彭建中教授治腎病之涼血化瘀法

耿賢華 彭 越 彭建中

吾師彭建中，主任醫師，教授，北京中醫藥大學基礎醫學院醫學人文系原副主任，腎病會診中心主任，博士生導師，已故著名中醫學家任應秋先生的關門弟子，已故著名中醫學家、三代御醫之后趙紹琴教授的學術繼承人，趙紹琴名家研究室負責人，彭建中名醫傳承工作室指導老師。從事中醫臨床50多年，學驗俱豐，擅長以中醫藥治療慢性腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭、尿毒癥等各種慢性腎病，療效顯著。彭師繼承了趙老的學術觀點，認為慢性腎病是由郁熱傷血或濕熱傷血所致，二邪又皆為熱邪，皆以絡脈瘀阻而致病，故制定了以涼血化瘀為主，以疏風勝濕、疏調三焦、通腑排毒、利水消腫、益氣培元為輔，配合飲食調攝、運動鍛煉的綜合治療方法。今將涼血化瘀法淺析如下。

1 涼血化瘀法的確立

彭師認為慢性腎病為現代醫學腎臟系統的多種疾病[1]，包括原發性腎臟疾病和繼發性腎臟疾病，前者如慢性腎炎、腎病綜合征等；后者如糖尿病腎病、高血壓腎病等。慢性腎病前期多無典型表現，可見神疲、乏力、腰酸、惡心、納差、夜尿增多、口中尿味、小便泡沫等癥。后期階段可出現嘔吐，大小便不通，動則氣急、夜臥加重，手足瘈瘲甚或抽搐，胸悶、心悸、甚則胸痛冷汗，鼻衄、齒衄、皮下出血、月經過多、水腫、肌膚甲錯，煩躁狂亂、譫語昏迷等。現代醫學據尿常規、血腎功、電解質、血脂、彩超等檢查手段可準確診斷。

中醫學無慢性腎病之名，按其臨床表現可納入“關格”“水腫”等范疇，早在《黃帝內經》已有所論述，《傷寒論》明確提出了關格是以小便不通和嘔吐為主癥的疾病。后歷代醫家多有發揚，多數認為由脾腎陽虛或濁壅三焦所致。但省病診疾必先審查病機，以明其源。從其臨床表現分析，神疲、乏力、腰酸、納差等不典型表現乃熱郁或濕熱阻滯，致絡脈瘀阻，氣機不通，以致出現虛癥的假象；至若出現惡心、口中尿味與“諸逆沖上，皆屬于火”相符；小便泡沫則與“水液渾濁，皆屬于熱”相合；病機十九條明確指出嘔吐、水腫、大小便不通、腹脹等皆與火熱病機相吻；至于各種出血、煩躁狂亂、譫語抽搐等病機固屬熱邪動血無疑。按衛氣營血辨證法當屬血分證，按三焦辨證法則為下焦證，此時當稱其為下焦血分證。病情日久纏綿復雜，非一種方法可辨，按病邪性質再分為下焦血分郁熱、絡脈瘀阻證和下焦濕熱傷血、絡脈瘀阻證。無論郁熱、濕熱皆以導致絡脈瘀阻為病，這也是《溫病條辨》將2種辨證法相結合之因。葉天士曰：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，故此時當以涼血化瘀為主要治法。師爺趙紹琴先生自二十世紀六十年代始，通過多年對慢性腎病的研究，確立了以涼血化瘀為主的治療方案，彭師繼承、發展，取得了今天令人滿意的療效。

2 涼血化瘀法的選藥

慢性腎病用涼血化瘀法治療，在選藥上也有嚴格的原則，在藥性上以涼、活為主，當選涼血化瘀通絡藥，因疾病性質為熱邪，故不宜選用熱性活血類藥，即遵“熱者寒之”之旨。但亦不可過寒，應具流動性，防其凝滯，更禁用破血之品。在功效上選用兼容性藥物，如兼有利濕、消腫、清熱解毒、疏散等功效的藥物。在病位上以下焦為主。下面取幾種有涼血化瘀功效的常用藥并分析。

生地榆，苦、酸、澀、微寒，入肝、大腸經。具有涼血、止血、清熱解毒、消腫斂瘡之功，與慢性腎病之熱郁、濕熱所致絡脈瘀阻之病機相合。《本草綱目》曰其：“除下焦熱、治大小便血證”。《本草求真》言其：“能入于下焦血分除熱，俾熱悉從下解”。現代實驗研究其對金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌，與白喉、痢疾、大腸、傷寒、副傷寒、綠膿等桿菌及人型結核桿菌都有抑制作用，現代醫學認為慢性腎病是由細菌感染繼而引起免疫反應所致，與中醫伏邪致病學說不謀而合。

