不同核苷(酸)類似物停藥后病情變化的臨床觀察

俞海英 郭銀燕 丁巧云 鐘艷丹 曹興國 楊永峰

口服核苷(酸)類似物是慢性乙型肝炎(CHB)抗病毒治療的重要措施之一, 核苷(酸)類似物可明顯降低HBV DNA水平，但停藥后, 不同的核苷(酸)類似物出現的病情變化也有明顯的不同,為了減少停藥后的病情復發和維持慢乙肝患者核苷(酸)類似物抗病毒藥物停藥后療效持久性，本文通過對慢性乙型肝炎服用不同種核苷(酸)類似物，觀察不同種核苷(酸)類似物、不同的服藥療程與停藥后出現的病情變化的關系，探討安全停藥的時機。

資料與方法

一、病例資料

回顧性分析南京市第二醫院2002年1月至2018年10月期間，門診及住院口服核苷(酸)類似物的CHB停藥的97例患者。停藥原因：19例因經濟原因停藥，9例因擔心藥物的不良反應停藥，8例患者因生育問題停藥，6例因外出及漏服(停服3個月以上)，10例患者認為肝功能正常和HBV DNA陰性即治愈而停藥，19例患者自認為療程夠長自行停藥，11例按2010版《病毒性肝炎防治方案》停藥標準停用，15例按2015版《病毒性肝炎防治方案》停藥標準停用。①、HBeAg陽性CHB組36例，男28例，女6例，年齡18～50歲，其中服拉米夫定14例，阿德福韋酯9例，恩替卡韋9例，聯合4例(拉米夫定聯合阿德福韋酯4例)。 2015年之前停藥按2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》停藥標準執行，即HBN DNA低于檢測下限、ALT復常，HBeAg血清學轉換后，再鞏固1年，總療程至少2年，2015年之后停藥按2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》停藥標準執行，即HBN DNA低于檢測下限、ALT復常，HBeAg血清學轉換后，再鞏固至少3年，總療程至少4年。②、HBeAg陰性CHB組61例，男53例，女8例，年齡18～70歲，其中服拉米夫定22例，阿德福韋酯19例，恩替卡韋11例，聯合9例(拉米夫定聯合阿德福韋酯5例，阿德福韋酯聯合恩替卡韋4例)。2015年之前停藥按2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》停藥標準執行，即HBV DNA低于檢測下限、ALT復常，再鞏固1年半，總療程至少2年半。2015年之后停藥按2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》停藥標準執行，即HBN DNA低于檢測下限、ALT復常，HBsAg消失，再鞏固至少1年半。按照服藥種類的不同〔拉米夫定組(LAM，n=36)、阿德福韋酯組(ADV，n=28)、恩替卡韋組(ETV，n=20)和聯合組(n=13)〕，服藥療程的不同〔1～<3年、3～<6年、6～<9年〕，觀察停藥后肝功能、HBV血清學標志物、HBV DNA的變化及發生肝衰竭的情況。慢性乙型肝炎的診斷均符合2000年全國傳染病與寄生蟲病學術會議病毒性肝炎防治方案的診斷標準及2010、2015年版慢性乙型肝炎防治指南[1-2]。入選條件：1、明確診斷為慢性乙型肝炎，排除其他病毒性肝炎重疊感染；2、HBsAg 與 HBV DNA 陽性均超過6個月；3、排除其他原因導致的肝損害。4、停藥時HBN DNA<5.0×102IU/L, TBil<19 μmol/L,ALT<40 IU/L, AST<40 IU/L。

二、標本采集與測定

治療前所有患者均采用美國雅培定量檢測乙型肝炎血清標志物；ELISA法測甲、丙、丁、戊、EB、CM病毒標志物；以熒光PCR法進行HBV DNA定量檢測；大型全自動生化儀定期檢測肝功能、腎功能。觀察期間如有病毒學突破或HBV DNA反彈，進行HBV DNA長P區耐藥位點檢測。停藥后半年內每個月檢查肝功能、HBV血清學標志物、HBV DNA定量，以后每三個月復查肝功能、HBV血清學標志物、HBV DNA定量。隨訪3年以上。

