國醫大師伍炳彩教授巧用逍遙散驗案舉隅*

章 瑩 余建瑋 王 飛

伍炳彩，國醫大師，江西中醫藥大學教授。伍教授年近八旬，博覽百家，盡汲所長，行醫近60載，臨床經驗豐富，如今仍堅持工作在臨床科研第一線。伍師歷來重視對中醫經典著作的學習，善于運用經方。筆者有幸隨師侍診，現將伍炳彩教授臨床運用逍遙散方的驗案分享如下，以饗同道。

1 逍遙散配伍特點

逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，可“消散其氣郁，搖動其血郁，皆無傷乎正氣也”；此方由柴胡、當歸、白芍、去皮茯苓、白術、炙甘草、煨姜、薄荷8味中藥組成。《素問·藏氣法時論》寫道：“肝苦急，急食甘以緩之”“脾欲緩，急食甘以緩之”“肝欲散，急食辛以散之”，逍遙散的組方便是符合此原則。該方可使肝郁得散，血虛得養，脾弱得復，氣血兼顧，肝脾同調，立法周全，組方嚴謹，既為調和肝脾的代表方,又是婦科調經的常用方；以兩脅作痛、神疲食少、月經不調、脈弦而虛為證治要點。

逍遙散廣泛用于內、外、婦、兒各科疾病的防治[1]。該方在婦科領域[2]有顯著療效，常用于包括月經不調、痛經、不孕癥、乳癖病等治療。在內科病中，消化系統疾病如功能性消化不良、腸易激綜合征等；內分泌系統疾病如糖尿病、高泌乳素血癥、甲亢性心臟病等；神經系統疾病[3]如抑郁性精神癥、焦慮癥、心臟神經官能癥等以及皮膚科疾病如黃褐斑、痤瘡等都有應用。根據馬曉雪等[4]的報道，逍遙散在治療應激性疾病方面也有較好療效，比如在應激性刺激作用下導致的頭痛、不寐、高血壓、帕金森吞咽障礙等各種疾病。

與此同時，在逍遙散基礎上加牡丹皮、梔子的丹梔逍遙散，又名加味逍遙散，出自薛己的《內科摘要》，亦是伍炳彩教授臨床中時常應用的方劑。因肝郁血虛時久，則生熱化火，此時逍遙散已不足以平其火熱，故加牡丹皮以清血中之伏火，炒梔子善于清肝熱，并導熱下行。近年來，通過臨床中醫師的不斷探索，丹梔逍遙散[5]在內科、婦科[6]、外科、眼科、精神科及兒科[7]等都有廣泛應用。

2 醫案解析

2.1 嘈雜患者李某，女，26歲，小學教師。2017年7月21日初診。自訴：胃脘痛2年余伴消瘦。胃脘時有嘈雜，饑餓時伴見胃中燒灼感，偶有吞酸。食欲尚可，不能多食。矢氣頻，飲食油膩則易腹瀉。易疲勞，體消瘦。夜寐尚可，偶有做夢。怕冷，手心發燒。平素大便日1行，質偏黏膩，細軟條狀，時時掛廁，小便淡黃。末次月經：2017年7月11日，7 d干凈，量少，色紅黏稠。白帶較多。舌紅苔薄白，脈弦細寸浮。胃鏡示：胃體黏膜散在出血點，中度淺表性胃炎，Hp(+)。西醫診斷：淺表性胃炎。中醫診斷：嘈雜。辨證：肝胃不和，納運失職。擬方疏肝理氣，健脾和胃。處方：南柴胡10 g，岷當歸10 g，云茯苓10 g，炒白術10 g，炒白芍10 g，炙甘草6 g，燒生姜1片，薄荷(后下)3 g，延胡索10 g，川楝子6 g，懷山藥10 g。10劑，水煎服，日2次溫服。2017年8月2日二診：服上方大便黏膩好轉。胃中嘈雜稍有改善，仍有胃中燒灼感。飲食油膩或多食則腹部墜脹，有便意，大便日1行，質軟，小便偏黃。消瘦，疲勞，夜寐可。白帶較多，黏稠無味。舌尖點刺，苔薄白，脈弦細寸浮。處方：上方加牡丹皮6 g，焦梔子5 g，川厚樸10 g。10劑，水煎服，日2次溫服。2017年8月14日三診：藥后胃中燒灼及嘈雜均減輕。飯后常有便意，飲食油膩生冷則大便稀溏，矢氣略多。小便偏黃，白帶增多。覺疲勞，易上火。大便日1行，成條，無掛廁。月經未潮。舌紅苔薄白，脈細弦。處方：上方加益母草10 g，焦三仙各10 g。15劑，水煎服，日2次溫服。2017年9月5日四診：服上方后偶有嘈雜，胃中灼熱幾無，飲食油膩后大便稀溏癥狀減輕。勞累后腰酸，納寐可，小便平。末次月經：2017年8月18日，7 d干凈，經量略少，色先紅后褐，無血塊，余無不適。舌紅苔微黃，脈細弦弱。處方：上方去益母草。15劑，水煎服，日2次溫服。服上方后諸癥均見輕減，原方繼服10劑，9月27日復查胃鏡示：胃黏膜未見異常，Hp(-)。2個月后隨訪，患者訴嘈雜幾無，體質量略增。

