膀胱造瘺管在機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)后老年病人中的應(yīng)用效果

陸炳燕，金 萍，黃媛媛，張 青

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇210000）

目前，前列腺癌為男性人群中發(fā)病率最高的腫瘤疾病，隨著機(jī)器人手術(shù)的推廣，機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)（RALRP）被病人接納，該手術(shù)方式也逐漸取代了傳統(tǒng)前列腺切除術(shù)[1?2]。與傳統(tǒng)前列腺切除術(shù)相比，RALRP 能夠有效縮短病人術(shù)后住院時間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，并且有效降低90 d 后再住院的風(fēng)險。RALRP 的傳統(tǒng)觀念為術(shù)后留置導(dǎo)尿管，其目的為引流尿液，并防止術(shù)后病人膀胱尿路狹窄[3]。但病人長期通過導(dǎo)尿管進(jìn)行尿液引流，會給其帶來嚴(yán)重影響，增加其疼痛，使病人出現(xiàn)不同程度的負(fù)性情緒，影響預(yù)后效果[4?5]。目前，相關(guān)醫(yī)療中心開始嘗試采用膀胱造瘺管代替導(dǎo)尿管，臨床上取得一定成效。為比較膀胱造瘺管與導(dǎo)尿管在機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)后老年病人的應(yīng)用效果，本研究將膀胱造瘺管與導(dǎo)尿管分別應(yīng)用于老年術(shù)后病人中，并探究兩者對病人導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛程度及睡眠質(zhì)量的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年10 月—2018 年10 月我院收治的行機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)后的老年病人96 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各48 例。對照組年齡60～86（75.46±6.43）歲；前列腺穿刺G1eason 評分6 分8 例，7 分17 例，8～10 分23例；風(fēng)險分級：低危3 例，中危15 例，高危30 例；臨床分期：T112 例，T220 例，T316 例。觀 察 組 年 齡60～85（75.21±6.09）歲；前列腺穿刺G1eason 評分6 分7 例，7分18 例，8～10 分23 例；風(fēng)險分級：低危5 例，中危14例，高危29 例；臨床分期：T111 例，T222 例，T315 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，病理證實(shí)為前列腺癌；無其他重大基礎(chǔ)、代謝疾病；無手術(shù)禁忌證；均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在骨、盆腔淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處內(nèi)臟轉(zhuǎn)移；有其他腫瘤史；伴隨嚴(yán)重出血傾向或血液凝固性疾病。本研究由醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 兩組病人均行RALRP,對于術(shù)前病人Gleason 評分6 分以上的病人進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃；手術(shù)過程中先切開病人恥骨聯(lián)合上方的腹膜，并離斷臍正中韌帶與臍尿管顯露恥骨聯(lián)合或擴(kuò)大腹膜外腔隙；再進(jìn)入Retzius 間隙，切開盆底筋膜，并切斷恥骨前列腺韌帶，暴露其前列腺尖部；在此過程中做好背靜脈、游離血管神經(jīng)束的結(jié)扎工作。在前列腺根治標(biāo)本完全離斷后，手術(shù)醫(yī)生做好病人膀胱尿道吻合工作。

1.2.1 對照組 術(shù)后留置導(dǎo)尿管，在病人單層膀胱尿道吻合完成后，醫(yī)護(hù)人員做好F18 Foley′s 雙腔導(dǎo)尿管的導(dǎo)入工作，并在氣囊內(nèi)注入15 mL 生理鹽水；之后經(jīng)導(dǎo)尿管向病人膀胱內(nèi)注入300 mL 生理鹽水，注意觀察病人是否存在漏尿現(xiàn)象，出現(xiàn)異常狀況及時進(jìn)行調(diào)整。

1.2.2 觀察組 術(shù)后放置膀胱造瘺管，具體操作如下：①膀胱造瘺管的放置。在病人單層膀胱尿道吻合完成后，將F18 Foley′s 雙腔導(dǎo)尿管導(dǎo)入，在氣囊內(nèi)注入15 mL 生理鹽水，并經(jīng)導(dǎo)尿管向膀胱注入300 mL 生理鹽水，注意觀察病人膀胱尿道吻合口處是否存在漏尿現(xiàn)象，并確保病人的膀胱膨脹程度適宜，以便尋找到最適體表穿刺造瘺點(diǎn)。②穿刺造瘺點(diǎn)：膀胱造瘺的穿刺點(diǎn)通常選擇于病人正中線上恥骨聯(lián)合以上的一至二橫指位置。醫(yī)護(hù)人員通過借助按壓該點(diǎn)，并結(jié)合機(jī)器人輔助腹腔鏡下直視膀胱的優(yōu)勢，找到正確位置并進(jìn)行穿刺。在合理定位后，于機(jī)體穿刺位置橫向切開1 cm 左右的皮膚，使用空針穿刺并回抽至可見膀胱內(nèi)液體的位置。之后使用COOK F20 穿刺針帶鞘在穿刺位置刺入病人膀胱，直至見其膀胱內(nèi)液體流出，順鞘內(nèi)放置入F18 Foley′s 雙腔導(dǎo)尿管，在氣囊內(nèi)注入15 mL生理鹽水，輕拉造瘺管，并使用無菌尼龍線進(jìn)行固定。醫(yī)護(hù)人員在病人術(shù)后第1 天進(jìn)行尿液顏色觀察工作，在確保病人無明顯肉眼血尿后，拔除其經(jīng)尿道導(dǎo)尿管；若病人存在較明顯肉眼血尿，通過經(jīng)尿道導(dǎo)尿管、膀胱造瘺管進(jìn)行膀胱沖洗，有效緩解其血尿情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況 在干預(yù)1 周后觀察并記錄病人導(dǎo)管移位、肉眼血尿、尿路感染、膀胱痙攣、尿道狹窄等現(xiàn)象的發(fā)生情況。

