綜合培訓和管理在新型冠狀病毒肺炎患者診療及護理中的應用

汪文洋 胡玲 童姝睿 席佩佩 王探春 沈秋月 陳葉 倪娟

新型冠狀病毒肺炎，世界衛生組織(WHO)稱之為冠狀病毒病-2019(COVID-19)，是一種首次在人類出現的、由新型冠狀病毒(2019-nCoV；國際命名為SARS冠狀病毒2，SARS-CoV2)引起的、以肺部病變為主要表現的疾病。本病以發熱、乏力、干咳為主要表現；嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙，甚至出現多器官功能衰竭[1]。作為一種新發傳染病，本病的傳播特點、臨床特征、護理風險及護理對策等均有待深入觀察和總結。我科收治2例COVID-19患者，現將其臨床特征、護理風險及對策報告如下。

資料與方法

一、 病例資料

2例患者發病前均有武漢行程史。

病例1，男，24歲，患者因“反復咽痛、咳嗽1個月，加重伴全身乏力6 d”于2020年1月29日轉入我院。入院前1個月開始出現咽痛、咳嗽、咳黃膿痰，無發熱，在外院考慮為“咽炎”，予以對癥治療。1月22日出現發熱，全身乏力、酸痛，胸部CT檢查顯示右肺多發滲出性陰影，考慮肺部感染。給予“莫西沙星”口服治療，咽痛緩解。1月28日復診，咽試子新冠病毒核酸陽性。1月29日轉入我科。入院后予以莫西沙星片抗感染、維生素C片綜合治療。1月31日采集咽試子、痰標本、非抗凝血5 mL兩份，送檢上級機構復核，新冠病毒核酸仍為陽性，遂確診“新冠肺炎”。入住我科后，患者體溫、脈搏、血氧等生命體征正常，無明顯咳嗽、咳痰、胸悶等不適癥狀，食欲、睡眠一般。給予克力芝、奧司他韋、阿比多爾、干擾素α霧化吸入及中藥等抗病毒及對癥處理。于2020年2月1日晚間干擾素α(賽若金針 500 IU)霧化治療后，患者出現畏寒、發熱，體溫最高達38.5 ℃，伴鼻塞、肌肉酸痛、胸悶、心慌，測血氧最低至92%，急查肝腎功能、凝血常規、血常規等，白細胞(WBC)14×109/L，中心粒細胞(NE)88.7%，淋巴細胞(LY)7%?？紤]與藥物引起的不良反應有關，立即停用霧化吸入，給予吸氧、休息等處理，患者癥狀緩解，血氧恢復正常。2月2日復查血常規WBC 9.1×109/L，NE 75.5%，LY 8.3%。住院期間查肺炎衣原體、甲流、乙流、支原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒抗體均陰性。2月2日CT示肺部炎癥已基本穩定，2月11日CT示肺部炎癥已經基本吸收。多次復查咽拭子核酸陽性(2月3日、10日、12日)。2月14日復查核酸出現第一次陰性。2月16日復查核酸出現第二次陰性，CT示肺部病變完全吸收。符合出院標準，遵醫囑予以出院，囑其繼續居家隔離2周，有不適及時就診。

病例2，患者，男，34歲，因“確診新型冠狀病毒肺炎1周”于2020年2月11日凌晨收入我科。患者于2020年1月12日乘高鐵至武漢出差，1月20日返回南京。1月26日出現發熱，最高體溫37.6 ℃，無咳嗽、咳痰、胸悶等癥狀。1月27日外院檢查血常規：WBC 4.57×109/L、NE 60.1%、LY 10.3%；胸部CT：右肺中葉炎癥，右肺上葉局限性肺氣腫伴少許索條影，咽拭子新冠病毒初篩陽性，診斷“新冠肺炎”。1月28日轉入地方收治新冠肺炎定點醫院，給予干擾素α-1b霧化吸入、口服克力芝抗病毒，以及中藥等治療。住院期間查血常規：WBC 4.77×109/L、NE 58.9%、LY 30.4%，CRP、PCR均正常；2月2日開始體溫恢復正常。2月6日復查胸部CT：右肺中葉病毒性肺炎較前吸收，右肺上葉肺大泡，右肺上葉少許索條灶。2月8日檢查ALT 59.1 U/L，考慮與克力芝相關，給予甘草酸二銨保肝降酶治療。期間多次復查咽拭子核酸陽性(2月3、5、7、9日)。2月11日凌晨轉至我科后，體溫正常，生命體征平穩，無特殊不適癥狀，食欲可，睡眠稍差。給予克力芝+奧司他韋抗病毒，復方甘草酸苷及對癥處理。當天晚間行CT檢查，肺部病灶幾乎完全吸收。2月12日核酸檢測出現第一次陰轉，WBC 4.5×109/L，LY 38.2%，ALT 60 U/L，TG 2.48 mmol/L, 凝血常規正常，甲流、乙流、HIV、梅毒、HBV血清標志物、抗-HCV均陰性。2月14日復查核酸出現第二次陰性。 2月23日復查胸部CT，肺部病變基本吸收。符合出院標準，予以出院，囑繼續居家隔離2周，有不適及時就診。

