精神科護士保護性約束態度、行為與倫理氛圍認知的現狀及相關性分析

李青鋒 蔣威 左波 黃珍 王冬華

(長沙醫學院護理學院，湖南 長沙 410219)

保護性約束在精神科是一項重要的臨床護理措施，具有一定的強制性。同時能有效防止精神疾病患者發生傷人、自傷行為，保護患者及周圍環境的安全，保證護理工作的順利進行，但使用不當也會對患者造成一定的傷害[1]。研究[2]表明，76.7%精神疾病患者家屬認為保護性約束存在被濫用的可能。因此面臨復雜多變的醫患環境，護理工作人員受到到越來越多的道德和倫理困境[3]，精神科護士由于服務對象的特殊性，尤其處于精神障礙急性期的患者，其自知力和認知力受限，其家屬較其他疾病的患者家屬更加敏感[4]，從而精神科護士面臨更多復雜的道德和倫理問題[5]。同時，精神科護士對保護性約束的態度和行為關系到患者的權益、護患關系。因此，本文對精神科護士保護性約束的態度和行為、以及倫理氛圍認知的現狀進行調查，并對兩者的關系進行分析，旨在提高精神科護士對倫理氛圍的認知，從而更加規范、合理的使用保護性約束，為提高精神科護士的護理服務質量提供參考。

1 對象與方法

1.1調查對象 采取便利取樣的方法，于2019年1-2月對湖南長沙2所精神病?？漆t院、2所三級甲等綜合醫院的330名精神科護士進行問卷調查。納入標準：注冊在崗醫護人員；在在科室工作滿一年及以上的在職醫護人員；知情并同意參加本次問卷調查。排除標準：進修及休假不在崗的醫護人員。

1.2方法

1.2.1調查工具

1.2.1.1一般資料問卷 包括年齡、臨床工作年限、精神科工作年限、性別、民族、學歷、職稱、職位、月收入、婚姻狀況、居住情況、宗教信仰、有無國家心理咨詢師證、有無精神心理專科護士證、是否接受過醫學倫理教育培訓、所在病房等。

1.2.1.2精神科護士保護性約束態度、行為問卷 采用鄧澤英[1]在臺灣學者黃慧子[6]的基礎上修訂的精神科護士保護性約束態度、行為問卷，問卷分為保護性約束態度和行為兩個部分，共20個條目。保護性約束態度:共11個條目， 采用Likert 4級計分，從“從不”至“總是”計1～4分，總分為11～44分， 分數越高提示護士對保護性約束態度越積極。保護性約束行為:共9個條目，采用Likert 4級計分，從“從不”至“總是”計1～4分，總分為9～36分， 分數越高提示護士對保護性約束使用越恰當。本研究中保護性約束態度和行為問卷的Cronbach′s α系數分別為0.764、0.874。

1.2.1.3倫理氛圍認知量表 采用底正平[7]編譯的倫理氛圍認知量表(Ethical climate questionnaire，ECQ)。該量表包括法律與規范型、關懷型、功利型、獨立判斷型和規則型5個維度，共24個條目。采用Likert 5級計分，從“非常不同意”～“非常同意”計1～5分，總分為24～120分，分數越高表明護士對醫院的倫理氛圍認知越高。本研究中該問卷各維度的Cronbach'sα系數為0.621～0.880，量表總Cronbach′s α系數為0.853。

1.2.2調查方法 對課題組成員進行集中和統一的培訓，統一指導用語；取得醫院相關部門的同意和支持并商量時間后，分批次進入科室，研究者向本次調查的醫護人員解釋本次的研究目的以及調查結果的保密性，解釋問卷填寫方法及注意事項，采用不記名方式當場填寫問卷，有疑問可隨時咨詢研究者，填寫完畢當場收回。本次共發放問卷360份，剔除數據缺失的無效問卷，回收有效問卷330份，有效回收率為91.7%。

