頭頸癌手術(shù)病人住院期間營(yíng)養(yǎng)狀況與睡眠時(shí)間的相關(guān)性

楊雪藍(lán)，吳沛霞，席淑新

（復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海200031）

頭頸癌（HNC）通常被認(rèn)為是起源于上消化道和呼吸道的一系列惡性腫瘤[1]，是世界范圍內(nèi)第六大常見惡性腫瘤[2]。目前手術(shù)是頭頸癌的主要治療手段之一[3]。頭頸癌病人易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)問題，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率僅次于食管/胃癌和胰腺癌[4]，營(yíng)養(yǎng)不良又會(huì)導(dǎo)致病人死亡率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)、再次入院率和住院費(fèi)用增加[5]，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后[6]。人體成分分析是癌癥病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的重要部分[7]，是一種無創(chuàng)、廉價(jià)、便攜、易于操作和快速檢測(cè)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法[8]，人體組成成分及其變化能準(zhǔn)確反映營(yíng)養(yǎng)狀況[9]。在國(guó)外，基于生物電阻抗的人體成分分析已在手術(shù)和腫瘤人群中得以應(yīng)用[10]。睡眠障礙在癌癥病人中較常見[11]，同樣頭頸癌病人也存在較差的睡眠質(zhì)量[12]。但目前探究頭頸癌手術(shù)病人營(yíng)養(yǎng)狀況和睡眠之間關(guān)系的研究尚少，因此，本研究主要探討基于人體成分分析儀的營(yíng)養(yǎng)狀況和睡眠時(shí)間之間的關(guān)系，為頭頸癌手術(shù)病人住院期間的營(yíng)養(yǎng)管理和睡眠管理提供參考依據(jù)，從而加速頭頸癌病人的康復(fù)，提高病人的臨床結(jié)局。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用方便抽樣的方法，抽取2018 年1 月—2018 年12 月在上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院手術(shù)住院的206例頭頸癌病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診的頭頸癌病人，包括口腔癌、鼻咽癌、口咽癌、下咽癌、喉癌、鼻腔及鼻竇癌等；②初次接受頭頸癌手術(shù)；③年齡18～90 歲；④預(yù)計(jì)住院時(shí)間為7 d 以上；⑤病人知曉病情；⑥自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙或意識(shí)不清；②合并慢性腎功能不全、肝硬化等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；③嚴(yán)重胸腹水和水腫；④四肢不健全；⑤無法配合者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 調(diào)查社會(huì)人口學(xué)資料（病人性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)狀態(tài)、吸煙飲酒史）和疾病資料（診斷、TNM 分級(jí)、手術(shù)方式、頸淋巴清掃范圍）。

1.2.1.2 基于生物電阻抗技術(shù)的人體成分分析儀 應(yīng)用韓國(guó)Body 牌人體成分分析儀GS6.5B。病人檢測(cè)前空腹，排空大小便，穿統(tǒng)一病號(hào)服，避免體力活動(dòng)，保持安靜，輸入身高、年齡后，通過手和腳上的8 個(gè)觸碰式電極進(jìn)行檢測(cè)。記錄指標(biāo)包括體質(zhì)指數(shù)（BMI）、骨骼肌量、蛋白質(zhì)量和脂肪含量。該儀器可根據(jù)輸入的個(gè)人信息及設(shè)定的方程式對(duì)體重、骨骼肌量、蛋白質(zhì)量和脂肪含量進(jìn)行分類,分為低、正常和高。

