急性心肌梗死病人疾病進展恐懼與創傷后應激障礙癥狀的相關性分析

曾 凱，陳小芳，屠 燕，滕中華，周克雄，張立力*

（1.南方醫科大學護理學院，廣東510515；2.南方醫科大學附屬第三醫院；3.南方醫科大學南方醫院）

心血管疾病是危害人類健康的主要慢性病，其死亡率位居我國疾病譜首位[1]。其中，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是心血管疾病中的緊急事件，其發生率及死亡率較高。美國每年約有110 萬心肌梗死病人，其病死率達到30%[2]。我國AMI發病率及死亡率呈逐年增加趨勢，2016 年AMI 死亡率城市為58.69/10 萬,農村為74.72/10 萬，已成為重要的公共衛生問題[1]。由于疾病的突發性和高危險性，AMI 生存者常同時出現一系列心理問題，如焦慮、抑郁及創傷后應激障礙(post?traumatic stress disorder,PTSD)[3]。研 究 顯 示，AMI 病 人PTSD 的 發 生 率 為12%～15%[4?5]，其主要為對創傷的再體驗、回避及高警覺等癥狀。這些癥狀的存在可加重其他的心理問題，降低病人的生存質量及治療依從性，增加AMI 復發率[6?7]，因此，應高度重視病人PTSD 癥狀的出現。由于AMI 具有高復發的特點，擔心疾病復發甚至形成恐懼情緒也是病人常見的心理問題之一[8]。既往對PTSD相關因素的探索中，較多為研究PTSD 與焦慮、抑郁的關系，缺乏對疾病進展恐懼的關注。本研究擬在了解AMI 病人PTSD 癥狀發生現狀的基礎上，進一步探索疾病進展恐懼與PTSD 癥狀的關系，為預防及干預PTSD 癥狀提供更有針對性的干預措施奠定基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取方便抽樣方法，選擇2017年6月—2018 年1 月在廣州市兩家綜合性三級醫院心內科首次住院行手術治療的AMI 病人256 例作為研究對象。納入標準：①符合中華心血管學會制定的AMI 診斷標準，首次發作；②已完成介入手術；③病情穩定；④意識清晰，無精神疾病。排除標準：①合并嚴重并發癥,如重度心力衰竭、休克及其他心血管以外疾病,如嚴重的肺氣腫、惡性腫瘤等；②既往有精神病史者及嚴重創傷史者；③無法正常語言溝通者；④半年內有參與其他心理治療項目者。年齡（63.05±14.80）歲，≥60 歲161例；男173 例，女82 例，缺失1 例；有宗教信仰者46 例，無宗教信仰者208 例，缺失2 例；已婚者210 例，離婚、喪偶或單身等不在婚者45 例，缺失1 例；高中或中專及以下164 例，大學及以上92 例；家庭月收入＜4 000 元53 例，4 000～8 000 元165 例，＞8 000 元37 例，缺失1例；家庭居住地為農村43 例，城鎮206 例，缺失7 例；既往有冠心病以外其他慢性疾病44 例，無其他慢性疾病205 例，缺失7 例。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料問卷 由研究者自行設計，具體內容包括病人人口社會學資料，如性別、年齡、宗教信仰、文化程度、婚姻狀況、居住地、家庭月收入。此外，還收集了病人既往慢性疾病史的情況。

1.2.1.2 創傷后應激障礙癥狀問卷中文平民版（Post?traumatic Stress Disorder Checklist ? Civilian，PCL ? C）PCL?C評估PTSD 癥狀的3 個主要癥候群，包括再體驗（5 個條目）、回避（7 個條目）和高警覺（5 個條目），共17 個條目，每個條目采用1～5 分評分，問卷總分為17～85 分。既往研究顯示，量表的內部一致性系數為0.88～0.94[9?10]。本研究中的各維度的內部一致性信度為0.848～0.898，總體內部一致性信度為0.939。

1.2.1.3 疾病進展恐懼問卷簡化版（Fear of Progress Questionnaire,FoP?Q?SF）[11]共12個條目，采用Likert 5 級評分法（1 分為“從不”，5 分為“總是”），計算12 個條目的得分總和，總分越高代表病人恐懼疾病進展的程度越高。原量表在國外已在癌癥、糖尿病、風濕性疾病等人群中被證實具有較好的信效度[12]。我國吳奇云等[13]在2015 年對該量表進行漢化，并驗證了其在原發性肝癌病人中具有良好的效度及信度（內部一致性信度為0.883）。中文版量表包括生理健康和社會家庭功能兩個維度，生理健康維度主要指病人對自身健康狀況的擔憂和恐懼；社會家庭功能維度主要指病人對今后社會家庭功能狀況的擔憂和恐懼。國內也有在某些慢性疾病病人具有較好的信效度的報道[14]。本研究中該量表的內部一致性信度為0.864。