1.3統計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析，計數資料采用例數、百分率進行描述；計量資料采用均數、標準差進行描述；精神科護士保護性約束態度和行為與倫理氛圍認知的相關性采用Pearson相關分析；比較不同特征精神科護士保護性約束態度和行為與倫理氛圍認知得分差異，采用兩獨立樣本t檢驗或單因素方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1精神科護士保護性約束態度、行為與倫理氛圍認知得分情況 見表1。

表1 精神科護士保護性約束態度、行為與倫理氛圍認知得分情況 分

2.2不同特征精神科護士保護性約束態度、行為與倫理氛圍認知得分比較 330名精神科護士在臨床工作年限、性別、學歷、職位、婚姻狀況、所在病房保護性約束態度得分比較差異具有統計學意義(P<0.05)，精神科護士在年齡、性別、婚姻狀況、是否接受過醫學倫理教育培訓保護性約束行為得分比較差異具有統計學意義(P<0.05)，精神科護士在性別、有無精神心理專科護士證、是否接受過醫學倫理教育培訓倫理氛圍認知得分比較差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同特征精神科護士保護性約束態度、行為與倫理氛圍認知得分情況 分

續表2 不同特征精神科護士保護性約束態度、行為與倫理氛圍認知得分情況 分

2.3精神科護士保護性約束態度與倫理氛圍認知相關性分析 見表3。

表3 精神科護士保護性約束態度與倫理氛圍認知相關性(n=330)

注：**為P<0.01;#為P>0.05。

3 討論

3.1精神科護士保護性約束態度處于中等水平、保護性約束行為處于中等偏上水平 由表1可見，330名精神科護士保護性約束態度總分為(30.47±4.83)分，處于中等水平，保護性約束行為總分為(31.67±3.17)分，處于中等偏上水平，略高于鄧澤英[1]精神科護士保護性約束態度得分，與保護性約束行為得分一致。這可能與所研究的年份差距大有關。隨著醫療技術的發展，醫院采取了相關針對性措施，提高了精神科護士對保護性約束的態度，并規范其行為。本研究結果表明，精神科護士保護性約束態度處于中等水平，這可能與精神科護士所服務對象的特殊性有關。精神疾病患者缺乏控制和認知能力、住院期間可能會出現自殺、自殘、傷人等危險行為，而保護性約束、可以為精神疾病患者的治療起到輔助性作用、同時保證患者的人身安全[8]，故可能精神科護士為防止意外事件的發生，傾向于保護性約束的使用，從而對保護性約束的態度較積極。本研究結果表明，精神科護士保護性約束行為處于中等偏上水平，表明精神科護士能較規范地使用保護性約束措施。這說明精神科護士對保護性約束行為的掌握情況較理想，這可能是因為精神科工作環境中使用保護性約束的情況較多，從而醫院較重視保護性約束行為的規范化，導致精神科護士能夠正確的執行保護性約束行為有關。研究[9]表明，精神科實施保護性約束規范化流程能夠提高精神科護士執行保護性約束的規范性，減少不良事件的發生，故精神科護士應該在保持對保護性約束積極態度的同時，應更加注重對保護性約束行為規范化流程的學習，從而更好的提高護理服務質量，減少不必要的醫療事故和醫療糾紛的發生。

3.2精神科護士倫理氛圍認知處于中等水平 本研究中，精神科護士倫理氛圍認知的得分為(88.15±11.82)分，處于中等水平，與莘秀芳[10]ICU護士倫理氣氛認知的研究結果一致，這有可能跟兩個科室所工作的環境同屬于封閉式病房有關，同時說明精神科護士對倫理氛圍認知的水平有待提高。護士作為醫療事業發展的主力軍，在臨床中與患者接觸時間最長，治療和護理在工作中遇到的倫理問題也比較頻繁[11]，而精神科護士由于服務對象的特殊性所面臨的倫理問題更加復雜[5]，故醫院管理者應該采取相關措施進一步提高精神科護士的倫理氛圍認知、營造良好的醫院內部倫理氛圍。功利型倫理氛圍是指以集體利益為主要優先考量順序[7]，本研究中該維度得分最低，這說明精神科護士比起集體利益更注重個人利益?？赡芘c在精神科，工作場所暴力事件是較常見的應急事件，精神科護士出于自我保護的角度導致對個人的利益較為注重有關。建議護理管理者加強培訓精神科護士防暴技能，同時通過規范保護性約束的使用，保障其自身和患者的安全，同時應重視工作場所暴力的危害，對遭受暴力后的護士給予關注，可通過激勵機制對遭受暴力的護士予以正向引導，使其獲得組織支持感，從而讓精神科護士能夠更加積極的服務于組織，營造良好的醫院倫理氛圍，提高精神科護士對倫理氛圍的認知水平，進而提升護理服務質量。