三、研究方法

采用回顧性隊列研究方法，設計病史摘錄表，摘錄患者的臨床資料和實驗室檢查信息，門診隨訪至今。

四、統計學方法

將隨訪資料用Microsoft Excelr軟件建立數據庫，使用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差描述。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、口服不同核苷(酸)類藥物CHB患者不同的服藥療程停藥后

HBV DNA、ALT、TBil、肝衰竭變化的情況：

拉米夫定組36人, 12人服藥1至3年停藥， HBV DNA全部轉陽，ALT全部異常，10人出現TBil異常 ，8人出現肝衰竭；10人服藥3至6年停藥， HBV DNA全部轉陽，9人出現ALT異常，4人出現TBil異常 ，無患者出現肝衰竭；8人服藥6至9年停藥， 5人出現HBV DNA轉陽，2人出現ALT異常，無人出現TBil異常及肝衰竭；6人服藥9至12年停藥，2人 HBV DNA轉陽，無人出現ALT、TBil異常，無人出現肝衰竭。

阿德福韋酯組28人, 11人服藥1至3年停藥， HBV DNA全部轉陽，ALT、TBil全部異常，10人出現肝衰竭；8人服藥3至6年停藥， HBV DNA全部轉陽，全部出現ALT、TBil異常，2人出現肝衰竭；6人服藥6至9年停藥， 4人出現HBV DNA轉陽，3人出現ALT、 TBil異常，無人出現肝衰竭；3人服藥9至12年停藥，1人 HBV DNA轉陽及ALT異常，無人出現TBil異常及肝衰竭。

恩替卡韋組20人, 7人服藥1至3年停藥， HBV DNA全部轉陽，3人出現ALT異常，2人出現TBil異常，無人出現肝衰竭；6人服藥3至6年停藥，5人出現 HBV DNA轉陽，1人出現ALT、TBil異常，無人出現肝衰竭；5人服藥6至9年停藥， 1人出現HBV DNA轉陽，無人出現ALT、 TBil異常及肝衰竭；2人服藥9至12年停藥，無人 HBV DNA轉陽及ALT、TBil異常，無人出現肝衰竭。

聯合組13人,3人服藥1至3年停藥， 2人出現HBV DNA轉陽及ALT異常，1人出現TBil異常，無人出現肝衰竭；3人服藥3至6年停藥，1人出現 HBV DNA轉陽，無人出現ALT、TBil異常及肝衰竭；4人服藥6至9年停藥， 無人出現HBV DNA轉陽無人出現ALT、 TBil異常及肝衰竭；3人服藥9至12年停藥，無人 HBV DNA轉陽及ALT、TBil異常，無人出現肝衰竭。

結果顯示各組CHB患者服藥療程在1～<3年后停藥，HBV DNA均轉陽，差異無統計學意義(P>0.05)，提示無論哪種核苷(酸)類藥物過早停藥均導致病毒學復發；當服藥療程在9～<12年后停藥，HBV DNA陽轉，差異無統計學意義(P>0.05)，提示無論哪種核苷(酸)類藥物延長療程均可以抑制病毒學復發；各組在相同的服藥療程3～<6、6～<9年后停藥HBV DNA轉陽率，差異有統計學意義(P<0.05、<0.01)，其中阿德福韋酯組中出現HBV DNA轉陽率最高，其次為拉米夫定組。各組在相同服藥療程停藥后出現ALT異常比較，差異有統計學意義(P<0.01、<0.01、<0.05、<0.05)，其中阿德福韋酯組出現ALT異常率最高，其次為拉米夫定組。各組在服藥療程1～<3、3～<6、6～<9年后停藥出現TBil異常變化比較，差異有統計學意義(P<0.01、<0.01、<0.01)，其中阿德福韋酯組出現TBil異常率最高，其次為拉米夫定組，在9～<12年后停藥TBil異常率差異無統計學意義(P>0.05)，提示延長療程可以減少TBil異常發生。各組在服藥療程1～<3、3～<6年后停藥出現肝衰竭，差異有統計學意義(P<0.01、<0.05)，其中阿德福韋酯組出現肝衰竭發生率最高，其次為拉米夫定組。在6～<9、9～<12年后停藥出現肝衰竭，差異無統計學意義(P>0.05、>0.05)，延長療程均可以減少肝衰竭發生。各組內服藥9～<12年后停藥的患者出現HBV DNA陽轉率、ALT異常率、TBil異常率及肝衰竭發生率明顯低于服藥1～<3年后停藥的患者，差異有統計學意義(P<0.01)。