1.2.2 調查方法 正式調查前對調查員進行統一培訓，統一指導語。調查員按照研究對象的納入標準篩選調查對象，在征得其知情同意后，將問卷發放給調查對象，由調查對象自行填寫，疑問之處給予及時解答，問卷當場發放、當場回收。共發放問卷300 份,剔除漏填率大于10%或所有選項均一致且明顯有問題的問卷。最終收回有效問卷256 份,有效回收率為85.3%。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件錄入并分析數據。定量資料采用均數、標準差進行統計描述，計數資料采用頻數及百分比進行統計描述。采用t檢驗及單因素方差分析比較不同一般資料病人間PTSD癥狀得分的差異。采用Pearson相關系數對變量間的相關性進行分析。采用多元線性回歸分析法分析疾病復發恐懼對PTSD癥狀的預測作用。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 AMI 病人PCL?C 得分情況 本研究中AMI 病人PCL?C 得分為（37.78±13.75）分，再體驗維度得分為（10.21±3.86）分，條目均分為（2.04±0.78）分，回避維度得分 為（15.41±6.44）分，條目均分為（2.20±0.91）分，高警覺維度得分為（12.16±4.85）分，條目均分為（2.43±0.97）分。不同年齡、性別、宗教信仰、婚姻狀況、家庭居住地的AMI 病人PCL?C 得分有差異，具體見表1。

表1 不同一般資料AMI 病人PCL?C得分比較（，n=256） 單位：分

表1 不同一般資料AMI 病人PCL?C得分比較（，n=256） 單位：分

P項目年齡分類＜60 歲≥60 歲t 值?1.992 0.047性別?3.920 0.000宗教信仰3.826 0.000婚姻狀況男女有無在婚?6.220 0.000家庭居住地不在婚農村城鎮PCL?C 得分35.56±14.37 39.07±13.24 35.49±13.57 42.54±13.03 44.58±13.50 36.26±13.32 35.45±13.57 48.59±8.72 44.58±13.50 36.26±13.32 3.826 0.000

2.2 AMI 病人疾病進展恐懼與PTSD 癥狀的相關性分析 AMI 病人FoP?Q?SF 得分為（30.43±9.08）分，其中生理健康維度得分為（16.03±4.33）分，社會家庭功能維度得分為（14.40±6.25）分。FoP?Q?SF 總分、生理健康維度、社會家庭功能維度與PCL?C得分具有相關性（P＜0.01）。見表2。

表2 AMI病人疾病進展恐懼與PTSD癥狀的相關性（r值）

2.3 AMI病人PTSD 的預測因素分析 將FoP?Q?SF總分及單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量（各變量賦值為：年齡＜60歲=1，年齡≥60歲=2；在婚=1，非在婚=2；男性=1，女性=2；有宗教信仰=1，無宗教信仰=2；居住地為農村=1，居住地為城鎮=2），PCL?C 得分作為應變量，采用逐步回歸法進行多元線性回歸分析，探尋各變量對PTSD 的預測作用。結果顯示，多元線性回歸方程有統計學意義（F=88.167，P=0.000），R2為0.589，調整后R2為0.582。最終納入回歸方程的變量有FoP?Q?SF 總分、婚姻狀況和宗教信仰，具體見表3。

表3 AMI 病人PTSD 癥狀相關因素多元線性回歸分析（n=256）

3 討論

3.1 AMI 病人PTSD 癥狀的發生現狀 本研究結果顯示，AMI 病人PTSD 癥狀總分處于中等水平，其中得分最高的是高警覺維度。由于基礎疾病的不可治愈性，AMI 是一種持續存在的潛在威脅，病人可能在發病后仍體驗AMI 相關癥狀，因此，病人沒有完全脫離創傷事件，其PTSD 癥狀的結構可有其特征性表現。本研究結果還顯示，AMI 病人可能在警惕疾病再次出現的癥狀方面更為嚴重；婚姻狀況、宗教信仰是與PTSD 癥狀相關的獨立人口社會學因素，不在婚狀態、有宗教信仰者更容易出現PTSD 癥狀。不在婚者較在婚者更容易出現PTSD 癥狀，其可能原因是在婚者可能從親密關系中獲得更多的情感及心理支持，從而緩沖創傷事件導致的心理應激[15]。在宗教信仰與PTSD相關性研究方面，國內1 篇相關綜述顯示宗教信仰對PTSD 影響的研究結論尚不統一[16]，本研究結果與黃河清等[17]研究結果相似。

