18項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)難度分級(jí)及準(zhǔn)入機(jī)制建立的探討

王嫻 徐俊 王燕 邱萍

(上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071)

2013年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理工作意見(jiàn)，要求中醫(yī)院每個(gè)科室至少開(kāi)展四項(xiàng)以上中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，并鼓勵(lì)臨床護(hù)士使用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，充分發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理在治未病、老年病和慢性病防治、康復(fù)工作中的特色優(yōu)勢(shì)作用。全國(guó)中醫(yī)系統(tǒng)紛紛響應(yīng)，積極推進(jìn)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在臨床的開(kāi)展，然而相關(guān)技術(shù)的規(guī)范流程標(biāo)準(zhǔn)只能參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布2006年《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》[1]，時(shí)隔已久，缺乏臨床指導(dǎo)性。因此，為保持發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理特色優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)護(hù)理效果，規(guī)范中醫(yī)護(hù)理行為，國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司在2015年頒布了《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊(cè)》[2]，內(nèi)含臨床常用18項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。然而技術(shù)有難有易，因無(wú)明確的準(zhǔn)入規(guī)定，在臨床實(shí)施過(guò)程中，存在一定隱患。技術(shù)準(zhǔn)入管理被認(rèn)為是當(dāng)今促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展、強(qiáng)化質(zhì)量、保障安全、制定質(zhì)量改善策略的最可靠方法之一[3]，2009年5月1日國(guó)家衛(wèi)健委正式頒布《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》[4]，明確規(guī)定了我國(guó)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入和管理制度。而中醫(yī)護(hù)理技術(shù)管理領(lǐng)域還沒(méi)有制定相應(yīng)的技術(shù)準(zhǔn)入管理辦法，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)正面臨著繼承和發(fā)展的危機(jī)。本研究擬對(duì)國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的18項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)進(jìn)行分級(jí)，并確立相應(yīng)的準(zhǔn)入制度，以保證中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在臨床開(kāi)展的安全性，并為實(shí)現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)分層培訓(xùn)提供理論基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1確定咨詢專家 本研究自2019年3—4月對(duì)上海中醫(yī)藥大學(xué)及上海市三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理專家進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，專家納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)本科及以上學(xué)歷。(2)中級(jí)及以上職稱。(3)從事護(hù)理管理、教學(xué)、科研、臨床護(hù)理工作。最終確定40名專家參與本次研究，其基本情況，見(jiàn)表1。

表1 專家基本情況(n=40)

續(xù)表1 專家基本情況(n=40)

