濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌高頻超聲診斷

林聯合，陳競函

1.福建醫科大學附屬第一醫院超聲影像科，福建福州 350005;2.福建醫科大學附屬第一醫院口腔頜面外科，福建福州 350005

甲狀腺癌是最常見的內分泌腫瘤,其中最多見(85%～90%)的是甲狀腺乳頭狀癌 (papilary thyroid carcinoma,PTC)[1]。PTC起源于甲狀腺濾泡上皮細胞,預后多數較好[2]。根據2017版WHO甲狀腺乳頭狀癌亞型分類,除經典型PTC外,又包括濾泡亞型、柱狀細胞、高細胞亞型、實體亞型、包裹亞型、彌漫硬化性亞型[3]。經典型甲狀腺乳頭狀癌 （classical papillary thyroid carcinoma C-PTC）是甲狀腺乳頭狀癌中最常見的亞型，而濾泡亞型甲狀腺乳頭癌 （follicular variant of papillary thyroid carcinoma FV-PTC）占 PTC 的 9%～22.5%[4]，國內翟通[5]和李潛[6]的相關研究提示FV-PTC分別占PTC的7%和19.7%，均僅次于C-PTC。FV-PTC與C-PTC相比較在細胞學形態特征上存在一定差異[7]，部分FV-PTC具有相對良性的超聲表現，故FV-PTC超聲誤診率較高。由于近年來全球范圍內甲狀腺癌的發病率增長迅速[8]，有研究表明高頻超聲在甲狀腺乳頭狀癌微小甲狀腺外侵犯方面的診斷正確率高于磁共振[9]，然而國內關于FV-PTC的高頻超聲診斷研究尚較少。該研究對2014年1月—2019年8月于福建醫科大學附屬第一醫院病理證實的113例FV-PTC的高頻超聲表現進行回顧性分析，旨在提高對FV-PTC高頻超聲表現的認識,以期降低超聲誤診率，提高診斷價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取于福建醫科大學附屬第一醫院病理證實的FV-PTC患者共113例。其中PTC-like組72例，男17 例，女 55 例；平均年齡（45.38±13.79）歲。 FN-like組41 例，男 9 例，女 32 例；平均年齡（43.29±15.00）歲。 兩組樣本在性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：①甲狀腺目標結節完整顯示；②同時具有清晰的二維圖像和彩色圖像；③病理診斷明確為濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌。排除標準：①甲狀腺目標結節顯示不完全；②二維圖像或彩色圖像質量欠佳。該研究已通過醫院倫理委員會批準通過并取得患者知情同意。

1.2 方法

采用 Philips iu22、Philips IU elite、GE LOGIQ E9 等超聲診斷儀。檢查時患者取平臥位，適當抬高肩部，完全暴露頸前部區域，全面掃查雙側甲狀腺及峽部，并將患者影像資料存于超聲工作站中。對113例FV-PTC患者的超聲影像資料進行全面細致地回顧性分析，觀察并記錄病灶的位置、大小、邊界、形態、聲暈、回聲高低、縱橫比、鈣化、微小鈣化、血流豐富程度等情況。

甲狀腺結節的超聲惡性征象主要有：低回聲、縱橫比＞1，微小鈣化，形態不規則，邊界不清晰[10]。根據甲狀腺結節是否具有上述惡性征象分為兩組：具有至少一項惡性征象的類經典型甲狀腺乳頭狀癌組 （PTC-like組）和不具有惡性征象的類腺瘤樣組（FN-like組）。

1.3 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料的表達方式為[n(%)]，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 FV-PTC的超聲聲像特征

PTC-like組和FN-like組FV-PTC在結節邊界是否清晰、形態是否規則、縱橫比是否＞1及結節內是否具有無回聲區的比較上，差異有統計學意義（P＜0.05）,見表1。

PTC-like組和FN-like組FV-PTC在結節內是否具有鈣化灶、結節周邊是否具有聲暈及高頻超聲定性診斷正確與否的比較上，差異有統計學意義（P＜0.05）,見表2。

表1 兩組FV-PTC高頻超聲在邊界，形態，縱橫比，回聲區表現比較[n(%)]

表3 兩組FV-PTC高頻超聲在回聲高低、血流類型最大徑線表現比較[n(%)]

表2 兩組FV-PTC高頻超聲在鈣化灶、聲暈表現及診斷正確率比較[n(%)]