二、護理策略

(一)隔離及防護 著重做好以下幾點：(1)病人住單間病房，封閉內走廊門窗，實施呼吸道飛沫隔離和密切接觸隔離，控制探視；(2)醫護人員接觸患者時，遵照三級防護標準進行防控；(3)避免與病人的血液、體液、分泌物、排泄物等標本直接接觸；如需接觸，則加強個人防護措施，應著全套個人防護裝備；(4)對病人的血液、體液、分泌物、排泄物及被其污染的環境和物品，分別采取高溫高壓或含氯消毒劑等方式進行消毒處理；(5)采集咽試子、痰標本、血液等標本采集后，應放入密封袋內，置于密閉防漏轉運箱中送檢，避免污染容器外表，并對轉運箱進行消毒[2]。

(二)焦慮情緒護理本病為新發傳染病，不僅容易引起患者焦慮恐慌，而且如不仔細檢查，易誤診為上呼吸道感染和其他類似疾病而延誤治療。2例患者在入院初期焦慮不安情緒明顯，其原因有：(1)入院初對病房環境和隔離措施感到陌生和困惑；(2)在確診為新冠肺炎后，對本病的病因、傳播途徑、傳染性、臨床癥狀和體征演變特點、治療效果和臨床預后等缺乏認識；(3)擔憂治愈出院后存在再次罹患本病的可能。

針對上述心理特點，我們在治療和護理過程中對患者給予耐心細致的健康教育和心理疏導，重點使患者掌握如下信息：(1)新冠肺炎病毒感染是通過呼吸道飛沫和密切接觸病人而感染，只要不去人群密集的地方，平時做好戴口罩和個人手衛生等防護措施，即可有效預防被感染；(2)一般地，在急性病毒感染后往往會獲得不同程度的免疫保護，短期內再次罹患本病的可能性很?。坏袩o資料能夠證明一段時間后是否會再次感染本病，因此今后仍需繼續做好防護措施；(3)適當鍛煉，增加營養，提高免疫力，可減少疾病發生的風險；(4)發熱、全身酸痛、咳嗽、肝腎功能異常等在給予對癥的治療和護理后可完全恢復，不必過于緊張；(5)除極少數重癥患者外，絕大多數患者預后良好?；颊咴诮邮芰松鲜鲂睦硎鑼Ш徒】到逃?，焦慮情緒有效緩解能夠主動積極地配合治療和護理。

(三)發熱的觀察和護理 1例患者有中度熱，體溫最高達38.5 ℃。護理上給予每4 h測體溫一次，鼓勵患者多飲水，多吃水果蔬菜補充維生素，飲食以清淡宜消化飲食為主。

(四)全身酸痛的觀察和護理 1例患者有明顯的全身酸痛。經抗病毒、補液等治療4～5 d后，全身酸痛逐漸減輕直至消失。

(五)并發癥的觀察與護理 新型冠狀病毒肺炎診療方案報道嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等。因此，在護理上密切監測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧等生命體征的變化。2例患者均未出現上述異常。1例患者出現輕度的肝腎功能損害，但在服用甘草酸二銨保肝治療6天后好轉。

(六)出院指導 (1)建議患者居家隔離2周，2周后復查，不適及時復診；(2)在以后的工作和生活中切實做好個人防護，避免到疾病正在流行的地區，避免到人員密集的公共場所活動，避免走親訪友，盡量在家休息，減少外出，外出佩戴口罩；(3)居室每日開窗通風2～3次，每次20～30 min；(4)保持手衛生，避免用手接觸口鼻眼，飯前便后用洗手液或肥皂流水洗手，洗手時間應15 s以上；(5)注意休息，增強營養，適度運動。

