論天人相應思想對糖尿病治療的指導

陳 明

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病。臨床以多飲、多尿、多食、消瘦和疲乏無力等為主要表現。糖尿病目前已是一種常見的慢性病，患病率從1980年的0.67%飚升至2013年的10.4%[1]。糖尿病還可導致多種急性和慢性并發癥，嚴重危害人們的健康和生命安全。糖尿病的防控已是一項國家戰略，目前西醫的治療主要是控制血糖，而且價格昂貴，而中醫診治有其獨特的優勢。該病屬于中醫學“消渴”的范疇。早在《黃帝內經》中就有關于“消渴”的論述，后世歷代醫家對消渴病的論述雖然學術觀點不同，但基本都是從《黃帝內經》引申出來。《黃帝內經》的理論精髓是天人相應思想，本人試從天人相應思想來論治糖尿病。

1 天人相應思想概述

天人相應思想是中醫學的理論基礎。早在《黃帝內經》中就有倡導“人與日月相應”“人與天地相參”的天人相應思想，而且是貫穿整個《黃帝內經》的指導思想。天人相應思想中的“天”不止包含天象、天氣等，也包含了“地”和環境中的各種因素。對“人”的認識，《素問·寶命全形論》曰：“夫人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人”。人生于天地之間，受自然環境的影響，人體內環境也與外部環境相呼應。要想真正認識人類本身與人類疾病，就必須把人與其生活在其中的“天”聯系在一起。天人相應本質上就是人與自然相統一。

2 糖尿病與中醫五臟的關系

糖尿病屬于中醫學“消渴”的范疇，其發病與五臟關系密切。早在《靈樞·五變》中就有“五臟皆柔弱者，善病消癉”的論述。

若平素過食肥甘厚味，損傷脾胃，可致脾胃運化失職，脾不散精，水谷精微不能正常布散，滯于血脈，郁而化熱，而轉為消渴。正如《素問·奇病論》所云：“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也。肥者，令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”。

若水谷精微不能濡養肝臟，肝血不足，肝失疏泄；或情志失調，肝氣郁結，郁久化熱，火熱內燔，耗傷陰液，則可發為消渴。如《靈樞·五變》曰：“怒則氣上逆……血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”。肝體陰而用陽，喜條達而惡抑郁,肝脾同屬中焦，若肝氣郁結,易橫逆犯脾，導致脾胃功能失調而也可發為消渴。

水谷精微上輸心肺，心肺同屬上焦，心為火臟，肺為金臟，若心火灼肺，則肺燥津虧，發為消渴。再者，肺為水之上源，主通調水道，若金不生水，則腎水虧，腎水不能制約心火，又反灼肺金，形成惡性循環，發為消渴。在《素問·氣厥論》中有云：“心移熱于肺，傳為鬲消”。

腎居下焦，為先天之本，藏精主水，內藏元陰而寓元陽，為諸臟陰陽之根本。若先天稟賦不足，或勞欲過度，腎精虧損，虛火內生，則可導致機體整體功能障礙，燥熱津傷而發為消渴。如《外臺秘要·消渴消中》說：“房勞過度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴”。

3 《黃帝內經》關于水谷代謝的論述

血糖即是水谷精微物質，可濡養機體各項機能。關于水谷精微的代謝途徑，《黃帝內經》有云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行，合于四時五藏陰陽，揆度以為常也”。“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府。府精神明，留于四藏，氣歸于權衡。權衡以平，氣口成寸，以決死生”。可以看出，水谷精微的代謝與五臟、陰陽、經絡均有關系。水谷入胃以后，通過脾的運化功能，轉化為水谷精微，其中一部分水谷精微輸散到肝，以濡養肝臟；另一部分通過脾的升清功能，向上轉輸于心肺，通過心肺的作用化為氣血，以營養全身。這一過程受五臟陰陽和經絡的影響。

