滋水清肝飲臨床巧用舉隅

呂海麗

滋水清肝飲源自《醫宗己任編》，由六味地黃湯與丹梔逍遙散加減化裁而成。方中熟地黃、山萸肉、懷山藥滋補腎陰、壯水制火；柴胡疏肝理氣，梔子、牡丹皮清肝瀉火；當歸、白芍養血活血；茯苓健脾寧心、利水滲濕，酸棗仁養心安神。諸藥合用，補中有瀉，寓瀉于補，相輔相成。全方具有滋陰益腎、清肝瀉火之功效，用于治療腎陰不足、肝郁化火證，含有“肝腎同治”之意。臨床上，本方已廣泛應用于圍絕經期綜合征[1]、男科病[2]、情志病[3]等疾病，療效肯定。筆者善于抓主癥將本方靈活應用，療效顯著，現舉例如下。

1 頑固性失眠

張某，女，52歲，教師。2019年4月17日初診。主因“入睡困難伴易醒20年，加重1年”就診。患者于20年前因工作壓力大出現入睡困難，且睡后易醒，醒后輾轉反側難以再眠，偶有噩夢，多次就診于各大醫院，診斷為神經衰弱，間斷服用各類安眠藥、中藥(具體不詳)治療，效果欠佳。近1年上述癥狀加重，臨睡前服用阿普唑侖片1/4片，睡眠仍時好時壞，最好時每晚睡2 h，重時徹夜不眠，伴煩躁汗出、精神萎靡、乏力，納尚可，大便2～3日一行，偏干。舌暗紅，苔少，脈細弱。患者已絕經2年。中醫診斷：不寐，證型：腎陰不足、肝火擾心，治則：滋補腎陰、清肝瀉火，給予滋水清肝飲合甘麥大棗湯治療。方藥如下：熟地黃24 g，山萸肉24 g，懷山藥24 g，牡丹皮12 g，茯神15 g，澤瀉9 g，當歸15 g，白芍15 g，柴胡12 g，梔子12 g，炒酸棗仁30 g，炙甘草15 g，小麥30 g，生龍骨(先煎)30 g，牡蠣(先煎)30 g，大棗10枚。7劑，日1劑，水煎服。二診：藥后患者自訴睡眠較前明顯好轉，每日能睡4～5 h，僅服中藥，第2天臨睡前服用阿普唑侖片1/4片，精神狀態較前好轉，煩躁汗出好轉，大便每日1次，偏干，上方加丹參20 g，繼予7劑。三診：患者自訴未再服用安眠藥，每日可睡眠6～7 h，半夜醒來也能很快入睡，無噩夢、煩躁汗出，舌暗紅，苔薄白，效不更方，繼予中藥7劑，鞏固療效。隨訪半年，患者睡眠正常。

按：失眠中醫稱不寐，輕者入寐困難、寐而易醒，醒后不能再寐，重者徹夜不寐，嚴重影響正常生活。本例患者為女性，年輕時因工作壓力大出現失眠，存在肝郁的情形。現年逾半百，經歷了經、孕、產、乳等生理過程，《黃帝內經》曰：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，此時，腎精已衰，陰血不足，水不涵木，肝陽偏亢，上擾心神導致不寐；加之女子多思易怒，暗耗肝血，又氣機不暢，致氣郁化火，遂出現不寐、煩躁汗出等癥狀。《靈樞·邪客》言：“補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道，而去其邪”。方中六味地黃丸滋補肝腎、壯水制火，三補三瀉，補而不壅滯，調和陰陽；丹梔逍遙散疏肝清熱，養血健脾，可改善煩躁易怒、盜汗等癥狀；酸棗仁歸心肝膽經，益肝養心安神；患者正值圍絕經期，情緒不穩，故加用甘麥大棗湯養心安神；加用龍骨、牡蠣鎮心安神；丹參除煩安神、活血祛瘀，利于睡眠。全方共奏滋陰益腎、清肝瀉火、養心安神之功。