PTC-like組和FN-like組FV-PTC在結節回聲高低、血流類型及結節最大徑線的比較上，差異有統計學意義（P＜0.05）,見表 3。

2.2 PTC-like組的FV-PTC高頻超聲圖像

結節邊界不清、形態不規則、低回聲、內回聲不均、其內見點狀強回聲、結節內見少許短條狀血流信號，見圖1。

2.3 FN-like組的FV-PTC高頻超聲圖像

結節邊界清晰、形態規則、等回聲、內回聲不均、無點狀強回聲、結節內部及周邊豐富條狀血流信號，見圖2。

3 討論

該研究通過回顧性分析FV-PTC的聲像特征，發現PTC-like組表現類似于經典的PTC，而FN-like組則呈現出與FN相似的聲像特征；上述聲像特征的差異可能與不同的病理亞型有關，其中非包膜內型FV-PTC和侵襲性包膜內型FV-PTC的聲像特征與典型的PTC相似，而非侵襲性包膜內型FV-PTC的聲像特征與FN相似，即包膜完整、病灶局限、血流較豐富。該研究共113例甲狀腺結節，兩組診斷正確例數共為70例，診斷準確率為61.94%,與樓燕江等人[11]的診斷準確率70.90%相近，而謝麗玲等人[12]的診斷準確率較低，僅為36%，可能是與后者病例總數為15例，例數相對較少有關。在兩組的超聲診斷正確率比較上，結合該研究中PTC-like組和FN-like組的診斷正確例數可知，對于部分FV-PTC（類似PTC-like組）的超聲診斷準確率較高，超聲定性診斷的難度不大；而對于另一部分FV-PTC（類似FN-like組）的超聲診斷準確率很低，誤診率相對較高，超聲定性診斷難度偏大。該研究中PTC-like組的多數FV-PTC結節呈現出典型的PTC聲像特征，即邊界不清晰、形態不規則、微小鈣化、低回聲、縱橫比＞1、結節內血流信號不豐富以及結節徑線較小等超聲聲像，對于具有上述特征的甲狀腺結節，高頻超聲定性診斷的難度較小。該研究中FN-like組的多數FV-PTC結節表現為邊界清晰、形態規則、縱橫比＜1、結節周邊具有低回聲暈、結節有較豐富血流信號、結節徑線較大等超聲聲像；對具有該聲像特征的甲狀腺結節進行正確定性診斷的難度較大，準確率低，誤診率偏高，故提高高頻超聲對類似腺瘤的FV-PTC結節診斷準確性顯得至關重要。

圖1 FV-PTC高頻超聲表現（PTC-like組）

圖2 FV-PTC高頻超聲表現（FN-like組）

該研究中FN-like組FV-PTC共計41例。其中12例伴有中央區淋巴結轉移，6例側頸區淋巴結轉移；由上述病理信息可指導超聲檢查者，在檢查過程中，對于類似腺瘤樣結節均應對頸部不同分區的淋巴結進行詳細全面掃查，便于及時發現異常聲像的淋巴結，以期提高該類結節的超聲診斷準確性，避免誤診，從而保障醫療質量，減低醫患糾紛風險。

該研究中FN-like組FV-PTC共計41例，其中邊界清晰 41例（100%，41/41）；形態規則 41例（100%，41/41）；結節周邊有低回聲暈 41例（100%，41/41）；Ⅱ型血流 8例 （19.51%，8/41）， Ⅲ型血流 31例 （75.61%，31/41）。該研究中FN-like組腫瘤大小明顯大于PTC-like組腫瘤大小（P＜0.05），與索曉鵬等[10]的研究結果相似（P=0.024）。從以上聲像特征也反映出部分FV-PTC多數表現為良性征象，在FN-like組FV-PTC中只有13例超聲診斷正確，診斷準確率低，因此缺乏超聲惡性征象是術前超聲不能準確定性診斷的主要原因,也是數年隨訪多次超聲檢查均被診斷為良性結節的原因。

綜上所述，具有典型甲狀腺乳頭狀癌聲像特征的濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌超聲診斷準確率較高；具有腺瘤聲像特征的濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌超聲診斷容易誤診，綜合全面的臨床資料進行判斷可以提高診斷準確率；對于類似的腺瘤樣甲狀腺結節診斷時應謹慎。