ICU連續性腎臟替代治療病人早期運動的安全性與可行性研究

陳麗花，曾麗婷，徐蒙蒙，謝派玲，梁美認，陳思蓓，黃小群，黃敬燁

（廣州醫科大學附屬第一醫院，廣東510120）

急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)是重癥監護室（intensive care unit,ICU）病人常見的并發癥，ICU病人AKI 流行病學的研究報告指出，超過50%的ICU住院病人發生AKI[1]，并且有研究指出，ICU AKI 病人與高死亡率、住院時間延長、醫療費用增加有很強的相關性[2]。連續性腎臟替代治療(continuous renal replace?ment therapy,CRRT)不僅可以維持水電解質及酸堿平衡,還可以清除血液循環中及組織中的致病物質,改善機體免疫功能及內皮細胞功能等[3]，是ICU AKI 病人常見的治療方法，80%以上ICU 的AKI 病人接受了CRRT 治療[4]。有研究指出，早期運動可以改善ICU病人的生理功能和預后，降低ICU 獲得性衰弱和譫妄的發生率，越來越多目光聚焦在ICU 病人的早期運動上[5?6]。但是，由于CRRT 病人留置股靜脈導管以及治療的連續性而被認為是早期運動的禁忌證，這類病人往往被要求長期臥床，以免引起病人血流動力學的波動以及發生導管的移位、脫出、穿刺處出血、血腫等不良事件[7]，但是長期臥床會帶來許多嚴重的并發癥，影響病人的生存和預后。近年來，國外許多研究者開始嘗試對CRRT 病人開展早期運動，并且指出CRRT 病人早期運動是安全的、可行的[8?11]。目前，國內鮮少有關于ICU CRRT 病人早期運動的研究報道，本研究對我院ICU 20 例CRRT 病人進行129 例次早期運動干預，研究發現CRRT 病人早期運動是安全的，可行的。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年4 月—2018 年11 月在我院ICU 參與早期運動的CRRT 病人20 例，其中男16例，女4 例；年齡36～77（62.65±10.08）歲；24 h 內急性生理學及慢性健康狀況評分系統(APACHEⅡ)評分為（18.90±5.93）分；序貫器官衰竭評估（SOFA）評分為（9.55±3.78）分；診斷為重癥肺炎8 例，肺移植術后7例，主動脈夾層2 例，其他3 例；20 例病人共進行了129例次早期運動，其中主動運動75 例次，被動運動54 例次,觀察并記錄病人運動前后生命體征的變化及有無并發癥的發生。納入標準：①年齡≥18 歲,入住ICU≥24 h；②病人血流動力學穩定。排除標準：①心率（HR）＜40/min 或＞130/min，未控制的高血壓，收縮壓(SBP)＞160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓(DBP)＞90 mmHg，呼吸(RR)＞30/min,體溫≥38.5 ℃或≤36.0 ℃，或者低溫治療,血氧飽和度（SpO2）≤90%；②吸入氧濃度（FiO2）≥0.6,呼氣末正壓（PEEP）≥10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；③躁動鎮靜評分（RASS）評分為+3 分、+4 分；④原發病尚未得到控制；⑤懷疑運動性出血或者出血風險高；⑥不穩定性骨折；⑦神經系統不穩定，如顱內壓≥20 cmH2O；⑧多巴胺≥10 μg/(kg · min)或去甲腎上腺素/腎上腺素≥0.1 μg/(kg·min)；血紅蛋白＜70 g/L；⑨妊娠；⑩血糖水平＜3.5 mmol/L 或＞20.0 mmol/L。

1.2 研究方法 成立由ICU 醫生、專科護士、物理治療師組成的早期運動小組，由ICU 專科護士對收入ICU 24～48 h 行CRRT 治療的病人進行初步評估與篩查，選擇符合納入標準的病人，醫生再次評估病人的病情，然后開出康復科會診的醫囑，物理治療師評估后制定適合病人的運動方案。CRRT 病人的早期運動方式主要包含被動關節運動（PROM）和主動關節運動（ROM）。被動關節運動是由物理治療師或者醫護人員被動運動病人肢體各關節，如上肢、手指的屈曲和伸展，腕關節的屈曲、伸展、橈偏和尺偏，肘關節的屈曲、伸展、外展、內收，肩關節的屈曲、外展、內旋、外旋。主動關節運動是病人主動進行肢體各關節的運動，關節的運動同被動關節運動，借助MOTOmed 進行主動或者被動運動。鎮靜狀態（RASS≤?1 分）以及肌力≤2級的病人由物理治療師對其進行床上被動關節運動30 min 或MOTO 單車被動模式30 min。鎮靜狀態（RASS 0 分）、清醒且可配合指令、肌力≥3 級的病人，指導其進行主動關節運動10 min 和MOTO 單車主動模式30 min，其中肌力4～5 級的病人協助其床邊坐起，慢慢過渡到下床站立。

如果病人出現以下情況并且在2 min 內沒有恢復則停止當次的運動干預：①極度躁動（RASS 評分為+3或+4 分）；②心率＞160/min 或＜40/min，或者出現心律失常；③其他原因的肢體制動；平均動脈壓(MAP)＜60 mmHg 或＞120 mmHg；④吸 入 氧 濃 度＞0.6 和(或)氧分壓＜65 mmHg；⑤血氧飽和度＜85%或休息狀態下下降＞10%；⑥呼吸＞35/min；體溫＞38.5 ℃；⑦昏昏欲睡,無法配合；⑧新診斷的心源性胸痛；明顯的人機對抗；⑨病人通過手勢、表情等表示不舒適要求終止運動；⑩出現責任護士2 min 內無法解決的任何原因的CRRT 報警。