1.3.2 疼痛程度 采用視覺模擬評分法（VAS）[6]對干預(yù)前后病人的疼痛程度進(jìn)行評分，在白紙上畫一條10 cm 的橫線，橫線上有數(shù)字0～10；一端為數(shù)字0，表示無痛；另一端為數(shù)字10，表示劇痛；中間數(shù)字表示不同程度的疼痛。

1.3.3 睡眠質(zhì)量 采用匹斯堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）[7]對干預(yù)前后病人的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評分，該量表由19 項個評條目與5 項他評條目組成，其中第19 項個評條目和5 項他評條目不參與計分；其余18 項條目分為7 個成分，每個成分以0～3 分計分，總分為0～21分，得分越高表明睡眠質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，疼痛程度、睡眠質(zhì)量評分均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率采用例(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較（見表1）

表1 兩組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例（%）

2.2 兩組干預(yù)前后疼痛程度比較（見表2）

表2 兩組干預(yù)前后疼痛程度比較 單位：分

表2 兩組干預(yù)前后疼痛程度比較 單位：分

P例數(shù)48 48 t 值6.543 11.495 0.000 0.000組別對照組觀察組t 值P干預(yù)前7.54±2.16 7.32±2.31 0.482 0.631干預(yù)1 周后5.46±0.43 3.47±0.22 28.544 0.000

2.3 兩組干預(yù)前后睡眠質(zhì)量比較（見表3）

表3 兩組干預(yù)前后睡眠質(zhì)量比較 單位：分

表3 兩組干預(yù)前后睡眠質(zhì)量比較 單位：分

P例數(shù)48 48 t 值7.158 13.549 0.000 0.000組別對照組觀察組t 值P干預(yù)前18.79±2.76 18.03±2.45 1.427 0.157干預(yù)1 周后15.43±1.72 12.35±1.56 9.190 0.000

3 討論

3.1 膀胱造瘺管可降低病人導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿管為RALRP 術(shù)后極為重要的步驟，在術(shù)后需要對病人進(jìn)行持續(xù)引流，但術(shù)中若病人存在直腸損傷，通常需要延長拔管時間，避免引起感染[8?9]。雖然導(dǎo)尿管不僅能夠引流尿液，還能夠支撐開吻合口，預(yù)防出現(xiàn)吻合口狹窄，但長時間留置導(dǎo)尿管也會給病人帶來諸多影響，如引起病人尿路感染、膀胱痙攣等并發(fā)癥，阻礙疾病康復(fù)進(jìn)程[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)1 周后導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。其原因?yàn)樾g(shù)后給予病人膀胱造瘺管，通過使用COOK F20 穿刺針帶鞘在穿刺位置刺入病人膀胱，能夠有效遠(yuǎn)離病人膀胱三角區(qū)，避免出現(xiàn)膀胱痙攣。在注入氣囊后輕拉造瘺管再使用尼龍線進(jìn)行固定，能夠有效避免出現(xiàn)導(dǎo)管移位現(xiàn)象，對于降低并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義[11]。

3.2 膀胱造瘺管可減輕病人疼痛程度 病人在患病后，由于前列腺腺體不斷增大，壓迫尿道，造成病人排尿困難，還可能會因壓迫神經(jīng)出現(xiàn)會陰部疼痛。隨著病情發(fā)展，部分病人會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀，極易出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，造成骨痛或病理性骨折等，而導(dǎo)尿管的應(yīng)用由于會給病人帶來摩擦痛，增加其疼痛程度[12?13]，膀胱造瘺管的應(yīng)用能夠有效避免因?qū)Ч芘c其他部分摩擦帶來的疼痛。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)1 周后疼痛程度輕于對照組（P＜0.05）。其原因?yàn)閷18 Foley′s 雙腔導(dǎo)尿管置入機(jī)體并注入適量生理鹽水后，醫(yī)護(hù)人員注意觀察病人是否存在吻合口尿漏情況。并通過穿刺針帶鞘在穿刺位置直接刺入病人膀胱，損傷較小，且能夠盡可能地減少導(dǎo)尿管與病人軀體的接觸，能夠有效減輕其疼痛[14]。

3.3 膀胱造瘺管可改善病人睡眠質(zhì)量 前列腺癌通常會使病人出現(xiàn)排尿困難、尿頻、夜尿增多等現(xiàn)象，對其正常生活質(zhì)量、心理狀態(tài)等均會造成不同程度的影響，尤其會對其睡眠質(zhì)量造成較嚴(yán)重的不利后果[15]。而在術(shù)后病人通常需要留置導(dǎo)尿管，造成生理上的不適，進(jìn)一步降低病人的睡眠質(zhì)量，影響預(yù)后效果[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)1 周后睡眠質(zhì)量高于對照組（P＜0.05）。其原因?yàn)榘螂自殳浌艿膽?yīng)用，通過尋找最適體表穿刺造瘺點(diǎn)，在確定最適造瘺點(diǎn)后使用穿刺針帶鞘對膀胱進(jìn)行穿刺，能夠避免導(dǎo)尿管對病人其他部分的摩擦疼痛[17]。此外，隨著術(shù)后時間不斷延長，膀胱造瘺管逐漸顯出其優(yōu)勢，膀胱造瘺管、引流袋的裝置的放置較為簡便，且不易出現(xiàn)誤拉、牽扯的情況，能夠有效提高病人的睡眠質(zhì)量。

總之，膀胱造瘺管應(yīng)用于RALRP 術(shù)后老年病人中，能夠有效降低病人導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，減輕其疼痛，改善睡眠質(zhì)量。