1.2.2 調(diào)查方法 通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（批件號(hào)：2018004）后，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人說明本研究的目的、方法，取得知情同意。在病人入院時(shí)（T0）、術(shù)后第1 周（T1）及之后隔1 周（術(shù)后第2 周，T2）使用人體成分分析儀采集病人營(yíng)養(yǎng)相關(guān)資料。在病人入院時(shí)、術(shù)后第1 天及之后隔3 d 通過病人自我報(bào)告的方式獲取病人的睡眠時(shí)間。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，GraphPad Prism 8.0 進(jìn)行折線圖的繪制。定量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。不同時(shí)間點(diǎn)體重、BMI、骨骼肌量、蛋白質(zhì)量和脂肪含量比較，不同時(shí)間點(diǎn)睡眠時(shí)間的差異性比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，睡眠時(shí)間與各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的作用分析采用t 檢驗(yàn)和單因素ANOVA 分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頭頸癌病人一般情況 本研究納入206 例頭頸癌手術(shù)住院病人，年齡22～81（60.79±9.23）歲，其他一般資料詳見表1。術(shù)后第1 周轉(zhuǎn)院2 例，自動(dòng)退出研究1 例，故術(shù)后第1 次僅203 例病人接受第2 次營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估；術(shù)后第2 周因病人陸續(xù)出院僅93 例病人接受第3 次營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估。

表1 頭頸癌手術(shù)病人一般資料情況（n=206）

2.2 頭頸癌手術(shù)病人住院期間營(yíng)養(yǎng)狀況 頭頸癌手術(shù)病人入院時(shí)、術(shù)后第1 周、術(shù)后第2 周體重、BMI、脂肪含量、骨骼肌量和蛋白質(zhì)量的變化趨勢(shì)見圖1。

圖1 頭頸癌手術(shù)病人住院期間各時(shí)間點(diǎn)體重、BMI、骨骼肌量、蛋白質(zhì)量和脂肪含量的變化趨勢(shì)圖

2.3 頭頸癌病人住院期間睡眠時(shí)間狀況 頭頸癌病人術(shù)前每天睡眠時(shí)間為（6.86±1.79）h，術(shù)后第1 周每日睡眠時(shí)間為（3.73±1.74）h，術(shù)后第2 周每日睡眠時(shí)間為（4.90±1.73）h。各時(shí)間點(diǎn)睡眠時(shí)間變化趨勢(shì)見圖2。

2.4 頭頸癌手術(shù)病人住院期間睡眠時(shí)間對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的作用分析 以各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)每周的變化量為應(yīng)變量，以術(shù)后每周平均睡眠時(shí)間為自變量，分析各時(shí)間段的睡眠時(shí)間對(duì)各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)各時(shí)間段變化量的影響，詳見表2。

圖2 頭頸癌手術(shù)住院病人不同時(shí)間點(diǎn)的睡眠時(shí)間變化趨勢(shì)圖

表2 頭頸癌手術(shù)病人住院期間睡眠時(shí)間對(duì)各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的作用分析

表2 頭頸癌手術(shù)病人住院期間睡眠時(shí)間對(duì)各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的作用分析

項(xiàng)目 分類體重（kg）T1 睡眠時(shí)間＜6 h?1.23±1.50?1.32±1.19?0.38±0.93?0.47±0.41?1.56±4.77?0.36±4.38?0.20±1.08?0.26±0.65 2.27±13.67?0.62±11.92≥6 h?1.10±1.22?0.38±1.81?0.40±0.41?0.13±0.63 0.80±4.17?0.59±4.20?0.18±0.50 0.06±0.17?4.11±12.19 2.91±14.41 t 值?0.38?2.45 0.07?2.55?2.16 0.18?0.10?1.75 2.04?0.96 P T2 睡眠時(shí)間＜6 h ≥6 h t 值P BMI（kg/m2）骨骼肌量（kg）蛋白質(zhì)量（kg）脂肪含量（%）T1?T0 T2?T1 T1?T0 T2?T1 T1?T0 T2?T1 T1?T0 T2?T1 T1?T0 T2?T1 0.707 0.016 0.941 0.013 0.032 0.860 0.923 0.084 0.042 0.342?1.35±1.11?0.79±1.79?1.73 0.088?0.48±0.38?0.27±0.62?1.91 0.060?0.00±4.68?1.43±3.81 1.35 0.182?0.30±0.63?0.09±0.46?1.51 0.136?1.84±12.48 3.98±12.47?1.95 0.055

2.5 頭頸癌手術(shù)病人住院期間各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)睡眠時(shí)間的作用分析 以術(shù)后第1 周和術(shù)后第2 周的睡眠時(shí)間變化量為應(yīng)變量，以術(shù)前及術(shù)后1 周的各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)為自變量，分析各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)睡眠時(shí)間變化量的預(yù)測(cè)作用，詳見表3～表7。

