《溫病條辨》學驗傳承精要*
——中原版《溫病條辨》導讀精編

岳冬輝 楊建宇 李 楊 劉言言 劉景源

《溫病條辨》作為溫病學的一部代表著作，系統闡述了溫病學的重要理論，對各種常見溫病提出了具體的診治和理法方藥，具有重要的理論引領價值和臨床指導實用價值。該書不僅是診治溫病的重要參考書，而且近來被作為中醫的重要典籍，成為學習、研究和掌握中醫的必讀之書[1]。

1 概要

《溫病條辨》作者為吳鞠通，名瑭，字佩珩，號鞠通，生于1758年，歿于1836年，江蘇淮陰人士。吳氏少習儒學，19歲時，父患病年余，終至不治，此頗覺愧恨難名，以為父病而不知醫，無顏立于天地間。于是“慨然棄舉子業，專事方術”，廣購醫書，發憤學醫。越四載，在其23歲時，猶子巧官病溫終不治至發黃而死，因其初學，未敢親試而愧恨。又越三載，在26歲時，“游京師，檢校《四庫全書》”，因而有機會廣泛閱讀官府、民間所藏的各種醫書，學識大進，并逐步開始為人治病，經常獲得奇效。吳氏36歲時，京師溫疫大流行，而經其診治，救活了許多人。吳氏深深感到當時的醫生治療溫病缺少正確的理論和治法，經常用治療傷寒的方法來混治溫病，造成了不良的后果，所以就廣泛采輯自《黃帝內經》以降歷代名醫的有關外感熱病的論述，去其駁雜不確之處，吸取精華，并附以本人的見解和經驗，1798年著成《溫病條辨》，1813年刊行。由于《溫病條辨》是一本非常切合臨床實際、理法方藥俱全的溫病學專著，所以在問世以來深受當時及后世醫家重視和歡迎。

《溫病條辨》共6卷，卷首1卷。本書的主體以三焦為綱，分為上、中、下三篇，共265條，內有方劑208首。另有原病篇和雜論、解產難、解兒難等篇，在上、中、下三篇中，均以病名為目，重點論述了風溫、溫熱、暑溫、伏暑、濕溫、秋燥、冬溫、溫瘧及痢疾、痹證、黃疸等病證，分述各病在上、中、下三焦的表現和診治方法。本書的寫作體例仿《傷寒論》，逐條敘證，文字簡單扼要，便于記誦。但，又恐條文過分簡單而醫理難以完全闡明，所以在每條之下又自加注釋，對條文中未盡之意進行闡述。這種自條自辨的寫作方式是本書的一大亮點與特色[2,3]。

2 學驗精要

2.1 創立溫病三焦辨治綱領吳氏在繼承前人理論和證治經驗的基礎上，通過自己的豐富臨床實踐，深刻地體會到，溫病的發生發展與三焦所屬臟腑的病機變化有密切的關系，而且在溫病過程中，這些臟腑的傳變和治療有一定的規律，而這些規律可以用三焦進行歸納，從而創立了溫病三焦辨證理論，即以肺與心包為上焦，脾與胃為中焦，肝與腎為下焦，溫病一般發自上焦，傳至中焦，最后影響到下焦。在這一基礎上又提出了三焦的治療原則，即“治上焦如羽、治中焦如衡、治下焦如權”，從而形成了三焦辨證治療理論。這一辨證論治理論與葉天士創立的衛氣營血辨證論治理論共同構建了溫病學的辨治體系。衛氣營血理論與三焦理論相輔相成，有一縱一橫之妙。前者突出了溫病的發展階段和病變的層次，后者則在其基礎上更突出了其臟腑的具體病位。這一理論直到現在，仍在有效地指導臨床對各種溫熱病的診治[4,5]。