3.3不同特征精神科護士保護性約束態度、行為現狀分析

3.3.1不同特征精神科護士保護性約束態度現狀 由表2可見，精神科護士臨床工作年限、性別、學歷、職位、婚姻狀況、所在病房保護性約束態度得分比較差異具有統計學意義(P<0.05)。本研究中，臨床工作年限越高的精神科護士其保護性約束態度得分越高，這可能跟隨工作年限的增長，護理人員的工作閱歷越豐富，從而對待精神病患者應用保護性約束的態度越積極有關。本研究中，精神科女護士保護性約束態度得分高于男護士，這可能是應為男護士受傳統觀念的影響承受著較重的社會壓力，從事工作的科室局限且強度大有關[12]，導致男護在看待事物的態度上會更消極。學歷越高的精神科護士其保護性約束態度得分越高，這可能是因為高學歷的護士知識面比較廣泛，對事物有更全面的理解和領悟能力[13]，從而學歷越高的精神科護士保護性約束態度越積極。在職位方面，精神科護士長保護性約束態度得分高于精神科護士，這可能由于護士長作為管理人員，所考慮和涉及的問題較深入和全面，而保護性約束措施的使用能夠減少不良事件發生，提高護理滿意度[14]，故護士長對保護性約束的態度較護士樂觀。在婚狀態的精神科護士較不在婚狀態的精神科護士保護性約束態度積極，這可能是在婚狀態護士較不在婚狀態護士能得到更多的家庭和社會支持[15]，從而導致已婚狀態護士身體約束態度較樂觀。精神科封閉式病房護士保護性約束態度較開放式病房護士得分高，這可能是由于封閉式病房所治療的大多以可能對自身和他人造成危險性行為的患者為主，故封閉式病房護士出于對精神疾病患者和他人的保護，采用保護性約束措施的情況比較常見，從而封閉式病房護士較開放式病房護士保護性約束態度積極。

3.3.2不同特征精神科護士保護性約束行為現狀 精神科護士在年齡、性別、是否接受過醫學倫理教育培訓保護性約束行為得分比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。本研究表明，年齡越大的精神科護士保護性約束行為越規范，這可能由于精神科護士年齡越大，其工作經驗越豐富，在進行護理操作時更加穩重，從而對保護性約束行為的使用更加規范。精神科女護士保護性約束行為得分高于男護士，這可能跟男女護士之間的處事風格不同有關，女護士多溫柔細致，男護士多簡單直接[10]，故女護士保護性約束行為較男護士規范。接受過醫學倫理教育培訓的精神科護士身體約束行為較未接受過倫理教育培訓的精神科護士規范，這可能是由于身體約束涉及法律和倫理等多方面問題[16]，而法律和倫理準則對個體的行為有規范和引導作用，故接受過倫理教育培訓的護士身體約束行為更加規范。

保護性約束態度、行為是需要經過正規的培訓來提高和改善，因此護理管理者因重視對精神科護士保護性約束相關知識的學習和培訓。但目前我國只有6個地區頒布的精神衛生條例中涉及身體約束和限制的要求，且尚無精神科身體約束的規范程序或臨床標準，沒有相對統一和明確的細化標準[17]，因此護理管理相關部門應加快精神衛生法的建設，組織護理專家們制定出更加規范的身體約束相關標準和準則，使精神科護士能夠更加有效地規范身體約束使用的護理行為。醫院相關部門應改善醫院的管理制度，加強護理人員和學校護理教育的的約束知識教育和培訓，同時應重視高年資護理人員對低年資護理人員的傳幫帶作用，從而端正對保護性約束的態度。

