關節鏡清理配合活血通絡法治療早中期膝關節骨性關節炎32 例*

★ 龔良金1 周明1** 龔禮2 侯慧銘1 鄒文1 李俊宇1

（1.南昌市洪都中醫院骨十科 南昌 330008；2.江西中醫藥大學 南昌 330046）

膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是以膝關節軟骨退變為主的一種慢性、漸變性關節疾病，常累及軟骨下骨和周圍軟組織，好發于中老年人群。筆者收集了2015 年1 月—2017 年12 月收治的96 例膝關節早中期骨性關節炎患者，其中32 例采用關節鏡清理術配合中醫活血通絡法治療，取得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料96 例患者隨機均分為三組，各32例。對照組：男14 例，女18 例；年齡48～75 歲，平均年齡55.8 歲；病程5 個月～7 年，平均4.9 年；單膝發病22 例，雙膝發病10 例。玻璃酸鈉組：男10 例，女22 例；年齡43～70 歲，平均年齡53.2 歲；病程3 個月～6 年，平均4.5 年；單膝發病25 例，雙膝發病7 例。中藥組：男12 例，女20 例；年齡40～68 歲，平均年齡52.3 歲；病程12 個月～8 年，平均5.3 年；單膝發病24 例，雙膝發病8 例。采用Kellgren Law-renc 標準進行X 線分級，對照組Ⅰ級15 例、Ⅱ級10 例、Ⅲ級7 例，玻璃酸鈉組Ⅰ級11 例、Ⅱ級13 例、Ⅲ級8 例，中藥組Ⅰ級12 例、Ⅱ級14 例、Ⅲ級6 例。三組患者性別、年齡、病程、發病部位以及X 線分級等資料比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準（1）符合1995 年美國風濕病學會KOA 的診斷標準；（2）膝關節X 線Kellgren Lawrenc 標準分級為I～III 級；（3）同意配合該實驗項目者。

1.3 排除標準（1）不符合膝關節骨性關節炎診斷標準者；（2）伴有嚴重心腦血管等疾病，無法手術者；（3）治療期間仍接受其他骨性關節炎的治療，對實驗結果產生影響者；（4）實驗依從性差，術后無法隨訪者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組單用關節鏡清理術，由同一醫師實施?；颊哐雠P位，在腰硬聯合麻醉下取標準的膝前內側、前外側關節鏡入路，依次探查髕上囊、內側溝、內側間室、內側半月板、前交叉韌帶、外側溝、外側間室、外側半月板、髁間窩及后交叉韌帶。使用刨刀、等離子及籃鉗對增生的滑膜予以清理，半月板予以修正及剝脫的軟骨予以清除，并在剝脫軟骨面行微骨折。必要時行髁間窩成形術。術畢后徹底沖洗關節腔，吸盡灌注液，縫合切口，不放置引流。

1.4.2 玻璃酸鈉組在實施關節鏡清理術基礎上，再向關節腔注射玻璃酸鈉注射液1 支（上海博士倫，國藥準字H10960136，規格2mL∶20mg）。術后第1 天開始注射，每周1 支，連續5 周。

1.4.3 中藥組在關節鏡清理術基礎上給予中藥雙合湯加減口服。藥物組成：當歸20g，紅花20g，川芎15g，桃仁15g，三七10g，半夏10g，莪術8g，白芍8g，白茯苓8g，甘草8g。由我院自制劑中心統一制成顆粒劑。每劑分2 次服用，每次用300～400mL 沸水沖服，早晚各1 次。術后第1 天即開始服用，連服5 周。

1.5 觀察指標采用VAS 視覺模擬評分法、Lysholm 膝關節功能評分法分別對患者術前及術后5 周、6 月及12 月進行評分。VAS 評分標準：疼痛被劃分為10 分，0 分為無痛，10 分為能夠想象的最劇烈疼痛。Lysholm 膝關節功能評分標準：滿分100 分，其中包括跛行（5 分）、支撐（5 分）、交鎖（15 分）、不穩定（25 分）、疼痛（25 分）、腫脹（10 分）、爬樓梯（10 分）、下蹲（5 分）8 個部分。若評分低于70 分，則表示膝關節功能很差。

1.6 統計學方法采用SPSS 23.0 統計軟件對數據進行處理。組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，計量數據結果采用均數±標準差（）表示，檢驗水準為α=0.05，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組VAS 評分比較見表1。三組術前的評分無明顯差異（P＞0.05），三組術后5 周、6 月及12 月的評分均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.01）；術后5 周、 6 月及12 月，玻璃酸鈉組及中藥組評分均低于對照組，且術后6 月及12 月中藥組評分均低于玻璃酸鈉組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 三組VAS評分比較（n=32） 分