2.2 豐富溫病祛邪扶正治法對于溫病的治療，吳氏在立法用藥方面頗具特色，其中主要表現在對溫病過程中的邪正雙方都給予重視，正確地運用祛邪扶正的治療方法。吳氏在治療溫病時，一方面強調要祛除病邪，另一方面又處處注意顧護正氣。尤其是在祛邪方面提出“隨其所在，就近而逐之”及“逐其余邪”等觀點，而在護正方面又強調要“顧護津液”“顧護其虛”，體現了邪正并重、邪正合治的思想。另外，吳氏對溫病祛邪法中的解表、攻下、化濕、清營涼血等法的運用，較前人都有重大的發展。特別是關于“五承氣湯”證治方法的提出，豐富發展了傳統的攻下法。而在溫病滋陰法的運用方面，也有重大的貢獻，如書中所說的：“溫病傷人身之陰，故喜辛涼、甘寒、甘咸以救其陰。”這一句話中暗含著三焦辨證用藥的規律，即對上焦肺陰虛、中焦胃腸陰虛、下焦肝腎陰虛等不同病證各有相應的治法方藥[6,7]。

2.3 提出溫病多系統理法方藥吳氏不僅注意對溫病辨治規律的探求，而且對溫病過程中的各種具體病證確立了病機、治法、方劑和藥物，從而使溫病的治療有成法可憑。如對溫病中所出現的神昏譫語，確立了相應的治法方藥，強調用清心開竅之法，特別是書中創立的安宮牛黃丸，在現代臨床上不僅用于神昏的急救，而且廣泛用于高熱和瘀血性疾病。又如，對溫病中常見的痙厥的成因、種類、證治要點等有較全面、系統的論述，區分了實風與虛風的不同。再如對溫病發噦的證治，吳氏對其分上、中、下三焦而辨治[6,8]。

2.4 明確溫病多種治療禁忌吳氏明確溫病的各種治療禁忌。吳氏指出“脈浮弦而細者, 不可與也”“脈沉者, 不可與也”“汗不出者, 不可與也”“不渴者, 不可與也”，闡述白虎湯禁忌；“溫病禁汗”體現吳氏在溫病治療中高度重視“養陰”“護液”，強調祛邪必須避免傷及陰液；濕溫三禁即誤為表寒而發汗，誤作腑實停滯而攻下，誤為陰虛發熱而用滋潤陰柔之品；溫病斑疹禁用“升提”和“壅補”之品，避免升提之藥助熱動血，而壅補可戀邪難解，導致斑疹不透，邪陷心包；溫熱傷津之小便不利者, “淡滲不可與也, 忌五苓、八正輩”；溫病有陰液耗傷者，不可純用苦寒，應以甘苦合化之法；溫病攻下后，出現腸道津液干涸之象，不可再攻，宜潤腸增液；溫病之耳聾病是真陰耗損所致，若以小柴胡湯，則下劫真陰而鼓動虛火，勢必導致陰竭于下，陽亢于上，而成下竭上厥之危證，故曰“必死”；少陰溫病壯火尚盛忌用定風珠、復脈湯，邪少虛多不可用黃連阿膠湯，陰虛欲痙不可用青蒿鱉甲湯；“陽明溫病，不可即食品，食者必復”，指出攻下之后必須防止暴飲暴食[9，10]。

2.5 參合運氣論治溫病吳氏認為溫病的發生發展與五運六氣變化密切相關，并對溫病的發生與運氣變化的相關性作了詳細闡述。吳氏強調溫疫發生時段與六氣變化規律密切相關，六氣之中溫疫發生時段為初之氣、二之氣、五之氣、終之氣，與現代某些傳染性疾病的好發季節相近。吳氏認為君相兩火加臨易發生溫厲，各年發生溫病有早晚輕重的不同，是由于每年的司天、在泉、客氣的循環變化和主氣、客氣之間加臨不同的緣故。吳氏提出運氣不同則可發生不同的溫病，如子午丑未之年多發伏暑，運氣為寒水之年易發寒疫，陽明司天之年多發秋燥之病。吳氏運用運氣學中亢害承制理論的相互承制關系結合標本中氣理論闡述秋燥的發生；運用勝復之理、正化對化、從本從標之道分析方藥應用之理；運用標本中氣理論闡述傷于寒者當汗、傷于溫暑不可發汗之理。此外，吳氏還強調精通運氣之理，有先知之妙，臨證自有準的[5，11]。

