信息-動機(jī)-行為技巧模型在銀屑病患者健康教育中的實(shí)踐研究

張薇 崔彩娟 葉苓 李平

(中國人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心1.門診部;2.皮膚科， 北京 100142)

銀屑病(Psoriasis)是一種免疫介導(dǎo)的多基因遺傳性、慢性、炎癥性的皮膚疾病[1]。盡管很少有危及性命的情況，但其病程長，病情反復(fù)遷延不愈[2]，而且其分型復(fù)雜，皮損多樣，嚴(yán)重者累及全身，對患者的生活、工作和社交以及精神面貌產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[3]。根據(jù)調(diào)查[4]顯示，全球每年銀屑病的患病率仍呈逐年上升趨勢。目前,對銀屑病的各種治療均只能達(dá)到臨床治愈，難以避免復(fù)發(fā)，且銀屑病患者一般在病情嚴(yán)重時(shí)住院，緩解后出院回家自理。因此，患者應(yīng)具備充分的疾病相關(guān)知識，對銀屑病進(jìn)行系統(tǒng)科學(xué)的自我護(hù)理，有助于避免或減少復(fù)發(fā)。研究[5]發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者需要進(jìn)行長期的健康教育，以提高對該病的自我護(hù)理能力。信息-動機(jī)-行為技巧模型(IMB模型)于1992年由費(fèi)舍爾首次提出[7]，該模型是一種行為改變理論，它將影響行為改變的因素分信息、動機(jī)、行為技巧，并從這三個(gè)方面進(jìn)行綜合干預(yù)[8]，是目前國內(nèi)外應(yīng)用于理解和評價(jià)健康相關(guān)行最廣泛的模型之一。然而國內(nèi)關(guān)于IMB模型的應(yīng)用和研究還不多，且尚未應(yīng)用于皮膚病的報(bào)道。因此，本研究將IMB模型應(yīng)用于銀屑病的健康教育中，并取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月—2019年1月就診于北京市某三級甲等醫(yī)院皮膚科的142例銀屑病患者為研究對象，按病區(qū)將研究對象分為干預(yù)組和對照組，皮膚科二病區(qū)為干預(yù)組，皮膚科一病區(qū)為對照組，各71例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)已經(jīng)確診為銀屑病。(2)同意參加本研究并簽定知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)銀屑病患者無法全程參與此研究。(2)銀屑病患者合并其他嚴(yán)重疾病。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較 例

1.2方法

1.2.1對照組 進(jìn)行常規(guī)治療與護(hù)理，實(shí)施傳統(tǒng)健康教育。發(fā)放《銀屑病患者關(guān)愛手冊》，患者出院后電話隨訪，每兩周1次，持續(xù)3個(gè)月。

1.2.2干預(yù)組 在對照組的基礎(chǔ)上增加IMB模型的健康教育，具體如下。

1.2.2.1研究小組的建立 研究小組由7名成員構(gòu)成：1位碩士生導(dǎo)師，主任護(hù)師，負(fù)責(zé)監(jiān)督控制干預(yù)方案的制定、研究方法和質(zhì)量；1位皮膚科醫(yī)生，副主任醫(yī)師；1位皮膚科護(hù)士長，副主任護(hù)師；2位皮膚科資深護(hù)士，主管護(hù)師；2位護(hù)理碩士，負(fù)責(zé)制定IMB健康教育干預(yù)方案以及收集和整理臨床數(shù)據(jù)。