1.2函詢方法 本研究通過(guò)德?tīng)柗品?Delphi Method)對(duì)專家進(jìn)行3輪問(wèn)卷調(diào)查，同時(shí)采用現(xiàn)場(chǎng)及電話訪談對(duì)專家進(jìn)行咨詢。問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容為專家基本情況、18項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)難度評(píng)分、分級(jí)及準(zhǔn)入建議等。第一輪問(wèn)卷為專家基本信息采集及匯總，并由專家根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)識(shí)對(duì)國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒布《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊(cè)》[2]中的18項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)進(jìn)行難度評(píng)分，評(píng)分為1～10分，10分表示最高難度，1分表示最低難度。同時(shí)對(duì)護(hù)理專家年齡、學(xué)歷、技術(shù)職稱、研究方向等進(jìn)行管理分析。第二輪問(wèn)卷由專家對(duì)18項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作人員的資質(zhì)能力提供準(zhǔn)入建議，將護(hù)理人員按照年資及職稱分為4個(gè)級(jí)別：1級(jí)為新入職規(guī)培期護(hù)士；2級(jí)為2年以上護(hù)齡護(hù)士；3級(jí)為護(hù)師(含護(hù)理本科畢業(yè)1年的護(hù)師)；4級(jí)為主管護(hù)師。根據(jù)專家意見(jiàn)統(tǒng)計(jì)選取占比前兩位的級(jí)別作為備選準(zhǔn)入資質(zhì)。第三輪問(wèn)卷根據(jù)第一輪專家對(duì)18項(xiàng)護(hù)理技術(shù)難度評(píng)分和第二輪專家對(duì)每項(xiàng)技術(shù)護(hù)理人員資質(zhì)準(zhǔn)入建議進(jìn)行分析并總結(jié)，根據(jù)結(jié)果將18項(xiàng)護(hù)理技術(shù)進(jìn)行難度分級(jí)，難度6.00～10.00分的為高難度技術(shù)，難度4.00～5.99分為中難度技術(shù)，難度1.00～3.99分為低難度技術(shù)。并根據(jù)第二輪問(wèn)卷結(jié)果對(duì)18項(xiàng)護(hù)理技術(shù)的人員資質(zhì)進(jìn)行對(duì)應(yīng)性匹配，制定準(zhǔn)入制度，要求專家仔細(xì)閱讀后給出是否同意的建議。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)分析。描述性統(tǒng)計(jì)用頻數(shù)、構(gòu)成比、百分率、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示。專家積極性系數(shù)用問(wèn)卷回收率表示。專家權(quán)威程度(Cr)根據(jù)專家判斷系數(shù)(Ca)及熟悉程度系數(shù)(Cs)計(jì)算平均值而得。專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度采用多個(gè)相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)方法統(tǒng)計(jì)，得出專家協(xié)調(diào)系數(shù)進(jìn)行判斷。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1專家積極系數(shù)與權(quán)威程度

2.1.1專家積極系數(shù) 本研究遴選上海中醫(yī)藥大學(xué)及上海市三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院40名護(hù)理專家進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，共發(fā)放問(wèn)卷40份，回收問(wèn)卷40份，回收率100%，專家積極性系數(shù)100%

2.1.2專家權(quán)威程度

2.1.2.1專家判斷系數(shù) 專家判斷依據(jù)分為四個(gè)方面：理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、查閱文獻(xiàn)、直覺(jué)判斷4類，判斷程度為大、中、小，分別賦予不同量化值，結(jié)合表2專家咨詢判斷依據(jù)自評(píng)結(jié)果，計(jì)算專家判斷系數(shù)Ca為0.927。

表2 專家咨詢判斷依據(jù)頻數(shù)分布表

2.1.2.2專家熟悉程度系數(shù) 專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度分為5個(gè)等級(jí)：很熟悉、熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉。熟悉程度系數(shù)分別為：0.9、0.7、0.5、0.3、0.1。根據(jù)表3，計(jì)算此次咨詢專家對(duì)問(wèn)題的熟悉程度Cs為0.812。

表3 咨詢專家對(duì)問(wèn)題熟悉程度頻數(shù)分布表

2.1.2.3專家權(quán)威程度 本研究中專家權(quán)威程度Cr=(Ca+Cs)/2=0.870≥0.7，表示本研究專家權(quán)威程度較高[5]。

2.2專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 全部專家對(duì)全部指標(biāo)給出的評(píng)價(jià)意見(jiàn)是否存在較大分歧，用協(xié)調(diào)系數(shù)(W)反映，而協(xié)調(diào)系數(shù)用肯德?tīng)柡椭C系數(shù)(Kendall’s W)表示，其取值范圍為0～1。協(xié)調(diào)系數(shù)大、經(jīng)檢驗(yàn)后具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義則表示協(xié)調(diào)程度好。本研究三輪專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.331，0.426，0.080，經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明咨詢專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度都比較好，結(jié)果可取，見(jiàn)表4。