按：林珮琴《類證治裁》曰：“嘈證屬胃，俗云心嘈，非也。其狀似饑非饑，似痛非痛，脘中懊憹不安，或兼噯氣痞悶，漸至吞酸停飲，胸前隱痛。”《證治準繩》云：“嘈雜與吞酸一類，皆由肺受火傷，不能平木，木挾相火乘肺，則脾沖和之氣索矣。谷之精微不行，濁液攢聚，為痰為飲，其痰亦或從火木之成化酸，肝木搖動中土，故中土擾擾不寧，而為嘈雜如饑狀，每求食以自救，茍得少食，則嘈雜亦少止，止而復作。蓋土虛不禁木所搖，故治法必當補土伐木治痰飲。”嘈雜和吞酸的病證，多由肝木乘肺沖脾，導致津液停聚成為痰飲，甚則化熱成為酸液；肝木犯胃，郁火內擾，饑餓欲食，食后則安。伍師亦強調，臨床的慢性胃病盡管病位在胃，但考慮肝與脾胃關系密切，加之此類病患與情緒大有關聯，因此臨床常以梳理肝氣、調和氣機之“逍遙散”加減治療該病。脾為陰土，其性陰凝板滯，必須有肝木條達活潑之性加以制約，方能健運不息，升降適度。若肝失疏泄，郁而不達，勢必影響脾胃的升降而發生病變，導致“肝脾不舒”。本案例以“逍遙散”為主方，方中柴胡疏肝解郁，當歸、白芍養血柔肝，茯苓、白術、甘草培補中土、益氣健脾，燒生姜降逆和中，配以薄荷增強柴胡疏散條達之功，加山藥補益脾胃。另加金鈴子散以增強行氣止痛，現代研究[8]指出此可用于抑制胃酸分泌。二診時，患者的胃部燒灼感未有減輕，考慮郁火尚有，故而增加牡丹皮、梔子以清肝瀉火；脾胃失和，升降失職，痰濕內生，阻滯氣機，故見腹脹，多食或油膩飲食則腹部墜脹欲便，酌情增加川樸。三診時，患者月經逾期未至，故加入益母草既可活血調經又可利水化濕；脾胃納運功能失調，飲食停滯，尤其飲食油膩生冷則易致腸鳴腹瀉，所加之“焦三仙”即焦山楂、焦麥芽、焦神曲相須配伍之總稱，是消食導滯的最佳組方。四診時患者經期已潮，故而去益母草。