3.4不同特征精神科護士倫理氛圍認知現狀分析 由表3可見，精神科護士在性別、有無精神心理?？谱o士證、是否接受過醫學倫理教育培訓倫理氛圍認知得分比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。本研究表明，精神科男護士較女護士倫理氛圍認知得分高，這可能跟本研究中男女護士比例差距較大有關，Filipova[18]的研究表明，性別并不會影響護士對倫理氛圍的認知，同時王璐等[11]的研究結果表明到目前為止并沒有關于性別可以影響護士倫理氛圍認知的言論。有精神心理專科護士證的精神科護士倫理氛圍認知得分較無精神心理?？谱o士證的精神科護士高，這可能由于有精神心理?？谱o士證的護士可能更加了解精神病患者的心理狀況，懂得如何根據精神患者的心理權衡道德和倫理的利弊，從而對其倫理氛圍認知更為深入。接受過醫學倫理教育培訓的精神科護士其倫理氛圍認知得分較未接受過倫理教育培訓的精神科護士高，這提示在精神科開展醫學倫理教育培訓的重要性。故醫院相關部門應采取針對性措施提高精神科護士的倫理氛圍認知。

護理管理者應積極地開展醫學倫理教育培訓，從而提升醫院倫理氛圍，為精神科護士在面臨倫理難題時，提供可參考的行為準則。但研究[19]表明，學校教育和臨床學習中，存在倫理教育課程薄弱和倫理培訓機制不健全等問題，故護理教育者應適當增設倫理教育課程，可以通過情景模擬、案例討論、辯論賽等多種形式的教學進行倫理的討論與學習，使理論知識貼近生活，以此提高護生的倫理氛圍認知，從而端正其看待事物的態度，規范其行為。醫院管理者應大力開展護理在職人員關于醫學倫理的教育和培訓，可以舉辦多層次、多模式、多渠道的倫理案列探討會、通過開展專家講座等提高醫院內部的倫理氛圍。精神科護士要積極配合醫院的相關培訓政策，努力提升自己的倫理氛圍認知，從遵循倫理和道德的角度出發，提高自己對保護性約束態度的認識，規范其保護性約束行為，從而提升精神科的護理服務質量。

3.5精神科護士保護性約束態度與倫理氛圍認知呈正相關 本研究結果表明，精神科護士保護性約束態度與倫理氛圍認知呈正相關(r=0.242，P<0.001)；精神科護士保護性約束態度與倫理氛圍認知中關懷型、功利型、獨立判斷型、規則型四個維度呈正相關(P<0.05)，說明倫理氛圍認知越高其保護性約束態度越積極。護士對醫院倫理氛圍認知的區別，會造成其態度和行為的差異[20]。出于對精神疾病患者的保護和治療的需要，對患者作出規范的約束措施能對患者起到保護作用，因此能減少家屬的心理負擔，同時能避免精神科護士在治療時的道德和倫理困擾，故精神科護士倫理氛圍認知越高其保護性約束態度會更加積極。由表3可見，精神科護士保護性約束態度與倫理氛圍認知相關系數較高的是倫理氛圍關懷型與保護性約束態度(r=0.277，P<0.001)，這說明精神科護士比較注重集體的利益，有較強的組織歸屬感。研究[21]發現，組織歸屬感較強的個體越能感受到組織的重視與支持，精神科護士越能體會到管理者和組織內部的重視和支持，其對待保護性約束的態度也會更加端正。

綜上所述，精神科護士保護性約束態度處于中等水平，保護性約束行為較規范，精神科護士倫理氛圍認知水平有待提高。建議護理管理者加強對精神科護士保護性約束相關知識的學習，同時通過醫學倫理教育培訓等相關措施加強精神科護士對醫院倫理氛圍的認知。本研究的不足之處在于，研究對象僅局限于同一所城市中3所醫院的精神病科護士，且男女護士比例差異大，擬今后擴大樣本量，抽取更多的男護士，進一步探討。