表3 頭頸癌手術(shù)病人體重對(duì)睡眠時(shí)間的作用分析 單位：h

表3 頭頸癌手術(shù)病人體重對(duì)睡眠時(shí)間的作用分析 單位：h

低高P時(shí)間入院時(shí)術(shù)后第1 周項(xiàng)目T1?T0 T2?T1 T2?T1?3.13±1.90 0.84±1.20 0.94±1.04正常?3.04±2.25 0.68±1.44 0.63±1.48?3.73±1.52 1.13±1.66 1.02±1.81 F 值1.05 0.37 0.50 0.350 0.693 0.609

表4 頭頸癌手術(shù)病人BMI 對(duì)睡眠時(shí)間的作用分析單位：h

表4 頭頸癌手術(shù)病人BMI 對(duì)睡眠時(shí)間的作用分析單位：h

P時(shí)間入院時(shí)術(shù)后第1 周項(xiàng)目T1?T0 T2?T1 T2?T1＜18.5 kg/m2?2.58±1.69 0.98±1.21 0.98±1.21 18.5～23.9 kg/m2?2.91±2.28 0.48±1.13 0.60±1.25＞23.9 kg/m2?3.57±1.93 1.19±1.86 0.93±1.93 F 值2.68 2.49 0.60 0.071 0.089 0.553

表5 頭頸癌手術(shù)病人骨骼肌量對(duì)睡眠時(shí)間的作用分析單位：h

表5 頭頸癌手術(shù)病人骨骼肌量對(duì)睡眠時(shí)間的作用分析單位：h

低高P時(shí)間入院時(shí)術(shù)后第1 周項(xiàng)目T1?T0 T2?T1 T2?T1?2.98±2.24 0.52±1.22 0.50±1.28正常?3.34±1.95 1.20±1.64 1.72±1.82?4.56±2.17?0.38±1.12 1.40±1.92 F 值1.33 3.20 4.84 0.268 0.046 0.010

表6 頭頸癌手術(shù)病人蛋白質(zhì)量對(duì)睡眠時(shí)間的作用分析單位：h

表6 頭頸癌手術(shù)病人蛋白質(zhì)量對(duì)睡眠時(shí)間的作用分析單位：h

低高P時(shí)間入院時(shí)術(shù)后第1 周項(xiàng)目T1?T0 T2?T1 T2?T1?3.21±2.16 0.64±1.13 0.71±1.10正常?3.11±2.13 0.78±1.52 0.72±1.59?3.14±2.14 0.74±1.41 0 F 值0.08 0.19 0.98 0.779 0.666 0.983

表7 頭頸癌手術(shù)病人脂肪含量對(duì)睡眠時(shí)間的作用分析單位：h

表7 頭頸癌手術(shù)病人脂肪含量對(duì)睡眠時(shí)間的作用分析單位：h

低高P時(shí)間入院時(shí)術(shù)后第1 周項(xiàng)目T1?T0 T2?T1 T2?T1?2.90±3.64 1.19±1.23 2.13±2.10正常?3.35±1.65 0.63±1.54 0.84±0.94?3.10±2.10 0.73±1.40 0.55±1.38 F 值0.27 0.37 4.23 0.763 0.693 0.018