1.2.2.2基于IMB模型的健康教育方案 (1)信息干預(yù)：患者入院第1天，為患者發(fā)放銀屑病知識認(rèn)知調(diào)查表，調(diào)查患者的知識認(rèn)知水平以及知識需求等，以便為患者提供有針對性、個(gè)性化的信息指導(dǎo)。根據(jù)患者填寫的調(diào)查表，針對患者完全不了解的銀屑病相關(guān)知識進(jìn)行講解；針對患者模棱兩可的地方進(jìn)行答疑，解決患者的困惑；對患者的錯(cuò)誤認(rèn)知進(jìn)行糾正。與此同時(shí)，向患者發(fā)放《銀屑病患者關(guān)愛手冊》，手冊中包括銀屑病治療新進(jìn)展、銀屑病的基本特征、銀屑病常見問題、銀屑病誘發(fā)及加重因素、銀屑病少復(fù)發(fā)的小秘密、銀屑病緩解壓力的錦囊妙計(jì)、銀屑病日常護(hù)理小貼士、特殊部位銀屑病的管理等，作為信息干預(yù)的依據(jù)。病房內(nèi)定期組織健康大講堂，以便向患者提供信息支持。(2)動機(jī)干預(yù)：銀屑病作為一種慢性病，很多患者忽視對疾病的管理，認(rèn)為疾病發(fā)作后住院治療幾天就能緩解，所以導(dǎo)致病情反反復(fù)復(fù)，影響患者的生活質(zhì)量，因此有必要加強(qiáng)患者管理疾病的動機(jī)，減少疾病復(fù)發(fā)。動機(jī)干預(yù)的形式主要為案例演示、制定目標(biāo)、銀屑病病友座談會等。案例演示：尋找具有高自我護(hù)理水平的銀屑病患者作為案例示范，使研究對象感受到提高自我護(hù)理能力所帶來的良性結(jié)局，加強(qiáng)患者扭轉(zhuǎn)不良生活方式的信心。制定目標(biāo)：幫助研究對象制定一個(gè)短期的小目標(biāo)，如每天少吸1支煙或每天少喝一杯酒，持續(xù)1周，使患者體會到健康生活方式所帶來的美好體驗(yàn)。銀屑病病友座談會：為銀屑病患者之間以及患者與醫(yī)護(hù)之間搭建一個(gè)交流平臺，座談會上銀屑病患者可以互相交流經(jīng)驗(yàn)，分享達(dá)到目標(biāo)的喜悅以及由此帶來的良性體驗(yàn)，同時(shí)對目標(biāo)實(shí)施過程中遇到困難的病友，幫助其尋找解決的辦法。鼓勵(lì)家庭成員參與干預(yù)過程，改善患者的社會支持，引導(dǎo)患者積極交談，通過護(hù)士、患者、家屬之間的交流和溝通，幫助患者緩解負(fù)面情緒，遇到困難時(shí)大家一起面對，減少患者對抗疾病的孤獨(dú)感。(3)行為技巧干預(yù)：由于患者信息和動機(jī)發(fā)生改變，其行為技巧也會發(fā)生變化。通過床邊解釋和示范，訓(xùn)練患者的自我護(hù)理行為技能。1)按時(shí)服用藥物：患者在住院期間，每天由護(hù)士督促服用藥物，但出院以后其服藥依從性就會降低。指導(dǎo)患者及其家屬設(shè)置鬧鐘并提醒患者定期服藥。2)避免搔抓：銀屑病患者常常瘙癢難耐，搔抓會引起皮損加重，教會患者用輕按、輕拍、輕柔的方式替代搔抓，也可戴上手套避免搔抓。使用保濕劑，保持皮膚的滋潤，修復(fù)皮膚屏障，減輕瘙癢程度。3)戒煙戒酒：吸煙和飲酒是誘發(fā)和加重銀屑病的重要的危險(xiǎn)因素。研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，銀屑病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與每天吸煙量呈正相關(guān)，銀屑病的病情程度與飲酒次數(shù)、飲酒量關(guān)系密切。煙酒都有成癮性，短時(shí)間內(nèi)讓患者完全戒除會有一定的困難，患者也很難做到，很多患者在癥狀緩解后繼續(xù)吸煙飲酒。應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況，制定戒煙戒酒的計(jì)劃，以逐步減少直到完全戒除為原則，例如每天在前一天的基礎(chǔ)上少吸一支煙、少喝一杯酒，鼓勵(lì)患者記錄每天的數(shù)量變化和自身感受，使患者從中獲得樂趣與成就感。4)飲食：銀屑病患者不能食用辛辣、海鮮等容易引起過敏的食物，應(yīng)多食用高蛋白、高維生素、易消化的食品。根據(jù)上述飲食原則，幫助患者及其家屬制定每日菜譜，葷素搭配，保證營養(yǎng)均衡。5)運(yùn)動：銀屑病患者應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行低強(qiáng)度有氧運(yùn)動，運(yùn)動可以使皮膚血管擴(kuò)張、出汗，改善皮膚干燥，促進(jìn)新陳代謝。如慢走運(yùn)動、太極拳、太極劍、瑜伽等運(yùn)動。教會患者循序漸進(jìn)，選擇合適的時(shí)間、地點(diǎn)進(jìn)行運(yùn)動，以不感到疲乏為宜，制定運(yùn)動計(jì)劃表，幫助患者養(yǎng)成運(yùn)動的習(xí)慣。以上干預(yù)過程均在患者住院期間完成，患者出院后主要通過電話隨訪為患者提供后續(xù)支持，每兩周1次，持續(xù)3個(gè)月。