4 糖尿病的發病與自然相應

糖尿病作為一個系統性疾病，其發病絕不是只與一臟一腑有關，而是存在內環境的紊亂，其發生發展的過程也能在自然界中找到規律。水谷精微原為營養物質，滋養機體，相當于自然界中的水土，滋養萬物。現水谷精微積聚于血脈，即大量水土流失。水土流失不僅與土壤有關，還與植被、風力、降雨等有關。若人為開墾過度，或破壞植被，造成土壤抗災能力減弱，則可導致嚴重的水土流失。水土流失又進一步加重土壤貧瘠，造成生態環境惡化。流失的泥沙沉積于河道，導致河道堵塞，影響航運，甚至發生水患。我國著名的黃河就是這種現象。

糖尿病的發生發展也存在類似的過程。反映在機體內環境，脾主運化，象土；肝主疏泄，象木生風；肺為五臟之華蓋，主通調水道，象天司氣；心居于上，為火臟，象日；腎主水藏精，象水。糖尿病患者存在先天稟賦不足，五臟虛弱，而又以脾腎為主。隨著飲食不節，損傷脾胃，氣血生化乏源；或情志失調，肝氣郁結，則可導致肝虛。進而化火生風，內火自燃，肺失宣降，導致水谷精微代謝失常。或直驅下泄，隨小便排出體外，水谷精微流失，導致脾腎肝進一步虧虛，燥熱愈盛，內環境紊亂；或留滯脈管，化為濁瘀，脈絡受阻，導致氣血運行不暢，或血溢脈外，變證叢生。因而，糖尿病的病理性質總屬本虛標實。

5 糖尿病的治療與自然相應

《素問·陰陽應象大論》指出“治不法天之紀，不用地之理，則災害至矣”。對于糖尿病的治療，我們也可以運用天人相應思想來指導。

糖尿病是一種代謝性疾病，可導致多臟器功能障礙，內環境紊亂，治療需要采取綜合措施，我們可以參考自然環境中水土流失的治理措施。對于水土流失的治理，我們知道，主要是減少過度開墾，保護植被，還需要定期清理河道來預防泥沙沉積。而植物的生長又需要土壤、水分、空氣、陽光和溫度等條件。

因此，對于糖尿病的治療。首先，需要控制飲食，減輕脾胃負擔。相當于減少過度開墾。其次，協調五臟。脾為后天之本、氣血生化之源，補脾則氣血充足，五臟得以滋養。腎為先天之本，滋腎則元氣充沛，五臟堅實。因肝腎同源，水生木，故補腎即補肝。且“壯水之主，以制陽光”，滋腎又可抑制心火。若心火旺盛，可配合清心火之藥，以防火熱焦灼。“清陽為天,濁陰為地；地氣上為云,天氣下為雨”。可配合升清降氣之藥，則云行雨施，潤物無聲。所有這些均相當于保護植被。再次，通過運動，再配合行氣活血藥物，加快血液流動，防止濁瘀阻滯。相當于清理河道。臨證之時，可根據五臟寒熱虛實程度選擇相應藥物與劑量。