3 討論

3.1 頭頸癌病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況受損 本研究結(jié)果顯示，頭頸癌病人的體重、BMI、骨骼肌量和蛋白質(zhì)量在術(shù)后顯著下降，尤其是術(shù)后第1 周，但是脂肪含量卻逐漸增加，術(shù)后第1 周增加更明顯，表明頭頸癌病人術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況受損。Donohoe 等[13]研究結(jié)果顯示，食管切除術(shù)后的病人在術(shù)后半年內(nèi)39%的病人體重下降超過10%，41%病人BMI 下降10%，去脂體重（主要包括骨骼肌）和脂肪量顯著下降。de Carvalho 等[14]研究顯示，治療前后頭頸癌病人的去脂體重和脂肪含量均顯著下降。以上研究結(jié)果與本研究除脂肪含量外的其他指標(biāo)的變化趨勢(shì)較相符，而關(guān)于脂肪含量的變化趨勢(shì)的不同可能是由于本研究?jī)H針對(duì)頭頸癌手術(shù)病人，也可能是由于術(shù)后病人對(duì)蛋白質(zhì)的消耗大于脂肪，而人體大量的蛋白質(zhì)主要存在于骨骼肌中，最終導(dǎo)致骨骼肌下降更顯著。綜上所述，頭頸癌術(shù)后病人的營(yíng)養(yǎng)狀況值得醫(yī)務(wù)人員關(guān)注和重視，尤其是術(shù)后第1 周的營(yíng)養(yǎng)狀況。在頭頸癌病人的人體成分中骨骼肌量和蛋白質(zhì)量下降較多，因此，術(shù)后應(yīng)保證足夠的蛋白質(zhì)攝入，以便于滿足機(jī)體修復(fù)和傷口愈合的需要。

3.2 頭頸癌手術(shù)病人住院期間睡眠不足 本研究結(jié)果顯示，頭頸癌病人術(shù)后第1 周睡眠時(shí)間最少。Li等[12]研究頭頸癌幸存者的睡眠質(zhì)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)83%的病人存在較差的睡眠質(zhì)量（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分＞5分），40%的病人存在非常差的睡眠質(zhì)量（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分≥8 分）。彭崢嶸等[15]關(guān)于喉癌術(shù)后病人睡眠狀況的研究顯示，喉癌術(shù)后病人1 周的睡眠狀況極差，89.2%～97.6%病人睡眠時(shí)間≤5 h。李紅[16]研究顯示，喉癌術(shù)后第7 天病人的睡眠質(zhì)量與術(shù)前存在顯著差異（P＜0.05），術(shù)后第7 天有89.66%的喉癌病人存在睡眠障礙（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分＞7 分）。以上研究與本研究結(jié)果較一致，均顯示頭頸癌病人存在睡眠問題。而睡眠障礙或者剝奪會(huì)影響心理健康、認(rèn)知功能、白天的表現(xiàn)力和生理健康[17]，睡眠不足與炎癥加劇有關(guān)，削弱體內(nèi)的免疫力和抗氧化的能力[18]。因此，頭頸癌術(shù)后病人的睡眠狀況需引起醫(yī)務(wù)人員的重視，尤其是術(shù)后第1 周。在發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象的同時(shí)，需進(jìn)一步探索該現(xiàn)象的原因或影響因素，從而針對(duì)性地解決該問題。

3.3 頭頸癌手術(shù)病人住院期間營(yíng)養(yǎng)狀況與睡眠時(shí)間的關(guān)系

3.3.1 睡眠時(shí)間對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的負(fù)性影響 本研究結(jié)果顯示，各時(shí)間段的睡眠時(shí)間對(duì)各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的作用存在差異性：相對(duì)于術(shù)后第2 周，術(shù)后第1 周的睡眠時(shí)間對(duì)頭頸癌病人的營(yíng)養(yǎng)狀況影響更大，睡眠時(shí)間越短，營(yíng)養(yǎng)狀況受損越嚴(yán)重；術(shù)后第1 周的睡眠時(shí)間對(duì)術(shù)后第1周的骨骼肌量和脂肪含量存在顯著影響，對(duì)術(shù)后第2周卻無顯著影響；術(shù)后第1 周的睡眠時(shí)間對(duì)術(shù)后第1 周的體重和BMI 無顯著影響，但對(duì)術(shù)后第2 周的體重和BMI 存在顯著影響，提示睡眠時(shí)間對(duì)骨骼肌量和脂肪含量的影響具有即時(shí)性，但對(duì)體重和BMI 具有延時(shí)性。因此，在不同的時(shí)間點(diǎn)醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注點(diǎn)更需具有針對(duì)性，術(shù)后第1 周需更多地關(guān)注骨骼肌量和脂肪含量的變化情況，術(shù)后第2 周需更多地關(guān)注體重和BMI 的變化情況；在關(guān)注病人營(yíng)養(yǎng)狀況的同時(shí)更需評(píng)估病人的睡眠情況。Golem 等[17]建議營(yíng)養(yǎng)師需評(píng)估病人的睡眠情況。

