河南省首例027型高產毒艱難梭菌重癥感染報告

袁有華， 姚宗會， 王保亞， 馬 冰， 李 軼， 范恩國

（河南省人民醫院檢驗科，河南 鄭州 450003）

艱難梭菌是一種革蘭陽性厭氧芽孢桿菌，為抗菌藥物相關性腹瀉和院內感染的主要病原體之一。艱難梭菌感染較輕者會導致腹瀉，嚴重者可引發偽膜性腸炎，且常伴有中毒性巨結腸、腸穿孔、感染性休克等并發癥，甚至死亡。在歐美等國大規模暴發流行的艱難梭菌主要是027型高產毒艱難梭菌[1-2]。在我國，027型高產毒艱難梭菌于2009年在香港被首次發現，隨后在各地均有散發的報道[3-4]。但在河南省尚無027型高產毒艱難梭菌感染的報道。本文就河南省首例027型高產毒艱難梭菌感染所致腸梗阻的病例進行報道。

1 病例資料

1.1 病史

患者，男，68歲，2018年6月15日因洗澡受涼發熱，伴寒戰、咳漱、氣喘，咳少量白色黏痰，就診于當地醫院，體溫39.6 ℃，予抗感染等治療，效果不佳。轉至鄭州某大型三級甲等醫院，查結核T細胞斑點試驗陽性，未見抗酸桿菌，血常規等檢查結果不詳；胸片示雙肺炎癥，右側胸腔少量積液，雙側胸膜局限性增厚，考慮結核感染，予抗結核經驗治療6 d后（具體用藥不詳），體溫恢復正常。患者出院后繼續抗結核治療，停用莫西沙星2周后，最高體溫回升至39 ℃。

1.2 實驗室檢查

2018年7月28日該患者就診于河南省人民醫院感染科，血常規：白細胞計數 6.15×109/L，中性粒細胞百分比70.1%，血紅蛋白113.0 g/L，血小板計數102×109/L，C反應蛋白97.95 mg/L，血清鐵蛋白274.2 μg/L。糞便隱血試驗結果弱陽性。結核感染T細胞檢測結果陽性。血清G試驗222.1 pg/L，余無異常。

1.3 相關檢查及治療措施

1.3.1 胃腸鏡檢查 患者感染證據不足，伴高熱，僅予以“吲哚美辛栓50 mg”降溫。糞便隱血試驗多次陽性，2018年8月3日行胃腸鏡檢查，胃鏡檢查結果：反流性食管炎，食管多發靜脈竇，食管異位胃黏膜，慢性紅斑性全胃炎。腸鏡檢查結果：結腸多發潰瘍，有偽膜性腸炎的可能。

1.3.2 病原學檢查 （1）細菌培養與鑒定。將糞便樣本接種于CDIF顯色培養基（法國生物梅里埃公司），35℃厭氧培養24 h，培養基上呈現典型的黑色菌落。經電離解析飛行時間質譜鑒定為艱難梭菌。（2）艱難梭菌毒力基因檢測。采用Gene X-pert艱難梭菌檢測系統（美國賽沛公司）檢測糞便樣本檢測結果示027型艱難梭菌陽性，tcdB基因和二元毒素陽性，tcdC基因缺失，為高毒力艱難梭菌感染。見圖1。

圖1 X-pert 艱難梭菌檢測系統鑒定027型艱難梭菌的熒光定量聚合酶鏈反應陽性曲線

提取該菌核酸，采用毛細管凝膠電泳技術，將該菌株與標準菌株027型艱難梭菌峰圖進行比對，結果顯示兩者峰圖完全一致。因此，證實本例菌株為027型艱難梭菌[3]。提取該菌株的基因組DNA，擴增adk、atpA、dxr、glyA、recA、sodA和tpi 7個管家基因[5]，并雙向測序，將測序結果提交艱難梭菌MLST數據庫比對（https：//pubmlst.org），為ST1型，是我國不常見的流行基因型[6]。見圖2。

圖2 027型艱難梭菌7個管家基因擴增產物電泳圖

1.3.3 腹部電子計算機斷層掃描 患者隨后出現肛門無排氣、腸鳴音消失等癥狀，腹部電子計算機斷層掃描示橫結腸擴張，疑腸梗阻并腸缺血壞死。

1.3.4 治療措施 轉至河南省人民醫院胃腸外科，2018年8月10日行剖腹探查術，確診橫結腸梗阻并壞死，行橫結腸切除、回腸造瘺、腸黏連松解術，術后給予亞胺培南-西司他汀1 g q8 h預防腹腔感染治療3 d，同時口服萬古霉素0.5 g q6 h及甲硝唑0.5g tid po治療10 d，患者體溫恢復正常，余無不適，出院。

2 討論

艱難梭菌感染的主要危險因素是廣譜抗菌藥物的濫用，其次是鼻導管和灌腸等操作[7]。本例027型艱難梭菌感染已導致患者出現腸梗阻，并轉入胃腸外科進行手術治療。根據歐洲臨床微生物學與感染性疾病學會對艱難梭菌感染嚴重程度的分級，本例患者為重癥感染[8]。同時該患者艱難梭菌感染的原因值得深思，可能是服用莫西沙星繼發艱難梭菌感染[9]。由此看出，對于老年患者及有基礎疾病的結核病患者，在治療時應注意其胃腸道的變化。

027型艱難梭菌由于毒素合成負向調控基因tcdC的缺失，導致毒素A、B大量表達，且該型菌株可以產生二元毒素，進一步增強了其毒力。該型菌株對喹諾酮類、紅霉素和克林霉素均高度耐藥，且芽孢生成能力也高于其他型別，故其導致的艱難梭菌感染的發病率、復發率和死亡率均較高[10]。本例患者有感染艱難梭菌的危險因素，如老年、長期服用廣譜抗菌藥物[7]，由于感染的艱難梭菌為027型高毒力株，因此發病癥狀較重，導致腸梗阻并壞死，行切除術并入住重癥監護病房，最后轉入感染科，經口服萬古霉素、靜脈滴注甲硝唑對因治療10 d，才得以痊愈出院。提示對于重癥腹疼、腹瀉患者且有艱難梭菌感染高危因素時，要及時進行快速艱難梭菌檢查，并檢測是否有高毒力的艱難梭菌存在。另外，對于重癥艱難梭菌感染患者，《中國成人艱難梭菌感染診斷和治療專家共識》[11]推薦使用萬古霉素或去甲萬古霉素口服治療，本例患者及時應用了指南推薦的藥物，才得到快速治愈。

目前，由于國內報道027型高毒力艱難梭菌較少，因而缺乏對此類菌株感染的認識，本病例報道旨在加深醫務工作者對于027型艱難梭菌的認識，按指南或專家共識合理使用抗菌藥物，提高艱難梭菌感染的診斷和治療能力，加強艱難梭菌流行病學監測，防止該型別在我國醫院內的大規模暴發流行。