老年人精神健康評(píng)估工具的應(yīng)用現(xiàn)狀與分析

周澤純，曾詩(shī)慧，孫鼎涵，羅楨妮，周利娜，劉俊榮*

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)，廣東510000；2.廣東省婦幼保健院）

構(gòu)建健全完善的老年服務(wù)體系過(guò)程中，社會(huì)福利保障制度在關(guān)注老年人經(jīng)濟(jì)和物質(zhì)保障的同時(shí)，應(yīng)注意到精神健康是老年人生活質(zhì)量的重要組成部分。而精確的老年人精神健康評(píng)估工具不僅能夠及時(shí)早期甄別老年人精神障礙的癥狀，有效評(píng)估老年人的精神健康需求，同時(shí)可以指導(dǎo)老年工作者提供精準(zhǔn)的健康服務(wù)，利于高效配置我國(guó)有限老年服務(wù)資源。老年人是社會(huì)的弱勢(shì)群體，隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，老年人軀體功能逐漸下降，生理機(jī)能逐漸出現(xiàn)退化，加上健康狀況和社會(huì)角色的潛移默化的改變，以及現(xiàn)今家庭結(jié)構(gòu)模式的改變，子女忙于工作難以照料居家老年人，甚至缺乏與老年人精神交流，致使部分老年人出現(xiàn)抑郁、孤獨(dú)等一系列不良的心理問(wèn)題。因此，應(yīng)重視老年人的精神健康。

1 中國(guó)老年人精神健康及其評(píng)估現(xiàn)狀

隨著經(jīng)濟(jì)醫(yī)療水平的提高，我國(guó)老齡化水平加速發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，2007 年，60 歲及以上老年人口超過(guò)1.53 億人，占總?cè)丝诒壤_(dá)到11.6%，截至2017 年底，全國(guó)60 歲以上老年人口達(dá)2.4 億人，占總?cè)丝诒壤_(dá)17.3%。可見(jiàn)，人口老齡化已經(jīng)成為我國(guó)一個(gè)極為嚴(yán)峻的社會(huì)問(wèn)題，將對(duì)我國(guó)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等各方面的發(fā)展產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。老年人是精神障礙的高危人群，Bohlmeijer 等[1]調(diào)查顯示，全世界目前有85%的老年人存在著不同程度的心理障礙。Li等[2]在一項(xiàng)1987年—2012 年關(guān)于中國(guó)老年人抑郁癥狀的Meta 分析中發(fā)現(xiàn)，23.6%的老年人不同程度的存在有抑郁癥狀。目前，我國(guó)已超過(guò)700 萬(wàn)例的老年癡呆病人，約占全世界老年癡呆病人的1/4，65 歲以上老年癡呆患病率為4.69%，85 歲 以 上 為24.29%[3]。2012 年 和2013 年 國(guó) 家相繼頒布了《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》《老年人權(quán)益保障法》，明確提出要“常回家看看”。在國(guó)家“十二五”規(guī)劃中提出老年癡呆、抑郁癥的早期識(shí)別率應(yīng)達(dá)到40%[4]。提倡給予老年人更多的陪伴和關(guān)愛(ài)，這充分體現(xiàn)了政府對(duì)老年人的精神需求的高度重視。因此，在對(duì)老年人進(jìn)行經(jīng)濟(jì)和物質(zhì)贍養(yǎng)的同時(shí)，應(yīng)注重如何滿足老年人的精神需求。