1.3 觀察指標 觀察并記錄病人運動前2 min 和運動后2 min 的心率、呼吸、血氧飽和度、血壓。觀察并記錄病人運動過程中有無不良安全事件的發生，包括管道移位、脫出、穿刺處出血、跌倒。記錄CRRT 機報警的原因及處理方法，同時在運動過程中應注意病人有無頭暈、乏力等不適，注意傾聽病人的主觀感受。

1.4 統計學方法 將收集到的全部數據量化后輸入計算機，建立數據庫，使用SPSS 23.0 軟件包進行統計分析，一般資料用頻數、百分比進行描述，對符合正態分布的數據以均數±標準差（）表示，采用配對樣本t 檢驗（正態分布資料）和Wilcoxon 符號秩檢驗（偏態分布資料）比較運動前后的生命體征。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CRRT 早期運動病人運動前后生命體征的變化（見表1）

表1 CRRT 早期運動病人運動前后生命體征的比較(n=129，x±s)

2.2 CRRT 早期運動病人不良安全事件 129 例次早期運動過程中，沒有出現管道移位、脫出、穿刺處出血及病人的跌倒，病人表示可耐受。2 例次（1.55%）主動運動后病人出現低血壓，無醫療措施干預后可恢復正常；出現4 例次（3.10%）CRRT 機器報警，報警原因為病人運動股靜脈置管肢體時引起的CRRT 機動脈壓力高，責任護士2 min 內可以解決。

2.3 CRRT 早期運動病人除CRRT 外其他生命支持設備和管道（見表2）

表2 CRRT 早期運動病人除CRRT 外其他生命支持設備和管道情況(n=20)

2.4 CRRT 早期運動方式（見表3）

表3 CRRT 早期運動方式(n=129)

3 討論

本研究通過對20 例CRRT 病人進行早期運動干預，共129 例次，其中主動運動75 例次，被動運動54 例次，病人運動前后的心率、呼吸、血氧飽和度、血壓比較差異無統計學意義（P＞0.05），僅有2例次病人運動后發生低血壓，無醫療措施干預后可恢復正常。Schweickert等[12]將心率加快、血氧飽和度下降等生理反應此類的事件描述為“伴隨鍛煉的可預料的生理改變”。在運動股靜脈導管留置側肢體時有4 例次的CRRT 機器報警，報警原因為動脈端壓力高，重新擺放肢體后報警消失，可能是運動過程中導管貼血管壁引起的。本研究結果顯示，15 例（75%）病人使用有創呼吸機輔助通氣，5 例（25%）病人使用無創呼吸機輔助通氣，15 例病人留置胃管，4 例病人留置胸管，但是在運動過程中沒有發生導管移位、脫出、穿刺處出血、跌倒等不良事件。

過去很長一段時間，腹股溝區置管和CRRT 都被認為是早期運動開展的禁忌證，因為腹股溝區置管病人運動存在導管移位、脫出、出血、感染的風險，而CRRT 病人往往病情較重，運動可能對病人的血流動力學產生不良影響[7]。Hodgson 等[13]發表了關于機械通氣重癥病人早期運動安全性的專家共識，該共識指出CRRT 和腹股溝區的動靜脈置管進行早期運動都是安全、可行的，甚至可以離床運動。Lee 等[11]對29 例CRRT 病人進行了81 次的早期運動干預，指出病人運動前后的生命體征變化無統計學差異。Toonstra 等[8]通過對33 例CRRT 病人實施運動干預，指出經常改變體位會延長過濾器的使用壽命。但是目前國內尚未開展CRRT 病人早期運動或者開展率極低，本研究嘗試在當前國內的醫療環境下探討CRRT 病人早期運動的安全性以及可行性，為國內該類病人早期運動的開展提供參考依據。

CRRT 病人早期運動的開展還面臨許多的困難，這些障礙包括ICU 醫護人員對早期運動的認知不足以及專業技能的缺乏[14?15]，同時還包括當前環境下國內醫院人力資源的普遍缺乏[16]。盡管許多研究表明腹股溝區置管病人運動是安全的，但是在實際的臨床操作中，醫護人員還是過多擔心導管相關并發癥的發生，從而導致臨床上CRRT 病人早期運動的開展率很低。因此，CRRT 病人早期運動開展需要醫護人員努力提高對早期運動的認知水平，管理者重視早期運動專項培訓的開展，同時還需要醫院管理層面在人力、物力和財力的大力支持。

本研究存在單中心、樣本量較小等不足之處，以后可以進一步開展多中心的，大樣本量的高質量的研究，進一步探究CRRT 病人早期運動的安全性與可行性。同時，本研究床邊坐起（2 例次）和下床站立（1 例次）的樣本量太小，下床率太低（2.33%）。Toonstra 等[8]研究同樣也存在這個問題，研究中病人的下床率是8.8%（3/34），接下來需更多的研究探討CRRT 病人下床運動的血流動力的改變和潛在的安全隱患以及不良事件。