3.2 AMI 病人疾病進展恐懼現狀 本研究結果顯示，AMI 病人進展恐懼處于中等水平，其對自身生理健康狀況的擔憂和恐懼高于對今后社會家庭功能方面。既往疾病進展恐懼研究多集中于癌癥病人，僅少數慢性病有研究報道。李艷艷等[14]對慢性腎病病人的疾病進展恐懼水平進行了研究，結果顯示慢性腎病病人的疾病進展恐懼亦處于中等水平，與本研究結果相似。在國外，疾病進展恐懼已在腦卒中、風濕性疾病、阿爾茲海默病、克羅恩疾病等慢性病中得到研究，也有學者針對心肌梗死病人進行了研究[18]。國外研究結果提示，疾病進展恐懼不僅僅是腫瘤病人也是慢性疾病病人常見的心理問題之一[18]。而針對腫瘤病人的縱向研究結果顯示，在不干預情況下，疾病進展恐懼基本處于持續穩定狀態[19]。本研究雖是在AMI 發生后短期內評估疾病進展恐懼水平，但可預示其在后期康復階段仍然可能是穩定而持續的心理問題，故需要重點關注。

3.3 疾病進展恐懼對AMI 病人PTSD 癥狀發生的影響 本研究結果顯示，在控制人口社會學因素后，疾病進展恐懼是預測PTSD 癥狀嚴重程度的獨立因素。目前，國內尚無探討疾病進展恐懼對AMI 病人PTSD 癥狀發生影響的研究報道。Keren 等[8]對112 例心肌梗死病人在出院后3 個月進行調查，發現病人的PTSD 癥狀與進展恐懼存在正相關。Black 等[20]也發現疾病進展恐懼與PTSD 存在正相關關系。Edmondson[21]提出，導致傳統PTSD 的自然災害、戰爭、意外創傷等事件屬于外在且獨立于病人的應激源，這些事件實際復發的可能性較小。而AMI、腫瘤等疾病引起的PTSD除了與疾病本身的嚴重性有關，還與其進展迅速或者容易復發有關，是一種持久且潛在的威脅，因此提出了持久潛在威脅模型（Enduring Somatic Threat Model，EST)。本研究進一步驗證了該理論模型。此外，本研究顯示，擔心疾病會對家庭及社會功能產生影響是AMI 病人PTSD 3 個維度癥狀相關的主要因素。Keren 等[8]研究也顯示，不同PTSD 癥狀維度與疾病進展恐懼條目呈不同程度的相關性，但在其研究中再體驗維度及逃避維度與條目“與醫生預約或定期檢查前，我感到緊張”相關性最高，而高警覺維度與該條目相關性較低。這與本研究結果不一致，可能與調查對象的文化背景不同有關。國內病人更多地關注疾病對家庭及社會功能方面的影響，因此該方面的恐懼更容易影響其心理健康，更易影響PTSD 癥狀的發生。提示在今后的早期干預性研究中，應重點關注AMI 病人復發恐懼的水平，盡早采取有效措施進行干預，如認知?存在團體干預等[22]，以有效地預防PTSD 癥狀的發生。

4 小結

本研究通過橫斷面研究的方式調查AMI 病人PTSD 癥狀的發生現狀，同時分析了人口社會學因素、疾病進展恐懼與PTSD 癥狀發生的相關性，研究結果對促進AMI 病人心理健康、預防復發及改善康復效果具有積極意義。結果提示，需要重點關注不在婚狀態、有宗教信仰的AMI 病人PTSD 癥狀的發生情況；此外，疾病進展恐懼也是PTSD 發生的重要因素，故在早期的心理干預中應重點改善病人心理問題。由于時間及精力限制，本研究具有以下不足之處：首先，僅選取廣東省兩家三級醫院，研究對象缺乏較好的代表性，在今后的研究中擬開展多中心研究；其次，研究為橫斷面調查，只能分析PTSD 癥狀可能的相關因素，不能得到因果關系，在未來的研究中，可通過縱向研究的方式，深入探索疾病進展恐懼與PTSD 發生是否存在因果聯系；此外，今后研究中可納入疾病及治療相關因素，探討其對AMI 病人PTSD 發生的影響。