老年人的軀體結(jié)構(gòu)和生理功能隨著年齡增長(zhǎng)，逐漸發(fā)生改變，再加上社會(huì)角色和功能的轉(zhuǎn)變，必定會(huì)影響到情緒、思維、智力和行為等方面[5]。精神障礙不僅導(dǎo)致老年病人社會(huì)功能缺失，日常生活及勞動(dòng)技能衰退，而且給家庭及社會(huì)帶來(lái)經(jīng)濟(jì)重?fù)?dān)[6]。且老年人出現(xiàn)精神障礙早期癥狀不明顯，不易于察覺(jué)，如果評(píng)估工具靈敏度不高，精神衛(wèi)生工作人員專業(yè)水平稍有欠缺，難以篩查出處于精神疾病潛伏期和早期的老年病人，容易導(dǎo)致漏診。黃健等[7]對(duì)65 歲以上老年人進(jìn)行精神疾病流行學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，逐戶篩查的老年性癡呆漏診率為21.15%，老年期癡呆、精神發(fā)育遲滯的漏診率均高于情感性精神障礙，情感性精神障礙的漏診率高于精神分裂癥。這說(shuō)明我國(guó)關(guān)于老年人精神障礙篩查工具還有待完善，另一個(gè)方面也說(shuō)明了精神障礙方面的某些疾病癥狀比較隱匿，難以甄別。一項(xiàng)對(duì)老年人輕度認(rèn)知功能障礙早期干預(yù)研究結(jié)果顯示，對(duì)有輕度認(rèn)知功能障礙病人進(jìn)行早期干預(yù)，能有效延緩其出現(xiàn)更為嚴(yán)重的精神癥狀[8]。因此，如果老年人精神障礙的篩查工具靈敏度和特異度高，能夠篩查出處于早期精神障礙的老年病人，并及時(shí)給予干預(yù)，就能有效改善老年人遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量，而且能夠促進(jìn)有限精神衛(wèi)生資源的高效利用。老年人精神障礙癥狀的早期識(shí)別和早期篩查對(duì)提高病人后期治療效果，改善遠(yuǎn)期生活質(zhì)量和減輕家庭負(fù)擔(dān)十分重要。因此，有效的老年人精神健康評(píng)估工具的研究與使用迫在眉睫。

2 老年人精神健康評(píng)估工具分類

精神健康作為老年人健康的重要組成部分，可通過(guò)定量科學(xué)的方法進(jìn)行測(cè)量與評(píng)定[9]。基于不同心理學(xué)理論模式，心理健康的定義和理解是不一樣的，評(píng)估角度和方法各異，對(duì)實(shí)踐的指導(dǎo)意義也存在差別[10]。部分學(xué)者基于不同的心理學(xué)理論模式總結(jié)老年人精神健康的評(píng)估內(nèi)容和方法，將其分為基于病理心理學(xué)模式、心理衛(wèi)生學(xué)模式和積極老齡化模式，見(jiàn)表1。

3 我國(guó)老年人精神健康評(píng)估工具在應(yīng)用中存在的問(wèn)題

3.1 過(guò)多引用國(guó)外評(píng)估工具，本土化評(píng)估工具少 現(xiàn)由我國(guó)自行研制本土化老年人精神健康評(píng)估工具較少，大多是采用國(guó)外量表翻譯版本或修訂版[21]，進(jìn)行信度和效度的研究和使用。老年人智力測(cè)試類常用的評(píng)估工具主要有MMSE、Mattis 癡呆評(píng)定量表（DRS）[22]、MoCA 等,單純反映抑郁、焦慮等心理問(wèn)題的評(píng)估工具主要有癥狀自評(píng)量表（SCL?90）[23]、流調(diào)中心抑郁量表（CES?D）[24]、老年抑郁量表（GDS）[25]等，以上的評(píng)估工具均是從國(guó)外引進(jìn)，由于存在著一定的文化和民族差異，單純使用這些量表并未能真正反映中國(guó)老年人精神健康狀況，且如今中國(guó)人所面對(duì)的機(jī)遇與挑戰(zhàn)、競(jìng)爭(zhēng)與困惑，并不是國(guó)外編制的量表所能反映的，部分學(xué)者近年來(lái)研制具有中國(guó)特色、本土化的老年人精神健康評(píng)估工具（見(jiàn)表2）。但以下的工具并未在全國(guó)范圍內(nèi)廣泛使用，部分原因是這些工具的樣本人群存在一定的局限性。

表2 我國(guó)現(xiàn)有的老年人精神健康綜合狀況評(píng)估工具

3.2 研究對(duì)象主要以城市老年人為主，農(nóng)村老年人考慮較少 我國(guó)目前研制的評(píng)估工具中的樣本人群較單一，如基于心理衛(wèi)生學(xué)模式構(gòu)建的評(píng)估工具中，老年心理健康問(wèn)卷在進(jìn)行信度效度檢驗(yàn)時(shí)的樣本人群是北京地區(qū)1 100 名55 歲以上的老年人；老年人心理健康自評(píng)工具預(yù)調(diào)查是采取整群抽樣的方法抽取了上海市某區(qū)的部分老年人。以上這些評(píng)估工具的樣本人群均是文化程度較高的老年人，或者是城市的老年人。據(jù)全國(guó)第六次人口顯示，我國(guó)70%左右的老年人為農(nóng)村人口[30]。而在農(nóng)村，很多老年人的精神疾病均被認(rèn)為是自然老化的過(guò)程，不予及時(shí)診斷和治療，因此導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。由于城市與農(nóng)村存在經(jīng)濟(jì)、習(xí)俗、文化程度等方面的差異，這些評(píng)估工具并不能用于對(duì)農(nóng)村老年人精神健康進(jìn)行評(píng)估，因此，在一定程度上也限制了這些評(píng)估工具的使用。