2.6 弘揚《傷寒論》經方經藥吳鞠通善師古法，而不拘用古方，以仲景方為依據，強調用藥精準，傳承經藥，并有所創新，拓展經方臨床應用的新領域[8]。吳氏遵仲景之法而不拘泥并賦予承氣新義，參合了仲景承氣大法，發展而成潤下、急下、導下存陰等法，靈活化裁，在三承氣湯方的基礎上，創制了一系列以承氣類方為代表的新方。如增液承氣湯、新加黃龍湯、宣白承氣湯、導赤承氣湯、牛黃承氣湯、護胃承氣湯、承氣合小陷胸湯、桃仁承氣湯等一系列承氣方劑，解決了單純用承氣湯下之不通的矛盾，使下法的運用趨于完善[12]。吳氏還將《傷寒論》的炙甘草湯加以化裁，效仿仲景復脈之法，以其育陰之品為伍，盡去其通陽之味，創制加減復脈湯、救逆湯、一甲復脈湯、二甲復脈湯、三甲復脈湯、大定風珠等方，用于溫病陰液耗傷時期。此時滋陰是挽救危殆的關鍵，故唯著力顧及陰液，謂“以復脈湯復其津液，陰復則陽留”[13-15]。

2.7 詮釋溫病治療重在養陰吳氏在前人的基礎上進一步詮釋了“留得一分津液，便有一分生機”的重要治療思路。吳氏指出“蓋熱病來有不耗陰者，其耗之未盡則生，盡則陽無留戀，必脫而死也”。溫病過程中存在熱盛和陰傷兩大病機，初期以熱盛為主，后期以陰傷為主。損及肝腎之陰時虛象更為嚴重，津傷陰耗已成為病程中的主要矛盾，此時吳氏用復脈類方劑救其陰。“其有陽氣有余，陰精不足，又為溫熱生發之氣所爍，而汗自出，或不出者，必用辛涼……用甘涼甘潤培養其陰精。”吳氏在治療中多用甘寒生津、咸寒增液、填補真精等治療方法，體現了以救胃陰為要、救腎陰為急的救陰思想。方如：沙參麥冬湯、益胃湯、五汁飲、增液湯、一甲復脈湯、二甲復脈湯、三甲復脈湯、大定風珠等；藥用麥冬、生地黃、玄參、海參、阿膠、熟地黃、雞子黃、龜板、鱉甲等。充分詮釋溫病過程中傷及陰液時病情較重，溫熱病的治療始終以補救陰液為主[16]。

2.8 重視溫病藥食調護吳氏治療溫病所用方藥體現藥食同源之理。吳氏受《黃帝內經》“五谷為養，五果為助，五畜為益，五菜為充”的影響，在溫病治療過程中，選用藥食進行調理。尤其是溫病瘥后，邪熱雖已解除，但機體功能多未恢復正常，采用有效、適宜的調理措施，對促進機體早日康復，防止病情遷延反復具有重要意義。吳氏注重飲食療法和脾胃關系，在立法遣方時，常以米粥調護脾胃，不僅使藥物借助水谷之力增強固本培元之力，又減輕脾胃負擔。在臨床中除注意精神、起居、藥物等方面外，飲食調理也是重要環節。吳氏受“谷肉果菜，食養盡之”的指導，在溫病治療中選用梨皮、梨汁、藕汁、谷芽、粳米、秫米、雞子黃、雞子白、牛乳、豬膚、豬脊髓、羊腰子、烏骨雞、海參、鮑魚等益氣陰、清余熱之品以調養之，而雪梨漿方、五汁飲、牛乳飲等方劑的創立更是針對于此[17]。