表4 德?tīng)柗谱稍儗＜乙庖?jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)結(jié)果

2.218項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)難度分級(jí)及專家準(zhǔn)入制度建議 根據(jù)三輪專家意見(jiàn)將18項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)進(jìn)行難度分級(jí)，根據(jù)技術(shù)難度評(píng)分結(jié)果將難度6.0～10.0分的為高難度技術(shù)，難度4.00～5.99分為中難度技術(shù)，難度1.00～3.99分為低難度技術(shù)。并擬定相匹配的人員資質(zhì)及準(zhǔn)入制度，見(jiàn)表5。

表5 18項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)難度及準(zhǔn)入制度

注：準(zhǔn)入建議中1為新入職規(guī)培期護(hù)士；2為2年以上護(hù)齡護(hù)士；3為護(hù)師(含護(hù)理本科畢業(yè)1年的護(hù)師)；4為主管護(hù)師。

3 討論

3.1對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)進(jìn)行難度分級(jí)及確立準(zhǔn)入制度的必要性 《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》[6]明確指出：要大力發(fā)展中醫(yī)護(hù)理，提高中醫(yī)護(hù)理水平，發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理特色和優(yōu)勢(shì)，注重中醫(yī)藥技術(shù)在護(hù)理工作中的作用。積極開(kāi)展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色專科護(hù)理，加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理在老年病、慢性病防治和養(yǎng)生康復(fù)中的作用，提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，加強(qiáng)中西醫(yī)護(hù)理技術(shù)的有機(jī)結(jié)合，促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理可持續(xù)發(fā)展。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，將中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法應(yīng)用于護(hù)理工作，具有獨(dú)特操作方法和療效的一種護(hù)理技能。它包括針刺法、灸法、推拿、拔火罐、刮痧、熏洗、氣功、穴位注射等技術(shù),具有使用器械簡(jiǎn)單、操作方便、適用范圍廣、見(jiàn)效快、易于普及等特點(diǎn)[7]。為了規(guī)范臨床護(hù)理人員技術(shù)操作，1984年由衛(wèi)生部中醫(yī)司組織編寫(xiě)，1992、1999、2006年國(guó)家中醫(yī)藥管理局對(duì)其進(jìn)行3次修訂的《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程》分別將25項(xiàng)、31項(xiàng)、15項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)納入規(guī)程[1,9-10]，然而時(shí)隔已久，缺乏臨床指導(dǎo)性。且近些年來(lái)，中醫(yī)護(hù)理學(xué)將新技術(shù)、新設(shè)備、新方法引入，與西醫(yī)的護(hù)理學(xué)齊頭并進(jìn)，已由原來(lái)單純生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橘x權(quán)模式，由此，也引起一系列新的管理問(wèn)題。根據(jù)中國(guó)上海市衛(wèi)生計(jì)生委、馬來(lái)西亞吉隆坡衛(wèi)生署、日本川崎衛(wèi)生署內(nèi)2005年1月至2015年12月的護(hù)理糾紛案卷各1 000份，并按糾紛分類進(jìn)行篩選、分析和統(tǒng)計(jì)。中馬日3 000份中醫(yī)護(hù)理糾紛案卷，涉及了穴位貼敷、中藥肛滴與熏洗、拔罐、中藥換藥、艾灸、蠟療、穴位注射、中藥濕敷、刮痧、涂藥、中藥硬膏熱貼、中藥化腐清瘡、水針注射、推拿按摩等幾十個(gè)中醫(yī)護(hù)理治療項(xiàng)目，其中技術(shù)質(zhì)量問(wèn)題占24.7%，中醫(yī)知識(shí)缺乏占10.1%[11]。由此可見(jiàn)，中醫(yī)護(hù)理管理人員按照固有思維進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理技術(shù)管理，是不能適應(yīng)社會(huì)及醫(yī)療發(fā)展。目前在中醫(yī)醫(yī)院大部分護(hù)理人員均畢業(yè)于西醫(yī)院校，未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的中醫(yī)護(hù)理知識(shí)教育及培訓(xùn)，所獲得中醫(yī)知識(shí)僅僅為臨床經(jīng)驗(yàn)累積及自學(xué)所得。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中醫(yī)醫(yī)院從中醫(yī)院校畢業(yè)的護(hù)理人員只占到總數(shù)3%～10%[12-13]。由此更可以看出，對(duì)于中醫(yī)護(hù)理技術(shù)分級(jí)管理是非常迫切和必要的，只有對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)進(jìn)行分級(jí)，并設(shè)置相應(yīng)的準(zhǔn)入制度，才能保證中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在臨床開(kāi)展的安全性并進(jìn)一步推廣技術(shù)應(yīng)用。