赤芍，苦，微寒，入肝經。行瘀止疼，涼血消腫。《名醫別錄》云其：“通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱大小腸，消癰腫”。李杲亦曰：“其能定寒熱，利小便也”。其功與慢性腎病之絡脈瘀阻正合，且利小便、消腫，實為不二之選。

炒槐花，苦，微寒，入肝、大腸經。清肝熱涼血、止血，可用于各種出血及癰疽瘡毒。炒至焦黑存性，色黑入腎又有引經之意，現代研究認為：“可使因脆性增加而出血的毛細血管恢復正常的彈性”，故對慢性腎病腎小球損害有修復之用。

茜草，苦，寒，入肝經。行血止血，通經活絡，可用于各種出血，故又名血見愁。《本草正義》云其：“一以清血中之熱，一以通壅積之瘀，斯血循故道而不橫逆”。對血分郁熱、絡脈瘀阻證甚是合拍。

涼血化瘀類中藥尚有很多，如紫草、小薊、白茅根、白頭翁、鳳尾草等，均有涼血化瘀之功，又各有其長，因其性味、功效之不同，在臨證根據病情之差異而選擇用之。非一成不變或簡單堆砌可成，要因證立法，依法選藥組方。其中深意，非親耳聆聽彭師講授甚難全解。

3 涼血化瘀法的運用

慢性腎病的病機為熱郁血分、絡脈瘀阻[3]或濕熱傷血、絡脈瘀阻，故涼血化瘀法可用于慢性腎病的全程治療中。

試從舌色脈證分析：慢性腎病多見舌紅胖或有瘀點、瘀斑，或舌邊尖起刺、舌下脈絡瘀黑，這與其濕熱、火熱病因有關，火熱、濕熱入血，耗血傷陰，絡脈不暢，瘀阻而成，故見舌上瘀點、瘀斑、舌下脈絡瘀黑；亦有少數表現為舌胖而淡，這與氣虛、濕盛有關，結合脈證，自可辨之。面色多見暗黃、萎黃，總以晦暗滯濁為主，愈滯濁者愈重，此亦熱郁血分或濕熱傷血、絡脈瘀阻，氣血不能透達于面所致；亦有面黃或虛浮者，為氣虛或濕邪偏重，當辨之。脈多見弦、滑、數而有力，尤以尺部為甚，按趙老四部取脈，多見于按沉之間，以熱郁于內鼓動氣血故而有力，不能外透故按沉始得。火熱、濕熱傷血，血傷而肝急故見脈弦，邪乃熱邪故見脈數。從癥狀看，心煩易怒，夜寐多夢為火熱內郁侵擾神明所致；火熱、濕熱內郁，血氣不暢可見乏力、神疲等證；火熱內郁、腎絡不通可腰部酸痛；濕熱上擾中焦或火郁肝經犯胃則納差、惡心、嘔吐；火熱、濕熱傷及下焦血分、膀胱氣化開合失司可見小便色紅、泡沫或小溲不出；火熱、濕熱內伏血分可見鼻衄、齒衄、皮下出血等各種出血；絡脈瘀阻致肌膚甲錯；現代檢查之血肌酐、尿酸、尿素氮則因熱灼血分，絡脈瘀阻，瘀熱化毒所致。邪在下焦血分，愈熱而愈郁，急當涼化疏通，故以涼血化瘀法。

現代研究亦證明涼血化瘀法用于慢性腎病療效確切。“1981年上海有人應用丹參治療慢性腎功能不全48例……說明活血化瘀法治療慢性腎功能衰竭具有較好的效果”[4]。彭建中等開展涼血化瘀法和補腎法治療大鼠腎毒血清腎炎的對照研究[5]”，以腎炎1號(主要小薊、赤芍、丹參、紫草等組成黃煎劑組)與傳統名方六味地黃(山藥、山萸肉、熟地黃、牡丹皮、茯苓、澤瀉)煎劑組對比，顯示涼血化瘀法在尿蛋白定量、血清肌酐、血清膽固醇、紅細胞壓積、免疫熒光、光鏡觀察幾方面均優于補腎法治療組。這都充分說明涼血化瘀法在治療慢性腎病方面的可行性。