6 典型醫案

患者尹某，男性，56歲。初診日期：2019年8月21日。主訴：口干多飲10 d。現病史：患者近10 d無明顯誘因出現口干多飲，伴神疲乏力，尿頻量多，可見泡沫尿，夜間盜汗，舌暗紅，苔黃，脈細數。患者平素喜食肥甘厚膩，體型偏胖，BMI 26.3 kg/m2。母親有2型糖尿病史。輔助檢查：空腹血糖8.2 mmol/L，餐后2 h血糖13.7 mmol/L，尿糖2+，糖化血紅蛋白7.6%。中醫診斷：消渴病，脾腎兩虛兼內熱。西醫診斷：2型糖尿病。中醫治法：補脾益腎，兼清內熱。自擬方藥如下：熟地黃20 g，人參10 g，當歸10 g，白芍10 g，茯苓10 g，白術10 g，黃連10 g，肉桂3 g，粉葛10 g，蜜桑白皮10 g，天花粉10 g，甘草5 g。7劑水煎，日1劑分2次溫服。2019年8月28日二診，患者訴口干多飲較前好轉，略感乏力，夜間盜汗較前好轉，小便正常，舌紅，苔薄黃，脈細。空腹血糖7.8 mmol/L，餐后2 h血糖11.8 mmol/L，尿糖1+。上方去天花粉，人參加至20 g，黃連減為6 g，加香附10 g。7劑水煎，日1劑，分2次溫服。2019年9月4日三診，患者訴口干多飲不明顯，乏力好轉，夜間盜汗好轉，小便正常，舌淡紅，苔薄白，脈細。空腹血糖7.5 mmol/L，餐后2 h血糖10.3 mmol/L，尿糖-。予熟地黃200 g，人參200 g，當歸100 g，白芍100 g，茯苓100 g，白術100 g，黃連60 g，肉桂30 g，粉葛100 g，蜜桑白皮100 g，鬼箭羽100 g，甘草50 g。上方水泛成丸，每日二次，每次10 g。2019年11月25日復診，空腹血糖6.8 mmol/L，餐后2 h血糖9.3 mmol/L，尿糖-，糖化血紅蛋白6.8%。繼予上方服用。

按：患者為新發的2型糖尿病，有家族遺傳史，平素飲食不節，喜食肥甘厚膩。中醫學認為與遺傳因素有關的疾病大多責之為腎虛[2]，而飲食不節又可損傷脾胃，故患者存在脾腎兩虛。糖尿病患者常有葡萄糖隨尿丟失的情況，葡萄糖即為精微物質，屬于陰津范疇。陰虛則虛火內生，故患者又存在陰虛內熱，表現為口干多飲，夜間盜汗。治療當以補脾益腎，滋陰清熱為主。熟地黃補血滋陰、益精填髓，為補腎之要藥；且“滋水涵木”，可補血養肝；又取“壯水之主,以制陽光”之意，可清心火。人參益氣養血、生津止渴，能補脾潤肺。二者共為君藥。當歸、白芍養血柔肝，茯苓、白術益氣健脾，可協助熟地黃、黨參益氣養血，增強療效，共為臣藥。黃連清心瀉火，肉桂溫脾暖腎，二者配合，寒熱并用，水火既濟。粉葛鼓舞脾胃清陽之氣，蜜桑白皮清降肺氣、通調水道，二者配合，升清降濁，云行雨施。均為佐藥。甘草清熱益氣，調和諸藥，為使藥。以上為基本方，可根據患者寒熱虛實隨癥加減。患者初診時，口干多飲明顯，伴夜間盜汗，故重用黃連清熱瀉火，加天花粉生津止渴。二診時，患者口干多飲較前好轉，略感乏力，內熱不明顯，故減少黃連用量，增加人參用量，并加用香附疏理氣機，使補氣而不氣滯。三診時，患者癥狀明顯好轉，故予丸藥方便長期服用，因瘀血貫徹糖尿病始終，故加用鬼箭羽破血通經。諸藥合用，消補兼施，寒熱并用，故取得較好效果。

現代藥理研究表明：地黃的生理活性廣泛，能抗糖尿病及其并發癥，對心腦血管系統、中樞神經系統等有顯著的保護作用[3]。人參具有調節免疫力、改善微循環、調節血糖等作用[4]。黃連具有抗氧化、抗病毒、調節正性肌力、降壓與降糖的作用[5]。肉桂對于糖尿病及其并發癥，無論是在預防治療，還是在改善臨床癥狀體征，提高患者生活質量等方面，都起到較好作用[6]。且黃連與肉桂配伍能顯著增加黃連素血藥峰濃度,降糖效果更佳[7]。葛根、桑白皮均有降血糖的作用，且葛根黃酮能顯著提高桑白皮提取物降低餐后血糖的作用[8]。因而，全方合用，降糖效果明顯。