表1 三組VAS評分比較（n=32） 分

注：與本組術前比較，①P＜0.05；與對照組同期比較，②P＜0.05；與玻璃酸鈉組同期比較，③P＜0.05。

組別 術前 術后5 周 術后6 月 術后12 月中藥組 6.47±1.05 2.98±1.57①② 1.84±1.78①②③ 1.86±1.32①②③玻璃酸鈉組 6.98±1.92 3.18±1.21①② 3.04±1.57①② 3.41±1.21①②對照組 6.24±1.83 4.65±1.45① 4.21±1.61① 4.52±1.36①

2.2 三組Lysholm 膝關節功能評分比較見表2。三組術前功能評分無明顯差異（P＞0.05）；術后5周、6 月及12 月，三組功能評分均高于術前，差異有統計學意義（P＜0.01）；術后5 周、6 月及12月，玻璃酸鈉組及中藥組評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后6 月及12 月，中藥組評分高于玻璃酸鈉組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 三組Lysholm膝關節功能評分比較（，n=32） 分

表2 三組Lysholm膝關節功能評分比較（，n=32） 分

注：與本組術前比較，①P＜0.05；與對照組同期比較，②P＜0.05；與玻璃酸鈉組同期比較，③P＜0.05。

組別 術前 術后5 周 術后6 月 術后12 月中藥組 51.64± 8.02 81.33 ±6.05①② 82.53±4.92①②③ 80.42± 5.21①②③玻璃酸鈉組 52.45 ±7.75 80.57± 6.85①② 78.36±4.73①② 74.32± 6.63①②對照組 52.18± 7.42 73.82± 5.43① 72.98±6.54① 70.09±5.71①

3 討論

KOA 發病機制目前尚不明確，但大多學者認為是多種因素共同作用的結果，包括性別、年齡等生理性因素，不適當運動、超重、關節創傷、先天畸形等生物力學因素，以及生存環境、職業、生活習慣和遺傳因素等［1］。而從中醫角度講，其屬于“痹病”的范疇，通常為內外因合而為病。肝腎不足，筋骨失養，為內在致病因素；風寒濕邪入侵則是外在致病因素。而瘀血、痰濁為其病理產物，也是痹病疼痛、腫脹的主要原因。KOA 臨床主要表現為膝關節的疼痛、僵硬及活動不利，且疼痛常反復發作、遷延不愈，晚期可出現嚴重的關節畸形及功能障礙［2］。

臨床上KOA 的治療方式層出不窮，其效果也參差不齊。而關節鏡清理術因其創傷小、恢復快、允許患者早期功能鍛煉等優點，越來越多的被應用于臨床。大量文獻表明，關節鏡清理術治療KOA能夠取得一定的臨床療效。Wai 等［3］采用關節鏡清理術治療KOA，平均隨訪3 年，取得了良好的療效。潘琦等［4］治療KOA 選擇關節鏡清理術，隨訪1 年，也取得令人滿意的結果。2008 年，經過美國矯形外科學會（AAOS）廣泛的搜集、總結循證醫學證據及采納各專家意見后，推薦使用關節清理術治療KOA，并形成了治療指南。其主要適用于早中期KOA 患者。其作用機理在于能夠清理受損的關節軟骨面及充血、水腫的滑膜；其次等滲液的灌注可以改善關節腔內環境，維持滲透壓及PH 的平衡，稀釋并沖出炎性因子，加快軟骨的新陳代謝，從而達到緩解疼痛及消腫的目的。雖然關節鏡清理術療效確切，但是其并未改變疾病的進程及本質，且長期療效不確定，被認為是一種姑息的治療方式［5］。

目前多數學者認為，單一的治療方案往往療效有限，而多種方法的綜合運用可取得良好的效果［6］。故本研究采用中西醫結合的方法，在關節鏡清理術基礎上配合活血通絡法治療KOA，有效緩解膝關節疼痛，改善了患者膝關節功能。方中當歸、紅花、川芎、桃仁、白芍活血化瘀、通絡止痛，半夏、白茯苓健脾化痰，三七、莪術可加強祛瘀化痰之功，適用于痰瘀交結較甚者，甘草緩和藥性，諸藥合用共奏活血通絡之功。本研究中三組患者治療前后的 VAS、Lysholm 評分存在明顯差異。VAS 評分，術后5 周中藥組與玻璃酸鈉組比較未見明顯差異；術后6 月及12 月，中藥組明顯低于玻璃酸鈉組。Lysholm 評分，術后5 周中藥組與玻璃酸鈉組比較未見明顯差異；術后6 月及12 月，中藥組明顯高于玻璃酸鈉組。這說明關節鏡清理術結合內服中藥與結合關節腔注射玻璃酸鈉在短時間內療效相似，而對于長期療效，內服中藥要優于關節腔注射玻璃酸鈉。所以，關節鏡清理術配合活血通絡法治療早中期膝關節骨性關節炎具有良好的臨床療效。但其更遠期療效仍不明確，今后需要做大樣本及長期的臨床觀察研究。