三維重建仿真肝切除系統指導腫瘤右半肝切除手術中的臨床應用

蔣雷 陳燕凌 蔡欣然 洪海杰 潘韡 李戈 林圣哲 曹振軍

半肝切除是治療肝臟腫瘤性疾病的重要手段，尤其是右半肝切除，手術難度和風險大。術前需要影像學評估肝脈管解剖和腫瘤的關系，降低手術風險。三維重建及仿真肝切除系統是對術前CT或MRI圖像進行三維重建以及術前模擬切除手術，從而避免肝內重要脈管的損傷，對于半肝手術等復雜手術具有重要的指導價值[1-3]。本研究回顧性分析34例原發性肝癌行右半肝手術的病例資料，評價三維重建及仿真肝切除系統在腫瘤右半肝切除應用中的臨床價值。

資料與方法

一、研究對象

2017年1月至2018年5月福建醫科大學附協和醫院肝膽外科原發性肝癌行右半肝手術的患者24例。男性17例，女性7例。年齡31～63歲，平均年齡49歲。將病例隨機分組，其中14例患者中術前運用三維重建及仿真肝切除系統指導手術(三維重建組)，另10例為對照組。

二、三維重建及仿真肝切除

1. CT或MRI掃描：CT斷層圖像均采用64排螺旋CT行肝膽CT平掃，層厚2 mm，掃描范圍自膈頂至肝下緣，分為平掃期、動脈期和門脈期。MRI圖像采用3.0MRI行肝膽MRI平掃和三期增強掃描，層厚2 mm。收集圖像數據并刻錄光盤保留數據，備用。

3．虛擬半肝切除手術：根據肝病灶三維模型信息及脈管走形情況，在二維圖像上根據肝中靜脈的走形依次描畫虛擬肝切除線，用一直線校正上下層面的肝切緣。遇到肝中靜脈分兩支變異時，取兩支的正中做肝切線。用不同顏色標記擬切除肝臟及剩余肝臟，然后生成切除后的肝血管三維圖像，計算擬切除肝體積及余肝體積占標準化全肝體積的比例，并顯示切除肝斷面情況。

三、手術方法

患者平臥位全麻后，常規消毒鋪巾，取右上腹反“L”型切口進腹。預處理切斷或控制需要切除半肝側的出入肝血管，再行離斷肝實質。如右半肝切除，肝外預先處理右動脈、門脈右支和肝右靜脈，最后按肝缺血線分離肝實質。

四、觀察指標

觀察手術時間、術中出血量、術后肝功能不全、術后并發癥、術后住院時間。

五、統計學方法

結 果

一、患者的一般情況

24例原發性肝癌患者肝功能均為Child A級，均有輕或中度的肝硬化，其中HBsAg陽性者18例。均無手術絕對禁忌證。患者腫瘤大小5～15 cm，少部分患者腫瘤旁邊合并1-2個子灶。三維重建組腫瘤直徑為(9.34±2.42)cm，對照組為(8.9±2.7)cm，兩者比較差異無統計學意義(P>0.05)。腫瘤均位于右肝，位于兩個段以上(VII+VIII+部分V段8例、VII+VIII+部分VI段4例、V+VI+部分VII段6例、V+VI+部分VIII段3例、V+VIII段3例)，左肝均未見腫瘤或轉移灶，有行右半肝切除手術指征。

二、三維重建組和對照組的觀察指標對比情況

24例手術治療的患者，病理檢查均屬于原發性肝癌。手術順利，術中無大出血等并發癥。術后三維重建組均未發生肝功不全、肝衰竭、膽汁漏等嚴重并發癥；對照組中僅1例發生術后一過性肝功能不全，予以保肝等治療后好轉出院。三維重建組和對照組的手術時間、術中出血量、術后ALT和術后住院時間比較差異均有統計學意義，見表1。

討 論

原發性肝癌常采取以手術為主的綜合治療，但大多數肝癌患者發現時已經屬于中晚期，初始可切除率僅為15%～30%[5]。很多患者因腫瘤巨大或鄰近肝門區重要脈管結構，需行大范圍肝切除，尤其是半肝切除。部分患者肝癌與第一、二肝門關系較為密切，且緊貼或累及血管或膽管等，比如中央型肝癌治療較為復雜，且預后較差[6]。術前評估通常采用CT或MRI檢查，主要依賴于閱片者的經驗來判斷，在二維圖像上顯示不清。然而，三維重建及仿真肝切除系統可以準確重建肝內脈管走行，生成三維立體圖像，從而減少術中誤傷血管或膽管的可能[7]。

術中出血是肝癌切除術中的一個重要并發癥。肝癌切除時，對瘤周較粗血管或膽管的處理是完成手術的關鍵[8]。尤其對于右肝巨大肝癌半肝切除患者，部分腫瘤鄰近第二肝門或第一肝門處的大血管，手術操作復雜[9]。若處理不當不僅影響手術進程導致手術時間的延長，還會增加術中大出血或膽漏的風險。三維重建及仿真肝切除系統擬定切除方案，腫瘤與血管膽管的毗鄰關系一目了然，為術者提供一個可靠的三維圖像，從而減少術者術中切除腫瘤時的出血量，保證清晰的術野，為腫瘤半肝手術的流暢提供了保障[10]。邵賢等[11]運用三維重建及虛擬肝切除系統，有助于腹腔鏡肝切除，減少術中出血。在本研究中，三維重建組肝癌患者行右半肝切除術的術中出血量明顯低于對照組，手術時間也低于對照組。提示三維重建及仿真肝切除系統為腫瘤右半肝切除手術提供了“第三只眼”，有利于減少術中出血量，縮短手術時間。

肝癌患者常合并有乙型肝炎肝硬化，術后剩余肝體積占標準化全肝體積的比例至少在50%以上[12]。剩余肝臟體積越小，術后發生嚴重的肝功能不全甚至肝功能衰竭的概率越高[13]。三維重建及仿真肝切除系統可在術前根據患者影像圖片自動計算切除肝臟體積、剩余肝臟體積和腫瘤體積，評估腫瘤的可切除性[14]。根據腫瘤位置術前模擬手術情況，設計不同的切除平面，對患者反復的模擬手術，大大降低了術后肝功能不全的發生。Ken等[15]回顧分析284例行肝癌切除的患者發現，殘肝體積與術后發生肝功不全有密切的關系。在本研究中，三維重建組肝癌患者行右半肝切除術后，ALT明顯低于對照組，術后住院時間也少于對照組。提示三維重建及仿真肝切除系統為腫瘤右半肝切除手術提供術前肝功能評估，有利于減少術后ALT水平和縮短術后住院時間。

總之，三維重建及仿真肝切除系統的應用，可以準確顯示并重建肝內脈管走行及其與腫瘤的三維關系，精確計算剩余肝臟體積和腫瘤體積，為腫瘤右半肝切除手術方案的制定提供了可靠依據，降低了術中和術后并發癥，縮短了患者的術后住院時間。因此，三維重建及仿真肝切除系統在腫瘤右半肝切除應用中具有重要的臨床價值。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、術后ALT和術后住院時間的比較(±s)