二、治療與轉歸

全部患者均口服抗病毒藥，分別為拉米夫定[葛蘭素史克制藥(蘇州)有限公司]100 mg，1次/d；恩替卡韋[商品名：博路定，施貴寶制藥(上海)有限公司；或潤眾，江蘇正大天晴公司]0.5 mg，1次/d；阿德福韋酯[商品名：賀維力，葛蘭素史克制藥(蘇州)有限公司；或名正，江蘇正大天晴公司；或代丁，天津醫藥公司]100 mg(50例)口服，1次/d。服用后因不同原因停用抗病毒藥的患者，出現生化學指標異常、HBV DNA反彈及臨床表現的，分別進行治療，包括重新使用抗病毒藥物；生化學指標正常但出現HBV DNA反彈的,根據耐藥位點檢測分別給予恩替卡韋或兩種核苷類藥物聯合抗病毒治療；未出現生化學指標異常及持續HBV DNA陰性的患者，繼續隨訪。DNA持續陰性反彈最快的時間為1個半月，最長時間為18個月。停藥后病情復發出現肝衰竭20例，死亡5例。

討 論

本文通過對97例因不同原因停藥的患者，觀察服用不同的核苷(酸)類藥物，不同的療程停藥后的病情變化,發現停阿德福韋酯患者病情復發最重，且病情復發最快，多發生在停藥后1至3個月，發生越早，肝臟損害越重，挽救治療最難，這種情況考慮與阿德福韋酯在體內的藥代動力學有關[3]，阿德福韋酯在體內達穩態后，藥物吸收迅速，半衰期約在9 h左右．每天10 mg，1次/d的情況下，基本沒有蓄積，其抑制野生型效力不如其他核苷(酸)類似物，造成停阿德福韋酯患者復發時間快及病情較重的原因。恩替卡韋作為抗HBV活性的環戊酰鳥苷的衍生物，可以高效的抑制HBV DNA水平，同時改善HBV相關疾病的生化和組織學特點[4-5]，停藥后臨床癥狀相對輕于阿德福韋酯；研究表明未用過NAs藥物的患者使用ETv治療1～2年療程后，病毒耐藥性的產生小于1%[6]，ETV組與聯合組長期使用后停藥復發低于拉米夫定及阿德福韋酯組，主要原因為HBV產生耐藥株變異明顯偏低，導致HBV DNA陽轉率降低。

隨著服藥時間的延長，停藥后出現生化學異常及病毒反彈的發生率也明顯下降，Zeuzem S等[7]發現受感染細胞的半衰期超過100 d，HBV DNA的半衰期更長(約2～3 d)，因此需長療程的治療確保病毒從所有受感染的肝細胞中清除，完全的病毒清除會降低復發率，不僅在治療過程中能夠達到療效，而在停藥后對于維持治療效果起重要作用。服藥時間越短，出現HBV DNA反彈和生化學指標異常越高，病毒在半年至一年內全部反彈，反彈率高，出現反彈的時間短與核苷(酸)類似物只是抑制HBV DNA多聚酶或逆轉錄酶，并不能清除cccDNA有關，核苷(酸)類似物不恰當停用后，殘存的病毒以cccDNA為模板繼續大量復制，機體的強烈免疫清除，導致部分患者短期內的廣泛肝組織損傷，從而表現為病情短期內復發，提示適當地延長服藥時間，可以減少病毒的反彈幾率。

綜上所述，服用不同的核苷(酸)類藥物，不同的療程停藥后的病情變化有明顯不同的結局，適當地延長服藥時間，可以減少停藥后病毒的反彈幾率。停藥后應密切觀察病毒學及生化學指標。臨床醫師不僅對服藥的患者加強管理，對停藥后的患者也要做到密切隨訪。