3.3 評(píng)估內(nèi)容片面、單一 目前我國(guó)常用的評(píng)估工具多為精神癥狀量表，但癥狀量表的測(cè)量結(jié)果并不能替代心理健康狀況，心理健康的測(cè)量應(yīng)同時(shí)包括疾病的有關(guān)癥狀和健康的良好狀態(tài)[31]。臨床癥狀鑒別量表僅適用于心理癥狀較嚴(yán)重的病人[32]，不適用于處于精神健康處于潛伏期的病人，且精神健康疾病應(yīng)做到及早治療，當(dāng)疾病發(fā)展到一定階段再進(jìn)行治療時(shí)，其治療效果甚微。特別是癡呆癥是一種不可逆的疾病，已經(jīng)成為繼心血管、癌癥和腦卒中后的第四大殺手，且隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)越高。沒(méi)有任何醫(yī)學(xué)背景的病人家屬難以做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療。不少家屬都是在病人走失、出現(xiàn)大小便失禁等癥狀的時(shí)候家屬才察覺(jué)，將病人帶到醫(yī)院就診，已錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)期。趙桂霞等[33]在對(duì)110 例精神病人家屬的疾病知識(shí)認(rèn)知調(diào)查中，有95.5%的家屬很想了解疾病的早期癥狀。

另外，現(xiàn)在使用的大部分是單一心理問(wèn)題反映評(píng)估工具，如流調(diào)中心抑郁量表、老年抑郁量表、焦慮自評(píng)量表等，但老年人同時(shí)并存兩種甚至多種精神障礙疾病。有研究表明，輕度認(rèn)知障礙與抑郁情緒之間存在獨(dú)立關(guān)系，輕度認(rèn)知障礙病人中出現(xiàn)抑郁情緒占31.82%[34]。因此，單一的心理問(wèn)題并不能真正反映老年人的精神健康狀態(tài)。有部分離退休老年人和空巢老年人會(huì)出現(xiàn)不同程度“離退休綜合征”和“老年空巢綜合征”，這些老年人的情緒上會(huì)出現(xiàn)寂寞、失落、焦慮和抑郁等，且會(huì)一定程度上影響老年人的認(rèn)知等，如果沒(méi)能在早期及時(shí)篩查出老年人在精神和心理上的障礙，會(huì)出現(xiàn)更為嚴(yán)重的后果。目前較為綜合的精神健康評(píng)估工具是法國(guó)學(xué)者開(kāi)發(fā)的國(guó)家健康成果量表（HoNOS）,該評(píng)估工具包含認(rèn)知活動(dòng)、抑郁癥狀等13 個(gè)方面，且在126 名65 歲以上老年人應(yīng)用，信度和效度均良好[35]。

3.4 評(píng)估工具題目繁多、耗時(shí)長(zhǎng) 關(guān)于老年人精神健康評(píng)估工具大部分是從國(guó)外引進(jìn)，進(jìn)行漢化，這些評(píng)估工具存在著題目繁多、評(píng)估時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題。如在國(guó)內(nèi)最常用于老年人精神評(píng)估的SCL?90 量表[36]，該量表包含有感覺(jué)、情感、思維、意識(shí)等10 個(gè)因子，共90 個(gè)項(xiàng)目，評(píng)估對(duì)象是18 歲以上的成年人，主要功能是對(duì)有精神癥狀的病人或曾經(jīng)歷重大應(yīng)激事件的正常人心理癥狀進(jìn)行評(píng)定[37]。但使用該量表評(píng)估較耗時(shí)，題目繁多，復(fù)雜，長(zhǎng)時(shí)間的評(píng)估工作會(huì)導(dǎo)致老年人精神疲憊，不能客觀反映其精神健康狀況，不適用于我國(guó)老年人精神健康的評(píng)估。