本研究結(jié)果還顯示，相對(duì)于每日睡眠時(shí)間≥6 h,術(shù)后第1 周每日睡眠時(shí)間＜6 h 的頭頸癌術(shù)后病人更容易出現(xiàn)體重、BMI、骨骼肌量的下降及脂肪含量增加。陳娟等[19]研究對(duì)210 例惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)狀況的影響因素進(jìn)行探究，結(jié)果顯示睡眠時(shí)間＜6 h/d 的癌癥病人更容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，可見睡眠問題會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)狀況。Golem 等[17]綜述了大量睡眠與營(yíng)養(yǎng)之間關(guān)系的研究，顯示睡眠時(shí)間與體重狀況之間呈負(fù)相關(guān)，即睡眠時(shí)間越短，體重越高；同時(shí)對(duì)其進(jìn)行分析解釋，睡眠時(shí)間越短的人，更傾向于進(jìn)食高熱量、高脂肪的食物及選擇靜坐的生活方式，因此能量攝入過高，但消耗卻減少，從而導(dǎo)致肥胖。而這樣的結(jié)論是針對(duì)正常人群，對(duì)于剛經(jīng)歷手術(shù)的頭頸癌病人而言，睡眠時(shí)間對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響則需另當(dāng)別論，因此探究頭頸癌病人的睡眠時(shí)間與營(yíng)養(yǎng)狀況之間的關(guān)系的研究才顯得尤為特別及重要，凸顯了本研究的價(jià)值與意義。

3.3.2 營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)睡眠時(shí)間的預(yù)測(cè)作用 本研究深入探究了各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與睡眠時(shí)間的關(guān)系，在5 個(gè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)中，僅骨骼肌量和脂肪含量對(duì)睡眠時(shí)間具有預(yù)測(cè)作用。術(shù)前和術(shù)后第1 周肌肉量越少，則術(shù)后第2 周睡眠時(shí)間增加越少；術(shù)后第1 周脂肪量低，術(shù)后第2 周睡眠時(shí)間增加更多。唐春苑等[20]對(duì)維持性血液透析病人營(yíng)養(yǎng)狀況與睡眠關(guān)系展開研究，結(jié)果顯示病人營(yíng)養(yǎng)狀況越好，睡眠質(zhì)量越好，在一定程度上與本研究結(jié)果相符。因此本研究結(jié)果提示，可通過提高病人的肌肉量和控制或減少脂肪量來提高頭頸癌手術(shù)病人的睡眠時(shí)間。同樣加速康復(fù)外科（ERAS）中強(qiáng)調(diào)了早期活動(dòng)的重要性[21?23]，并將其作為頭頸癌游離皮瓣重建手術(shù)病人加速康復(fù)外科指南中的一個(gè)證據(jù)。可見本研究結(jié)論與早期快速康復(fù)的推薦意見不謀而合。因此，不僅僅需重視病人營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估，還需協(xié)助或鼓勵(lì)病人在術(shù)后早期活動(dòng)，同時(shí)術(shù)后給予相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練效果可能更佳，從而提高病人的睡眠時(shí)間。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，頭頸癌手術(shù)病人住院期間存在營(yíng)養(yǎng)狀況受損和睡眠時(shí)間不足的問題，尤其是術(shù)后第1 周。其營(yíng)養(yǎng)狀況和睡眠時(shí)間存在相互作用的密切關(guān)系，因此在頭頸癌手術(shù)病人住院期間營(yíng)養(yǎng)狀況管理的同時(shí)需對(duì)睡眠時(shí)間進(jìn)行管理；在關(guān)注睡眠時(shí)間的同時(shí)需預(yù)見其營(yíng)養(yǎng)狀況，從而可提前采取措施防止?fàn)I養(yǎng)狀況受損。但本研究仍存在不足之處：睡眠時(shí)間不能全面反映睡眠質(zhì)量，尚缺乏對(duì)入睡時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙等的評(píng)估；本研究中納入研究疾病種類尚少，僅納入喉癌和咽癌病人；僅為單中心研究。