1.3效果評價(jià)

1.3.1銀屑病知識問卷 此問卷在曾敏等[11]編制的問卷基礎(chǔ)上進(jìn)行修改，問卷經(jīng)過臨床診療、臨床護(hù)理、護(hù)理管理等8位專家的評議和修訂，并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)后形成正式問卷。通過評估患者疾病知識程度，來幫助患者及護(hù)理人員辨別薄弱點(diǎn)，使患者教育更有針對性。問卷共4個(gè)維度24項(xiàng)評價(jià)項(xiàng)目，總分為72分，分值越高說明患者對銀屑病知識的掌握程度越高。

1.3.2服藥依從性問卷 該問卷共4個(gè)問題：您是否曾忘記服藥；您是否有時(shí)不注意服藥；當(dāng)您覺得癥狀加重或者緩解時(shí),是否自行減藥或停藥；當(dāng)您感覺您的癥狀得到控制或改善時(shí)，您是否自行減少劑量或停止服藥？＂否＂賦值0分，＂是＂賦值1分，總分是4個(gè)問題分?jǐn)?shù)之和，總分為0分視為髙依從性，1～2分為中依從性，3～4分為低依從性。該問卷具有良好的信效度。

1.3.3焦慮、抑郁自評量表 量表是Zung[12]于1971年編寫，各有20個(gè)項(xiàng)目，采用4級評分法，總分小于50為正常，50～60分輕度焦慮和(或)抑郁，61～70分中度焦慮和(或)抑郁，重度焦慮和(或)抑郁得分大于70。該量表信效度好，廣泛應(yīng)用于心理狀態(tài)的測量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2013輸入數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，兩組銀屑病患者一般資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和重復(fù)測量資料的方差分析、χ2檢驗(yàn)評估護(hù)理干預(yù)效果。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者銀屑病知識得分情況比較 見表2。

表2 兩組患者銀屑病知識得分情況比較 分

注：重復(fù)測量資料的方差分析顯示F時(shí)間=98.76，P<0.01；F組間=38.08，P<0.05；F交互=162.62，P<0.01。

2.2干預(yù)前后兩組患者心理狀態(tài)比較 見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者心理狀態(tài)比較 分

注：重復(fù)測量資料的方差分析顯示焦慮F時(shí)間=715.35，P<0.01；F組間=545.63，P<0.05；F交互=304.62，P<0.01。抑郁F時(shí)間=907.03，P<0.01；F組間=469.42，P<0.05；F交互=193.35，P<0.01。

2.3干預(yù)前后兩組患者服藥依從性比較 見表4。

表4 干預(yù)前后兩組患者服藥依從性比較 例(%)