3 學習法要

《溫病條辨》是一部理法方藥兼備的醫學臨床基礎著作，為了更好地學習該書，以下幾個方面應多多加強。

3.1 把握學驗精華 牢記重點條文《溫病條辨》的條文較多，對于新學者可先重點學習其較為重要的條文，圍繞反映吳氏學術思想的條文側重學習。在此基礎上，進一步對全書的內容進行全面、系統地學習。對其中特別重要的條文應熟讀并背誦，如上焦篇的1、3、4、6、9、11、15、16、17、26、30、33、42、43、56、57條，中焦篇的1、11、12、15、17、19、20、29、30、31、41、58、63、66條，下焦篇的1、11、12、13、14、16、17、18、36條及雜說的治病法論條文。本書作為學習中醫的重要典籍之一，是每個中醫人都應認真學習并掌握的，所以不論是初學中醫者，還是已經從事中醫醫療、教學、科研工作者都應把本書作為必讀的中醫典籍，不斷學習研究與思考[1]。

3.2 以經解經 緊密結合經典著作《溫病條辨》是在總結繼承前人的學術精華的基礎上撰寫而成。該書總結了《黃帝內經》《傷寒論》中有關熱病的理論，并繼承了以葉天士為代表的溫病學家的學術思想和臨床經驗。吳氏有關溫病學的理論證治內容多源于葉氏，以《溫病條辨》而言，其中半數以上的方劑是直接或間接引用葉氏《臨證指南醫案》的醫案而制方的[18]。與此同時，吳氏也繼承了《黃帝內經》《傷寒論》有關外感熱病的理論和證治內容，所以吳氏強調“考之《內經》”，并稱著《溫病條辨》的目的是“羽翼傷寒”，還在每方條下注明了采用《黃帝內經》何法，在《溫病條辨》中引用《傷寒論》原方或以原方變化成新方者甚多。可見吳氏能廣泛地繼承前人成就，加以整理、加工、提高。所以要全面、深入地理解該書的理論，就必須對《黃帝內經》和《傷寒論》有一定的了解[5]。

3.3 理論聯系實際 在臨床中理解條文《溫病條辨》是臨床上用以指導溫病及相關病證診斷治療的重要著作。因此必須把該書的內容應用于臨床實際，一方面用以指導臨床的診斷治療，另一方面也可在臨床實踐中對《溫病條辨》的內容進一步充實、提高，從而不斷發展溫病學的學術水平。同時，在《溫病條辨》中既有溫病理論的闡述，特別是在該書“雜說”部分，理論的論述較多，又有大量臨床診療的內容，而這些理論與診療又是密切聯系的。在學習本書時應把書中的理論與臨床診療實踐結合起來，又要把本書前后各篇的內容參照起來學習。《溫病條辨》中對某一理論問題或對某一病證的證治可在多處出現，如有關“汗法”的運用，既在“雜說”有專篇論述，也在三焦篇中有多處提及，所以需要把這些內容聯系起來學習。

3.4 勤學精思 守正創新拓發展《溫病條辨》對后世溫病學的發展發揮了重大的作用。然而，對其中一些學術思想應全面理解，而且吳氏的論述也有一些片面或不夠確切之處，所以學習《溫病條辨》時，在正確理解吳鞠通學術思想的同時，對所論及的內容應認真分析，獨立思考，把守正與創新相結合。如書中提出的凡是溫病都始于上焦、溫病初起用桂枝湯、暑病中必兼濕邪等觀點，雖有可商榷之處，但應結合當時時代和社會背景以正確看待，然瑕不掩瑜，不可過于求疵。另外，書中收錄了葉天士《臨證指南醫案》中的大量病例，把其脈案作為條文，處方則冠以方名，列為固定方劑，其中有許多為后世所習用，不僅方便了學習和掌握，而且對于推廣葉氏學說經驗發揮了重要的作用。其中也有些葉氏的個案在臨床上甚少見到，因其制定的方劑適用面較小，所以應理解并學習其辨證用藥的精神，而不可拘于原文所述。勤于思考，獨立思考，博采眾長，傳承精華，守正創新，拓展溫病學新天地。