《金匱要略》婦人腹痛簡論

韓 帥 郭 瑋 李春燕

仲景所著之《金匱要略》，是我國現存最早的雜病治療專書，其中婦人三篇開創了婦科辨證論治之先河，為后世對于婦科疾病的探究奠定了理論基礎。尤其將腹痛這一癥做了頗為詳實的論述，足見仲景對其重視程度。腹痛作為臨床常見的癥狀，病因頗多，其鑒別診斷便更為重要。婦人腹痛見于多種婦科疾病，現代醫學現多將慢性盆腔炎、子宮內膜異位癥、痛經、異位妊娠、盆腔瘀血綜合征等婦科疾病與婦人腹痛加以聯系。婦人腹痛病因多與寒熱濕邪、情志因素、生活因素等有關，病機多為臟腑功能失常、氣血失調以及沖任受損。

1 臟腑功能失常

腎藏精，主生殖，包絡系于腎。腎有陰陽二氣，為水火之宅，五臟的陰陽皆以腎陰腎陽為根本；肝藏血，主疏泄，婦人以血為本；脾為后天之本，氣血生化之源，脾主中氣而統血。故婦人腹痛多與肝脾腎三臟有關。

1.1 肝脾失調，氣郁血滯濕阻所致腹痛 《婦人妊娠病脈證并治第二十》曰：“婦人懷妊，腹中絞痛，當歸芍藥散主之”；《婦人雜病脈證并治第二十二》曰：“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之”。肝克脾土，健運失司，濕氣下流，陰血阻滯，故而腹痛。當歸芍藥散中，重用酸收之芍藥以平肝，伍辛散之川芎以行氣，即《素問·臟氣法時論》所謂“肝欲散，急食辛以散之，以辛補之，酸瀉之”以及“夫肝之病，補用酸”之意。芍藥為君，性微寒，歸肝、脾經，其味酸而滋，疏肝理脾、補陰養營，為治血中氣結于腹中痛之要藥;當歸助白芍養血補肝；白術歸脾、胃經，與肝經血分之芍藥相配伍以安胎，其量大可苦溫燥濕，量小可甘溫益氣，待中氣得以啟運，肝脾得以調和，其痛自愈。

1.2 命門火衰，陽虛內寒所致腹痛 《婦人妊娠病脈證并治第二十》曰：“婦人懷妊六七月，脈弦發熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇，所以然者，子臟開故也。當以附子湯溫其臟。”命門火衰，陽虛內寒，子臟失于溫養，故有腹痛胎脹，脈弦發熱等癥。脈弦、發熱、惡寒似有表證，但表證之發熱惡寒必兼身痛，《傷寒論》提到“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。”其次，本條惡寒僅在少腹，無周身疼痛之狀，當屬陰寒內盛，而非表寒。書中雖未見附子湯原方。但徐忠可、魏念庭等認為即《傷寒論》“少陰篇”附子湯方，后世醫家多從之。附子湯為大溫大補之劑，附子辛熱，溫腎助陽，散寒止痛；人參甘溫，大補元氣，與附子相伍，則回陽益氣；陽虛則寒盛，濕邪聚而不運，故以白術、茯苓健脾滲濕；芍藥和營止痛，既可緩參、附、術之剛燥之性，復能引陽藥入陰散寒，以為向導之兵。

1.3 脾胃虛寒所致腹痛 《婦人雜病脈證并治第二十二》曰：“婦人腹中痛，小建中湯主之”，此言腹痛，為中虛所致。《金匱要略淺注方論合編》曰：“婦人腹中痛主以建中湯者，其意在于補中生血，非養血定痛也。蓋血無氣不生，無氣不行，得建中之力，則中氣健運，為之生生不息。”[1]“四季脾旺不受邪”，脾旺則氣血化生有源，五臟安和，正氣充足，外邪難入；“百病皆由脾胃衰而生也”，顧護脾胃以治其本[2,3]。小建中湯是桂枝湯倍芍藥加飴糖組成。本方重用飴糖，甘溫質潤，健脾溫中；芍藥酸寒，養陰緩肝；桂枝辛溫，溫陽散寒；大棗、生姜健運中州，甘草助飴糖補中，合芍藥酸甘化陰，合桂枝辛甘化陽。全方調和營衛、平補陰陽、緩急止痛。