4 老年人精神健康評(píng)估工具改進(jìn)策略與展望

4.1 基于探索性因素分析研究我國(guó)老年人精神健康的評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)和維度 要研制符合我國(guó)國(guó)情且具有中國(guó)特色的老年人精神健康量表，必須先做基礎(chǔ)性工作，如通過(guò)開(kāi)放式調(diào)查、流行病學(xué)調(diào)查等方式，進(jìn)行全國(guó)性的精神健康合作研究，探索性因素分析精神健康評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)、維度及綜合情況，分析出我國(guó)老年人精神健康評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)和維度與國(guó)際上的異同點(diǎn)，從而編制出能夠早期篩查我國(guó)老年人精神障礙的評(píng)估工具，而不是簡(jiǎn)單地引進(jìn)并漢化國(guó)外的評(píng)估工具，甚至用單一的癥狀評(píng)估量表來(lái)反映老年人的精神健康狀況。因此，在開(kāi)發(fā)我國(guó)本土化老年人精神健康評(píng)估工具的過(guò)程中需進(jìn)行全國(guó)大樣本調(diào)查，且調(diào)查的對(duì)象不僅局限于城市老年人，應(yīng)考慮我國(guó)農(nóng)村老年人的特點(diǎn)、文化和習(xí)俗等，一定程度上結(jié)合我國(guó)國(guó)情、文化和民族差異等，研發(fā)有特色的老年人精神評(píng)估工具。

4.2 融合更多客觀、可靠的實(shí)驗(yàn)室研究評(píng)估方法，提高評(píng)估工具靈敏度和特異度 老年人精神障礙早期癥狀不明顯，容易出現(xiàn)誤診或漏診，大部分病人處于疾病的中晚期才到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷和治療，導(dǎo)致治療效果不佳。如老年人認(rèn)知障礙臨床最常用的MMSE，是社區(qū)和初級(jí)醫(yī)療單位提供最佳的診斷癡呆的排除標(biāo)準(zhǔn)[38]。但是MMSE 對(duì)于輕度認(rèn)知功能障礙病人的篩查靈敏度比較低[39]，利用MMSE 篩查出來(lái)的病人大部分處于認(rèn)知障礙的中重度水平。同時(shí)，也有研究表明，MoCA 有良好的靈敏度，但特異度比較低，可能與中西方文化、經(jīng)濟(jì)等方面的差異有關(guān)[40]。因此，MMSE 和MoCA 均不適用于老年人認(rèn)知功能障礙的早期篩查。而記憶與執(zhí)行篩查量表（Memory and Executive Screening,MES）檢查時(shí)間約7 min，且靈敏度和特異度較高，不存在天花板效應(yīng)，能夠用于老年人認(rèn)知功能障礙的早期篩查[41]。近年來(lái)，關(guān)于老年人認(rèn)知功能障礙研究更多集中輕度認(rèn)知功能障礙損害及癡呆高危人群的預(yù)測(cè)方面[42]，神經(jīng)心理測(cè)試具有可靠性高、實(shí)施簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)。所以，在編制老年人精神障礙的評(píng)估工具時(shí)應(yīng)融合更多客觀、可靠的實(shí)驗(yàn)室評(píng)估方法，有效提高評(píng)估工具的敏感度和特異度，能有效篩查出老年人常見(jiàn)的精神疾病，甚至是處于精神疾病潛伏期的老年人。

4.3 基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的老年人精神健康評(píng)估工具目前關(guān)于老年人精神障礙疾病診斷和治療均需要依賴專業(yè)的精神科和心理科醫(yī)生，而我國(guó)精神衛(wèi)生資源存在的主要問(wèn)題之一是精神衛(wèi)生人員總量不足。2005年世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每10 萬(wàn)人口平均擁有1.46 名精神科醫(yī)師，而全球平均為4.15 名[43]。國(guó)外已開(kāi)展基于計(jì)算機(jī)技術(shù)對(duì)老年人早期認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)進(jìn)行篩查，Onoda 等[44]開(kāi)發(fā)了一種新的癡呆癥篩查測(cè)試，可以在iPad 上運(yùn)行，并可以用于大規(guī)模篩查，稱為認(rèn)知評(píng)估癡呆iPad 版(CADi)。因此，如果基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的評(píng)估工具具備良好的信效度，且容易實(shí)施，能夠有效甄別和篩查精神障礙潛伏期老年人，那么此類評(píng)估工具能有效提高我國(guó)有限精神衛(wèi)生資源的利用率，進(jìn)一步推進(jìn)我國(guó)的健康老齡化建設(shè)。