3 討論

3.1基于IMB模型的健康教育模式可提高銀屑病患者的疾病知識水平 從表2可以看出，兩組患者干預(yù)前銀屑病的知識得分均較低，干預(yù)后得分明顯改善，且干預(yù)組效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這可能是因?yàn)榛颊呓邮艿降募膊∠嚓P(guān)知識宣教少，沒有系統(tǒng)地科學(xué)地學(xué)習(xí)銀屑病相關(guān)護(hù)理知識。通過對患者反復(fù)、針對性、個(gè)體化的健康教育以及答疑解惑，患者對銀屑病常見問題、用藥注意事項(xiàng)、合理飲食與禁忌、運(yùn)動與休息、皮膚護(hù)理、引起疾病復(fù)發(fā)的誘因等各方面都有了全面系統(tǒng)的認(rèn)識，使患者的疾病認(rèn)知水平得到了很大的提升。患者可以正確認(rèn)識自己的疾病，積極看待，進(jìn)而提升疾病自我管理能力和治療的依從性，從而加強(qiáng)他們戰(zhàn)勝疾病的決心[13-14]。因此，對銀屑病患者進(jìn)行信息干預(yù)是十分必要的，應(yīng)將其作為重要的護(hù)理項(xiàng)目，幫助患者建立正確的疾病知識信息庫，使患者意識到自我管理的重要性并完成行為的轉(zhuǎn)變，達(dá)到減少復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量的目的。

3.2基于IMB模型的健康教育模式可提升銀屑病患者的服藥依從性 依從性是指患者完成規(guī)定的醫(yī)療或者護(hù)理措施的客觀行為程度，依從性是影響醫(yī)療結(jié)局的重要因素，依從性越好，患者的治療與恢復(fù)就越好[15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前后干預(yù)組服藥依從性有顯著提高，兩組患者服藥依從性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明基于IMB模型的健康教育模式可提高銀屑病患者服藥依從性。干預(yù)組患者能夠嚴(yán)格按照醫(yī)護(hù)人員的要求進(jìn)行服藥，而對照組患者不能夠完全遵從醫(yī)囑，而且隨著出院時(shí)間的延長，遵醫(yī)意識日趨消退，對自身行為的限制也逐漸放松。由此可見，基于IMB模型的健康教育相較于常規(guī)健康宣教更能提高銀屑病患者的服藥依從性，能夠更好地約束銀屑病患者的遵醫(yī)行為。

3.3基于IMB模型的健康教育模式可改善銀屑病患者的心理狀態(tài) 銀屑病是一種頑固性皮膚病，易反復(fù)發(fā)作無法徹底根治；同時(shí)，社會及患者本人對銀屑病的錯(cuò)誤認(rèn)知，如銀屑病會傳染、遺傳概率大等都給患者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，使其或多或少的存在心理問題，而患者的這些負(fù)面情緒對疾病的發(fā)生和發(fā)展有負(fù)面影響[16-17]，極易形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。從表4可以看出，IMB模型健康教育干預(yù)前后，患者的焦慮和抑郁狀態(tài)有了明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。基于IMB模型制定的健康教育方案，重視對患者心理動機(jī)的干預(yù)，正面引導(dǎo)患者，消除患者負(fù)性情緒，使患者對疾病、對自我都有了正確的認(rèn)識，采取積極主動的態(tài)度及行為方式應(yīng)對疾病。

本研究根據(jù)IMB模型擬定健康教育干預(yù)計(jì)劃，使患者對自身疾病有了正確認(rèn)識，提高了患者服藥依從性，改善了其心理狀況，針對性地滿足了銀屑病患者的護(hù)理需求，對保證銀屑病患者正常生活以及促進(jìn)其有效進(jìn)行自我護(hù)理具有重要意義。然而，由于研究時(shí)間有限，本研究樣本量小，干預(yù)有一定的局限性，未來研究樣本量將進(jìn)一步擴(kuò)大，并且對IMB模型健康教育效果進(jìn)行進(jìn)一步探討。