2 氣血運行失調

《靈樞·五音五味》云：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也。”氣血相互依存、相互滋生，氣為血之帥，血為氣之母，氣血失調，乃婦人腹痛的常見病機。仲景論治婦人病多以血為主線，同時兼顧氣與血、血與水的關系，治療上重視養血[4]。

2.1 血虛里寒所致腹痛 《婦人產后病脈證并治第二十一》曰：“產后腹中絞痛，當歸生姜羊肉湯主之；并治腹中寒疝，虛勞不足”。腹痛因沖任血虛，寒邪內結而起，其證偏虛，用當歸生姜羊肉湯溫中補血，散寒止痛。尤在涇論述此方曰“此治寒多而血虛之法，血虛則脈不榮，寒多則脈絀急，故腹痛而里急也。”[5]方中以當歸為君，養血和血，潤肝緩急；重用生姜辛散寒邪，再以羊肉血肉有情之品，補血肉有形之體，孫思邈云：羊肉止痛利產婦；《黃帝內經》曰：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味。”此方形精兼顧，且補而不滯，寓散于補。

2.2 氣血郁滯所致腹痛 《婦人產后病脈證并治第二十一》曰：“產后腹痛，煩滿不得臥，枳實芍藥散主之。”肝郁氣滯，陰血不足，肝木失養，致使血流不暢，絡脈拘急，則腹痛而煩滿。《金匱要略淺注補正》曰：“煩滿腹痛，雖是氣滯，然見于產后，則其氣滯不在氣分，而在血分之中也。”[4]論述頗為準確。方中枳實破氣散結，炒黑入血，意在行血中之氣，通絡行滯以調肝；芍藥苦酸，和營緩急止痛，益陰養血，以收攝脾氣之散亂，肝氣之橫恣，使氣血通順，則腹痛煩滿可除。再以大麥粥頤養脾胃，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，充分體現未病先防、已病防變，安內與攘外并舉。

2.3 瘀血內結所致腹痛 《婦人產后病脈證并治第二十一》曰：“師曰：產婦腹痛，法當以枳實芍藥散，假令不愈者，此為腹中有干血著于臍下，以下瘀血湯主之，亦主經水不利”。此種腹痛，乃因瘀血著于臍下，有別于枳實芍藥散之氣滯血凝者，故以下瘀血湯攻逐之。方中大黃氣味重濁，直降下行，逐瘀蕩積，走而不守，《神農本草經》謂：“主下瘀血，破癥瘕積聚”；桃仁味苦而平，逐瘀潤燥，散而不收，且能“入血分而通氣，氣通則邪除而血行”；蟄蟲咸寒有毒，破血逐瘀，軟堅散結。此三種藥物均入血分，煉蜜為丸，緩性減毒；以酒煎服，意在運行藥勢，以達病所。

2.4 瘀血內結兼陽明里實所致腹痛 《婦人產后病脈證并治第二十一》曰：“產后七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡，不大便，煩躁發熱，切脈微實，再倍發熱，日晡時煩躁者，不食，食則譫語，至夜即愈，宜大承氣湯主之，熱在里，結在膀胱也。”“熱在里，結在膀胱”概括了該條的病機，即為熱邪結于胃腸，瘀血內停胞宮，以致熱邪與瘀血并存，治則以大承氣湯峻下熱邪為主。方中大黃苦寒泄熱，蕩滌腸胃，通腑去積；芒硝咸寒，軟堅散結；厚樸、枳實下氣除滿、消積除痞。四藥合用，急下存陰。《溫病條辨》說本方“無堅不破、無微不入，非真正實熱蔽痼，氣血俱結者，不可用也”。

2.5 風血相搏所致腹痛 《婦人雜病病脈證并治第二十二》曰：“婦人六十二種風，及腹中血氣刺痛，紅藍花酒主之”。此為風挾寒邪，風從寒化，以寒為主，所謂“有寒故痛也”。紅藍花，即紅花，其“葉頗似藍，故有藍名”(《本草綱目》)，性味辛溫，為血中氣藥，善行血活血；酒性辛熱，宣發血脈，二藥相伍，共奏通經活血，祛瘀止痛之功。