(七)終末消毒 病室先用3%過氧化氫消毒液噴灑消毒，紫外線照射消毒40 min；再用愛爾施含氯消毒液1 000 mg/mL擦拭所有物品表面；被服進行床單位臭氧消毒機消毒1 h，繼而高壓蒸汽滅菌消毒[3-4]。

結 果

經積極的抗病毒治療、對癥支持治療和有針對性的?？谱o理，2例患者臨床癥狀逐漸減輕直至消失，血常規、尿常規、肝腎功能恢復正常。醫護人員在診療過程中防護措施嚴密規范，未出現被患者血液或排泄物污染及被傳染的情況。

目前認為，新冠肺炎主要經呼吸道飛沫和接觸而傳播[1]。作為一種新發傳染病，我們通過細致的流行病學調查、全面的體格檢查和實驗室檢查，及時明確診斷，同時針對本病的傳播途徑和患者的臨床特點，積極給予有針對性的個人防護措施和對癥護理，既為患者的順利康復創造了有利條件，也確保了醫護人員的安全。

兩例患者均有明顯的焦慮不安情緒，其原因是多方面的，既有入院后對新環境的欠適應，但更主要是因為對本病傳染源、傳播途徑、傳染性強弱、臨床特征、并發癥、預后、是否可能復發等情況缺乏了解。針對這些心理活動特點，在護理上耐心與患者進行細致的溝通，提高了患者對本病的科學認識，有效緩解直至消除其焦慮情緒，為其積極配合醫療護理、促使病情順利恢復創造了有利條件。

討 論

通過對2例新型冠狀病毒肺炎患者的診治和護理經過，我們有如下幾點體會：

第一，在收治病人前對工作人員集中培訓極為重要。專業培訓的內容主要包括：(1)新冠肺炎流行病學、臨床常見癥狀、消毒隔離技術，著重講解預防控制要求與防護措施，感染控制防護措施等；(2)專業技能重點培訓與考核，針對新冠肺炎傳染性極強及醫護人員高比例的感染，預防醫護人員感染是培訓的重點內容；(3)明確個人防護裝具(PPE)穿脫流程，對個人防護用品逐一分解，規范每件物品的使用方法及穿戴要求，正確穿脫防護用具，掌握N95口罩、醫用外科口罩塑形方法等培訓，對不規范的動作進行訓練，考核合格，才能上崗。

第二，在服務好病人的基礎上降低醫護人員的感染風險。根據國家衛建委制定的相關防護指南，我們制定了嚴格的PPE穿脫流程、醫護人員工作流程，規定二人一組進入病區，相互督促，對可疑暴露，及時消毒。脫防護用品時按照流程步驟脫卸，相互幫助。醫護人員進入病區前，先通過微信語音或視頻與患者溝通，詢問其是否有什么需要，準備好帶入病區的藥品、食物、病人需要的物品等，這樣有助于減少醫護人員與新冠肺炎患者的接觸時間和頻率，降低被感染的風險。

第三，加強人員管控。參加救治任務的醫護人員需隔離居住，每天上班、下班測量體溫，檢查身體狀況，嚴禁個人私自外出。進入病區前，在清潔區更換衣服，在緩沖間穿戴好PPE后相互檢查。完成治療護理后，嚴格按照流程脫卸相應防護用具，淋浴更衣后方可進入清潔區。

第四，合理選用和管理防護用品。醫護人員使用的防護用品應當符合國家有關標準。醫務人員進入或離開病房時，根據感染風險采取相應級別的防護措施。根據每日使用量領取防護用品，每日登記物資出入量，領回的物品在箱體標注編號名稱與數量，以便使用方便及規范管理。在服務好病人的基礎上，科學統籌節約使用防護用品。

第五，加強各區域的消毒管理。每天早、中、晚對緩沖間進行細致消毒。男女更衣室、治療室、護士站、醫生辦公室、內走廊、病房、衛生間等進行仔細消毒，確保不留消毒死角。

第六，嚴格規范垃圾的處理。垃圾使用雙層黃色袋盛放，不要過滿，使用后袋口系緊，貼上高度感染性醫療廢棄物標簽，從外走廊專用污物電梯送至指定的垃圾存放處，然后再轉送至規定的地點進行焚燒處理。垃圾的安全處理也是預防新冠病毒肺炎社區傳播的重要感控環節。