3.2根據(jù)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)難易程度，建立準(zhǔn)入管理機(jī)制 雖然中醫(yī)護(hù)理技術(shù)并不比西醫(yī)護(hù)理技術(shù)難，但是不同技術(shù)對(duì)于實(shí)施者有著不同要求，尤其對(duì)于中醫(yī)理論知識(shí)掌握、中醫(yī)技術(shù)手法、中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)的積累都有著較高的要求。根據(jù)本研究的結(jié)果顯示，18項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)中，穴位注射技術(shù)、麥粒灸技術(shù)、蠟療技術(shù)3項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)難度評(píng)分在6.0以上，屬于高難度技術(shù)；隔物灸技術(shù)、拔罐技術(shù)、懸灸技術(shù)、經(jīng)穴推拿技術(shù)、刮痧技術(shù)、中藥熱熨敷技術(shù)、中藥灌腸技術(shù)、中藥離子導(dǎo)入技術(shù)、中藥濕熱敷9項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)難度評(píng)分在4.00～5.99分為中難度技術(shù)；中藥熏蒸技術(shù)、中藥冷敷技術(shù)、中藥泡洗技術(shù)、耳穴貼壓技術(shù)、中藥涂藥技術(shù)、穴位貼敷技術(shù)6項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)難度評(píng)分在4.00分以下屬于低難度技術(shù)。因此，根據(jù)專家建議對(duì)于高難度的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)要求掌握中醫(yī)理論知識(shí)，腧穴經(jīng)絡(luò)相關(guān)知識(shí)，并熟練掌握各類復(fù)雜針刺、艾灸手法，能正確處理各類中醫(yī)技術(shù)的異常情況，同時(shí)專家認(rèn)為需要護(hù)師及主管護(hù)師資質(zhì)，并要求獲得專科基地培訓(xùn)的中醫(yī)專科護(hù)士適任證。對(duì)于中等難度中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，要求熟悉中醫(yī)基礎(chǔ)理論、經(jīng)絡(luò)走向，熟練掌握拔罐、懸灸等相關(guān)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作流程、適應(yīng)癥、禁忌癥、異常情況處理等，并要求獲得專科基地培訓(xùn)的中醫(yī)專科護(hù)士適任證，年資在2年以上的護(hù)士及護(hù)師方可操作。對(duì)于低難度要求的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，只需了解中醫(yī)基礎(chǔ)理論，掌握中藥熏蒸、泡洗等中醫(yī)技術(shù)及并發(fā)癥處理，因此對(duì)于它的準(zhǔn)入要求只需要經(jīng)過(guò)中醫(yī)藥大學(xué)100學(xué)時(shí)理論培訓(xùn)的新規(guī)陪護(hù)士即可。

綜上所述，本研究初步對(duì)臨床廣泛應(yīng)用的國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒布的18項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)進(jìn)行難度分級(jí)，并根據(jù)分級(jí)結(jié)果制定相應(yīng)的護(hù)理人員準(zhǔn)入機(jī)制，希望能借此規(guī)范中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在臨床的應(yīng)用，減少相關(guān)不良事件發(fā)生，進(jìn)一步推進(jìn)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在治未病、老年病和慢性病防治、康復(fù)工作中的特色優(yōu)勢(shì)，并為中醫(yī)護(hù)理技術(shù)分層次培訓(xùn)提供理論依據(jù)。