3 沖任二脈虛損

《醫學源流論》說：“凡治婦人，必先明沖任之脈……沖任脈皆起于胞中，上循背里，為經脈之海，此皆血之所從生，而胎之所由系，明于沖任之故，則本源洞悉，而候所生之病，則千條萬緒，以可知起所從起。”沖為血海，五臟六腑之氣血皆歸于沖脈，任主胞胎，總司一身之陰液，血海充盈，才可下注于胞宮，任脈充盈，精血津液才能得以充盛。沖任虛損，血虛兼寒所致腹痛，沖任虛損，亦可導致婦人腹痛。《婦人妊娠病脈證并治第二十》曰：“師曰：婦人有漏下者，有半產后而續下血都不絕者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之。”妊娠下血兼有腹痛者，為胞阻癥，因沖任虛損，陰不內守所致，正如《金匱要略心典》所言：“婦人經水淋漓，及胎前產后下血不止者，皆沖任脈虛而陰氣不能內守也。”[6]治則以膠艾湯以溫潤攝納，理氣和營，養血止血。方中阿膠甘平，補血止血；艾葉苦辛，溫經止血；二藥相伍，一陰一陽，溫補沖任，止血安胎，相得益彰；合四物湯補血調血，化瘀調經。汪昂認為本方“四物以養其血，阿膠以益其陰，艾葉以補其陽，和以甘草，行以酒勢，使血循經養胎，則無漏下之患矣。”

總體而言，仲景論述婦人腹痛，有寒熱虛實之不同，且多為相互交雜，不可單一而論。在治療方面則有溫、補、行、散等多種治法，用藥組方精當，配伍嚴謹。故在臨床上，我們應繼承《金匱要略》的辨證思想，謹守“不通則痛，不榮則痛”的病機，更要圓機活用，辨證施治。

4 驗案舉隅

驗案1 患者劉某，女，34歲。1年前診斷為急性盆腔炎，經抗炎治療后未能痊愈，近一年來少腹及腰骶部墜痛，經期及勞累后尤甚。孕1 產1 流0。月經量多，質稠，有血塊，痛經(+)，帶下量多，色微黃，質稠。情緒波動較大，易怒，經期雙側乳房脹痛，口苦，面色萎黃，納少，寐欠安。大便干稀不調，每日1行，小便調。舌淡暗，苔白膩，脈弦。輔助檢查：婦科超聲示盆腔內宮體大小為51 mm×55 mm×38 mm，盆腔可見27 mm×24 mm×5 mm液性暗區。西醫診斷為盆腔炎性疾病，中醫診斷為腹痛，證屬肝脾不調，方用當歸芍藥散加減治療，處方如下：當歸20 g，白芍20 g，川芎10 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，生白術20 g,丹參20 g，黃芪20 g，烏藥15 g，延胡索15 g，雞內金10 g，合歡花10 g，合歡皮10 g，甘草10 g。水煎服，共7劑，每日1劑，早晚飯后分服，服藥期間忌生冷、辛辣等刺激性飲食。二診患者訴腹痛癥狀減輕，帶下量減少，舌紅苔薄白，脈弦，原方去生白術，改用炒白術，去生甘草，改用炙甘草，加用30 g，益其淡滲利濕之效，繼服用 10 劑，復診諸癥好轉。

驗案2 患者張某，女，28歲。產后周身疼痛半年余就診。患者自訴1年半之前產后未忌寒涼，出現關節肌肉疼痛，自用膏藥等外用藥物貼敷不能緩解，近期癥狀加重，兩側小腹冷痛，渾身肌肉一觸即痛，頭痛尤甚，自覺如坐冷水中，遂來求診。孕1 產1 流0。月經量少，色淡，痛經(+)，帶下量少，質稀。神疲乏力，面色無華，語聲低微，納少，寐差，入睡困難。二便調。舌淡胖苔薄白，脈沉細。辨證此乃血虛寒凝，投以當歸生姜羊肉湯治之。方用當歸50 g，生姜50 g,羊肉500 g，桂枝30 g,白芍30 g,陳皮20 g，白術10 g，將以上藥物同煮，去滓服用，不必拘時服用，連服7劑。二診時患者訴小腹疼痛減輕，身上微微出汗后肌肉疼痛也有所緩解，故投以當歸30 g，生姜30 g，羊肉300 g，桂枝30 g，白芍30 g，陳皮20 g，白術10 g，共14劑。三診時患者訴諸癥皆大減，故繼服本方7劑以善其后。