4 驗案舉例

宋某，男，68歲，腎病綜合征。

初診：2019年7月23日，兩下肢水腫1個月，伴陰囊水腫，小便不暢。該患者有腎病綜合征史7年，有家族史，經中西醫治療，最近3年感覺尚可，1個月前因受涼感冒誘發，經輸液、中藥等治療效果不佳，經人介紹來診。刻見：患者面色灰暗無光澤，目光神散，形體瘦弱，神疲乏力，大腹膨隆有振水聲，雙下肢腫亮行動困難，小腿更甚，凹陷性水腫久久不能恢復，說話自覺憋氣，走路則胸悶心慌。化驗檢查：血尿酸481 μmol/l，血肌酐152 μmol/l，血紅蛋白87 g/L，尿蛋白+++。舌紅胖苔黃厚根部重，脈細。診斷：腎病綜合征。證屬濕熱傷血，絡脈瘀阻。治法：涼血化瘀、分消水濕。處方：荊芥6 g， 防風6 g，白芷6 g，獨活6 g，紫蘇葉10 g，生地榆10 g，赤芍10 g，丹參10 g，炒槐花20 g，金銀花10 g，連翹10 g，蒲公英30 g，大黃6 g，萆薢60 g，土茯苓80 g，葶藶子60 g，茯苓皮30 g，冬瓜皮30 g，抽葫蘆30 g，車前子30 g。水煎溫服，每日1劑，20劑。囑：低鹽飲食，忌食高蛋白食物，堅持散步鍛煉。

8月13日二診：患者服藥后，大小便量增多，現僅兩小腿輕度凹陷性水腫，說話、慢走均可，走快時胸悶心慌，唯納差腹脹，舌胖苔白略厚，脈細。前進涼血化瘀、分消水濕之劑，水腫已消大半，既已顯效，仍宗前法進退。處方：荊芥6 g， 防風6 g，白芷6 g，獨活6 g，紫蘇葉10 g，生地榆10 g，赤芍10 g，丹參10 g，炒槐花20 g，金銀花10 g，連翹10 g，蒲公英30 g，大黃6 g，萆薢40 g，土茯苓80 g，葶藶子30 g，茯苓皮30 g，冬瓜皮30 g，車前子30 g，枳殼30 g，焦三仙各20 g，黃芪60 g，杜仲30 g。水煎溫服，每日1劑，20劑。后以基本方調理4個月左右，水腫一直未再發作，情況良好。

按：腎病綜合征患者，腎小球濾過膜損傷，大量蛋白丟失，導致低蛋白血癥，水腫頑固不易消除。若只見蛋白不見濾過膜的損傷，則是舍本逐末，修復腎小球濾過膜才是正確治法。彭師認為腎綜患者腎小球濾過膜的損害，是由熱郁或濕熱導致絡脈瘀阻所致，復加患者濕濁之體或并水濕之邪甚重，以致成此。治療以絡脈瘀阻為重，莫為濕邪水腫所蔽。其治必以涼血清熱、化瘀通絡以修復腎小球之濾過膜，配合疏風勝濕等法方可。該患者患腎病綜合征7年，因1個月前感冒誘發，經患同病親戚介紹來診。此例患者即是典型的濕熱傷血、絡脈瘀阻所致。絡脈瘀阻，氣化不能，小便不利，水液潴留而水腫，濕性趨下則下肢腫甚，聚于中焦則腹部膨隆有振之水聲；水濕之邪上阻心肺氣機，故動則胸悶心慌；舌脈亦顯血瘀氣滯、濕熱壅阻之征。宗彭師治腎病之法，收效甚快，后仍按師傳經驗調理4個月，收到理想療效。

5 小結

慢性腎病是世界醫學上治療的難題，彭建中教授繼承了趙老學術觀點，結合現代人們的生活方式、體質及慢性腎病的發病特點、臨床表現，認為熱郁血分、絡脈瘀阻或濕熱傷血、絡脈瘀阻是慢性腎病的主要病機，確立了以涼血化瘀為主要大法，輔以疏風勝濕、疏調三焦、通腑排毒等治法，結合飲食調控及運動鍛煉的治療方案。可廣泛指導慢性腎病的臨床治療，為中醫藥治療慢性腎病開辟了新的理論，在眾多治療方法中療效確切，應重點研究，加以推廣。