢測(cè)其水平變化可為ACS的診斷、危險(xiǎn)分層及治療提供重要的依據(jù)。因此，應(yīng)重視炎癥反應(yīng)對(duì)ACS發(fā)生、發(fā)展的作用。

3 ACS的危險(xiǎn)因素

目前已知冠心病可能的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素有年齡、糖尿病、脂代謝紊亂、高血壓、吸煙、家族史等，其中吸煙、脂代謝紊亂、糖尿病、高血壓都是可控的危險(xiǎn)因素。

3.1 ACS與吸煙

吸煙是冠狀動(dòng)脈痙攣的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，其機(jī)制是使血小板聚集黏附性增加， 血小板的激活不僅為血栓形成提供條件， 而且可釋放縮血管物質(zhì)， 誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣。臨床病理研究發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈痙攣可致冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷， 可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈血栓形成。尼古丁可活化中性粒細(xì)胞，促進(jìn)中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附，進(jìn)而內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞間黏附分子-1等炎癥介質(zhì)，促使內(nèi)皮功能障礙，當(dāng)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊表面出現(xiàn)極微小的裂痕并有血栓形成時(shí)，冠脈內(nèi)皮快速釋放組織纖溶酶原，促進(jìn)動(dòng)脈血栓形成引起不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死。長(zhǎng)期吸煙還可降低冠脈血管擴(kuò)張功能，增加血液粘稠度，從而導(dǎo)致并加重冠脈粥樣斑塊的不穩(wěn)定性。胡大一等[12]認(rèn)為，戒煙可使冠心病的遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)降低36%。

3.2 ACS與脂代謝紊亂

脂代謝紊亂是動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)啟動(dòng)環(huán)節(jié)?？偰懝檀迹═C）、低密度脂蛋白（LDL）膽固醇， 特別是氧化修飾低密度脂蛋白（ox-LDL）膽固醇或極低密度脂蛋白（VLDL） 膽固醇增高，高密度脂蛋白（HDL）膽固醇降低被認(rèn)為是冠心病的危險(xiǎn)因素。目前已公認(rèn)，血脂異常與冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊，尤其是易損斑塊的發(fā)生、發(fā)展存在密切關(guān)系，調(diào)脂治療有助于減少冠心病主要不良心血管事件的發(fā)生率。但ACS急性發(fā)作期間的血脂水平可能存在異常波動(dòng)，并掩蓋患者平時(shí)的真實(shí)血脂水平。阮堅(jiān)麗等發(fā)現(xiàn)AMI患者入院后血清TG、TC和LDL水平均明顯低于正常對(duì)照值。陳興等研究顯示，ACS患者急性發(fā)作時(shí)血清TC和LDL-C 水平均低于正常合理范圍。研究表明， 無論是穩(wěn)定型冠心病患者還是ACS患者， 應(yīng)用他汀類調(diào)脂藥物后既可全面調(diào)脂， 又有多方面心腦血管保護(hù)作用， 包括穩(wěn)定斑塊、減少炎癥反應(yīng)、改善內(nèi)皮功能等。王平等研究結(jié)果顯示血脂水平正常的ACS患者同樣能從早期阿托伐他汀治療中獲益。

3.3 ACS與糖尿病

糖尿病被視為冠心病的等危病癥，研究證明，糖尿病患者心肌梗死發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)等同于患過心肌梗死的患者。冠心病是2型糖尿病患者死亡的主要原因。ACS合并糖尿病的患者其臨床表現(xiàn)不典型，致死性并發(fā)癥多，預(yù)后不良。研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù) ACS 患者伴有糖代謝異常。嚴(yán)格控制血糖可以明顯改善ACS患者預(yù)后。

3.4 ACS與高血壓

高血壓是ACS重要的危險(xiǎn)因素，血壓升高能夠促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成。但是在ACS急性期收縮壓往往會(huì)下降，這是由于收縮壓是由心輸出量和外周阻力決定的，心肌受損可能會(huì)導(dǎo)致收縮壓水平降低。 王嘉莉等研究顯示ACS組收縮壓顯著低于穩(wěn)定性心絞痛組及對(duì)照組。而維持收縮壓正常水平可能是一種保護(hù)反應(yīng)，同時(shí)可間接反應(yīng)心肌受損面積有限。因此，在防治高血壓的同時(shí)，對(duì)于ACS患者急性階段治療上應(yīng)保持收縮壓在一定范圍內(nèi)。

此外，近年來，大量研究提示，高同型半胱氨酸、高尿酸血癥、BNP、C反應(yīng)蛋白、睡眠呼吸障礙、血漿D-二聚體、微量白蛋白尿、血清促紅細(xì)胞生成素、血漿纖維蛋白原、炎性因子白介素6等都與ACS有關(guān)。

綜上所述，冠心病患者發(fā)生急性冠脈事件的后果十分兇險(xiǎn)，常危及生命。對(duì)ACS進(jìn)行早期診斷， 及時(shí)危險(xiǎn)評(píng)估和合理的臨床干預(yù)是減少其不良心血管事件， 改善預(yù)后的關(guān)鍵。隨著對(duì)ACS的研究不斷深入，有關(guān)ACS的病因病機(jī)及危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)越來越多。因此，對(duì)ACS患者盡可能全面評(píng)估才能更好地為其早期預(yù)防及合理治療提供更多依據(jù)。