膽囊結石合并壺腹周圍癌1例并文獻復習

吳東東 劉寧 李英 杜磊 張大闖 盧榮增 晁延軍 董浩 馬富平

患者女，57歲，以“上腹部脹痛不適伴口苦、惡心2周”主訴入院。2周前患者無明顯誘因出現右上腹脹痛不適，疼痛呈持續性，向肩背部放射，伴口苦、惡心，無寒戰、高熱、嘔吐，無咳嗽、咳痰、胸悶、氣短，曾于外院行腹部B超提示：膽囊結石伴急性膽囊炎；上腹部MRCP提示：膽囊結石，膽總管擴張，肝內膽管擴張。予以抗炎、解痙、輸液等對癥治療后效果不佳，為求進一步診治前來我院。既往體健。入院后查體：神志清，精神差，鞏膜輕度黃染，心肺未見明顯異常。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，右上腹壓痛陽性，未見明顯反跳痛及肌緊張， Murphy征陰性，肝脾肋下未及，未觸及明顯包塊，肝濁音界存在，肝區叩痛陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/min，未聞及氣過水聲。入院后實驗室檢查：血、尿、糞常規大致正常；hs-CRP>5 mg/L(參考值：0 ～1.0 mg/L)；血清CA19-9：103.2 U/mL(參考值: 0 ～27.0 U/mL)；TBiL:56.3 umol/L(參考值：5.1～19.0 μmol/L)；DBiL:29.1 umol/L(參考值：1.7 ～6.8 μmol/L)；IBiL:27.2 μmol/L(參考值：4.3 ～12.4 μmol/L)； ALT: 284 U/L(參考值：7 ～40 U/L)；AST: 310 U/L(參考值：13 ～35 U/L)；ALP: 554 U/L(參考值：50 ～135 U/L)；GGT:926 U/L(參考值：7 ～45 U/L)。入院后影像學檢查：腹部B超提示：膽囊10.5 cm×3.4 cm，壁厚0.4 cm，毛糙，腔內可見多個強回聲光團，較大者位于頸部，直徑約1.1 cm，后伴聲影，不移動；膽總管增寬，內徑：1.3 cm，顯示長度約4.0 cm，顯示段腔內未見明顯異常回聲。上腹部CT提示：膽總管擴張至十二指腸乳頭段，肝內膽管擴張，膽囊呈球形擴大，膽囊內見多發環形高密度結石影，最大直徑約1.0 cm，考慮：膽囊多發結石并積液，膽道擴張。上腹部MRCP結果回報：膽囊體積增大，壁毛糙，膽囊腔內可見多發結石狀及點狀充盈缺損；肝內膽管、左右肝管輕度擴張，肝總管及膽總管輕度擴張，最大內徑約1.6 cm，膽總管下段可見點片狀低信號灶，考慮：1.膽囊多發結石，膽囊炎；2.低位膽道梗阻(輕度)：膽總管下段信號異常，考慮膽總管下段炎癥伴泥沙樣結石可能。初步診斷：1.膽囊結石伴急性膽囊炎；2.膽總管結石。擬行手術治療。完善各項術前檢查后，于全麻下行“腹腔鏡下膽囊切除、膽總管探查取石+T管引流術”。術中常規行LC后，放置膽道鏡探查膽總管、肝總管及左右肝管，均未見結石影，但直視下發現膽總管下段近十二指腸乳頭部膽管壁黏膜有一約“米粒大”小息肉，質硬而脆，遂用活檢鉗夾取該組織送快速冰凍檢查，術中結果回報：膽總管下段高級別上皮內瘤變伴癌變，向患者家屬告知后取得家屬同意，遂決定行“胰十二指腸切除術”，手術過程順利，切除標本送病理檢查。術后病檢結果回報：1.急性膽囊炎；2.十二指腸乳頭部中分化腺癌侵及十二指腸壁肌層；脈管內有癌栓形成。

討論壺腹周圍癌(periampullary carcinomas)是指起源于十二指腸大乳頭2 cm以內腫瘤的統稱，包括Vater壺腹癌、胰腺內膽管癌、胰頭癌和十二指腸癌，它們組織來源復雜，往往難以鑒別[1]。十二指腸乳頭癌指十二指腸主乳頭部位，以及十二指腸壁內被膽道口括約肌包繞的膽管、胰管及其共同合流通道所發生的癌，在壺腹周圍癌中，十二指腸乳頭癌發病率居第2位，僅次于胰頭癌，且有逐年增加趨勢，而十二指腸乳頭癌較其他壺腹周圍癌有較高的切除率和較好的預后，因此其早期診斷成為關鍵，這應該引起我們的高度重視[2]。十二指腸乳頭癌病因復雜，常見的臨床表現有黃疸、體重減輕、上腹部疼痛不適，這與引起其他梗阻性黃疸疾病的臨床表現類似，缺乏特異性，因此臨床上容易引起誤診。本例患者以“上腹部疼痛不適、鞏膜黃染”為主要臨床表現就診，入院后行腹部B超、上腹部CT及MRCP檢查，初步診斷1.膽囊結石伴急性膽囊炎 2.膽總管結石。然而術中膽總管未見結石，發現近乳頭區組織異常，送快速冰凍檢查提示膽總管下段高級別上皮內瘤變伴癌變。盡管MRCP在膽道疾病的診斷中扮演著越來越重要的角色，但也并非十全十美，有其自身局限性，故其合理的選擇應用十分重要。對于十二指腸乳頭癌的診斷，B超作為一種初篩檢查，提示膽道擴張，為進一步CT檢查提供可能，其典型CT表現為十二指腸乳頭增大，呈結節或腫塊突入十二指腸腔內，本例患者CT未見此征象，可能由于癌腫沿腸壁浸潤性生長，往往不形成明顯腫塊，而表現為乳頭區十二指腸壁不規則局限性或環形增厚，腸壁僵硬。十二指腸乳頭癌在MRCP上的特征性表現為“雙管征”、“軟藤征”，具有一定診斷價值[3]。以上三種影像學檢查對腫物都不能作出定性診斷，ERCP則彌補了這一缺點，在探查梗阻性黃疸病因時可取活檢，明確其性質，遺憾的是，本例患者未行ERCP檢查，而ERCP可能會誘發急性胰腺炎這一并發癥[4]。此外，本例患者入院時查腫瘤標志物CA19-9明顯升高，為103.2 U/mL，這也可能為該疾病的定性診斷提供一絲線索。