2.2 陽痿患者黃某，男，27歲，電工。2018年6月1日初診。自訴：勃起功能障礙2年余。既往有手淫史，心理負擔較重，自覺性欲低下，陰莖勃起不良，早泄、遺精，記憶力減退。平素怕熱，頭暈，目眵較多，晨起后背酸痛，時有兩肋脹痛；口干口渴，欲飲溫水，無口苦，無牙齦出血，食欲尚可，食后易腹脹，大便溏軟，小便頻急，夜尿2～3次，夜寐煩躁難安，多夢易醒。舌偏紅苔黃膩，脈弦細。西醫診斷：性功能障礙。中醫診斷：陽痿。辨證：肝郁化火，腎虛失固。擬方疏肝清熱，澀精止遺。處方：牡丹皮10 g，焦梔子5 g，岷當歸10 g，南柴胡10 g，生白芍10 g，云茯苓10 g，炒白術10 g，炙甘草6 g，燒生姜2片，薄荷(后下)6 g，蜈蚣1條，金櫻子10 g，芡實10 g，縮砂仁(后下)6 g。10劑，水煎服，日2次溫服。2018年6月15日二診：服上藥兩脅痛減輕，仍勃起不堅，早泄，服藥期間遺精3次，精神欠佳，腰部酸痛，運動后兩脅肋隱痛，食欲一般，大便不成形，尿頻，夜尿2～3次，入睡困難。舌紅苔黃，脈細稍弦。處方：①守上方加川郁金10 g，玫瑰花10 g，15劑，水煎服，日2次溫服；②六味地黃丸2盒。三診：2018年6月27日。服上方勃起有改善，遺精次數減少，夜寐煩躁改善，精神好轉。仍有早泄，性欲不強，腰酸，夜尿1～2次，口渴喜溫飲，大便偏稀溏，小便偏黃。舌暗紅苔薄黃，脈沉弦。處方：守上方，15劑，水煎服，日2次溫服。2018年7月13日四診：服上方腰酸較好轉，夜間勃起及晨勃較明顯。口干，自覺尿頻，夜尿1次，夜寐不實，自覺性欲不強，大便偏稀，運動后仍有兩脅隱痛。舌暗紅苔白膩，脈弦細。處方：守上方加丹參10 g，20劑，水煎服，日2次溫服。2018年8月17日五診：服上方勃起較之前佳，每日有勃起，遺精早泄減輕。但仍自覺狀態不佳，晨起微口苦，易口渴，喜飲溫，右脅隱痛，勞累后腰酸，燥熱汗出，納寐可，余無不適，大便日行1次、成形，小便黃。舌暗紅苔黃，舌體偏瘦，脈弦略數。處方：守上方加鹽杜仲10 g，桑寄生10 g。15劑，水煎服，日2次溫服。服上方后諸癥均見輕減，陰莖勃起漸趨良好，原方繼服。2個月后隨訪，訴遺精、早泄未見再發。

按：陽痿是指男子陰莖痿弱不用，臨房不舉，或舉而不堅，性行為無能。肝主筋，其經脈循陰股，入毛中，繞陰器，其筋結于陰器。當肝之氣血充足，宗筋得其所養，陰莖勃起正常而且堅硬；反之，宗筋痿弱不用，陰莖不能勃起。當肝之疏泄功能正常，人之精神愉快，有利于性的興奮，陰莖勃起正常；反之，憂郁太過致肝氣郁結，宗筋所聚無能，遂致陽痿。因此伍教授指出，治療陽痿不能只從腎入手，更要注重調補肝氣肝血。本案中患者情志不遂，肝郁氣滯，郁而化熱，熱擾心神而致夜寐煩躁，怕熱、目眵多皆由肝郁化熱所致，再者肝郁犯脾而致腹脹、便溏。擬方丹梔逍遙散加減治療，以疏肝解郁、清熱除煩、健脾養血。芡實、金櫻子益腎固精、健脾止瀉，縮砂仁可化濕行氣以助脾陽健運。另外，借助蜈蚣走竄通達、通絡散結之性，以改善陰莖海綿體微循環、提升男子性功能的功效[9]。二診時陽痿、遺精并未有顯著改善，考慮早年手淫頻易傷腎，故加六味地黃丸以補益肝腎；男性患者對于陽痿一事十分介意，加入郁金、玫瑰花以增強疏肝解郁之功。四診時考慮久病多瘀，且患者夜寐不佳，故加丹參以活血化瘀、涼血安神。五診時盡管陽痿早泄遺精均有改善，但患者右脅隱痛、腰酸，故加杜仲、桑寄生這組藥對以增益肝腎、強筋骨之功。

3 小結

隨著現代生活節奏的加快，人們工作生活壓力隨之增加，許多疾病的發生與情緒變化有很大關系。肝性喜條達惡抑郁，為藏血之臟，體陰而用陽。若情志不暢，肝木不能條達，則肝體失于柔和，以致肝郁血虛。“見肝之病，知肝傳脾”，肝失疏泄，脾胃納運失職，氣血津液運行失調。根據逍遙散的主治，伍炳彩教授在臨床中靈活運用此方加減治療各類尤其是表現出與情志變化有關、脈象顯著的病證，效果頗顯。與此同時，治療過程中更應重視與患者的心理溝通，加強人文關懷，盡量在心理層面上給予必要的治療和幫助。伍教授指出，對于適用逍遙散的此類病患，必須藥物調攝與精神調攝雙管齊下，否則難以真正達到解除病痛的目的。