2 干眼癥

劉某，女，38歲，個體戶。2019年11月13日初診。主因“眼睛干澀半年余”就診。患者于半年前無明顯誘因出現雙目干澀，伴異物感、易疲勞、口干，沐浴可緩解，無視力下降、頭痛，遂至我院眼科就診，診斷為干眼癥，給予霧化治療(具體不詳)，效果欠佳。患者多次就診于當地中醫大夫，給予清肝瀉火藥物治療，癥狀無改善。隨之就診于我科。刻下：雙目干澀，伴異物感、易疲勞，口干欲飲，納可，寐可，大便3～5 d一行，干燥如羊糞，小便調。月經史：3～4 d/28 d，bmp：11月3日，經量少，無血塊，伴腰困、經前乳脹。平素性情急躁易怒，嗜食干果辛辣，舌淡紅，邊有齒痕，苔少，脈細弱。中醫診斷：白澀癥，證型：腎陰不足、肝火上炎，治則：滋補腎陰、清肝瀉火，選方：滋水清肝飲合增液湯加減，方藥組成：生地黃15 g，熟地黃15 g，山萸肉24 g，懷山藥24 g，牡丹皮9 g，茯苓9 g，澤瀉9 g，當歸15 g，白芍15 g，柴胡12 g，梔子12 g，甘草6 g,玄參18 g，麥冬18 g，石斛15 g，決明子15 g。7劑，日1劑，水煎服。囑患者少食辛辣厚味干燥之品。二診：藥后患者自訴眼睛干澀、口干較前好轉，大便2日一行，仍干燥，上方加丹參15 g，繼予中藥14劑。三診：患者自訴眼睛干澀、口干較前明顯好轉，大便1日一行，偏干，效不更方，繼予14劑中藥。四診：患者自訴食用干果后眼睛有點干澀，不食則不干，繼予14劑中藥，囑患者節飲食。隨訪3個月，眼疾未再犯。

按：白澀癥首見于《審視瑤函》[4]，書中描述本病“不腫不赤、爽快不得、沙澀昏朦”，根據疾病的不同階段，分別以“白澀、干眼昏花、神水將枯”命名，多雙目發病。《靈樞·五癃津液別》載：“五臟六腑之津液盡上滲于目”，因此，臨床治療多從肝、腎、脾、肺進行論治。若腎氣充沛，精液在腎的調節下，化生有源，不斷輸送至目，則目珠潤澤、視物精明。本病例為女性，年近不惑，《素問·陰陽應象大論》云：“年四十，而陰氣自半也”。指出腎氣漸衰，真陰虧損，精液不能上潤于目，日久，目失津液濡潤而變生目珠干燥之癥。方中生、熟地黃并用，熟地黃滋陰補腎，填精益髓，生地黃清熱涼血、養陰生津，可防熟地黃之滋膩礙胃，山萸肉補益肝腎、澀精，山藥健脾補肺、固腎益精，四藥合用達肝、脾、腎并補之功；茯苓健脾滲濕，以助山藥健脾，澤瀉清瀉腎火，并防熟地黃之滋膩，牡丹皮清熱養陰，三藥合用瀉腎濁；梔子善清肝經濕熱，并導熱下行；柴胡疏肝解郁；當歸、白芍可養血和營，使目得血榮；決明子清肝明目，潤腸通便；病久入絡，故加入丹參活血化瘀。全方具有補益腎陰、清肝明目之功效，此方治本也。

3 尿路感染

李某，女，47歲，農民。2018年7月10初診。主因“反復尿頻、尿痛4年余，加重2 d”就診。患者于4年前夏天在地里勞作出現尿頻、尿痛，尿量少，伴口干，偶有腰困，至當地診所就診，考慮為“尿路感染”，給予“諾氟沙星、三金片”治療，服用后患者癥狀改善。此后，每遇勞累、上火可誘發。近2 d上述癥狀加重，欲中醫調理就診于我科。刻下：尿痛，尿頻，口干，腰困痛，納可，寐可，大便2～3日一行，偏干，舌紅苔薄黃，脈弦細。平素患者性情急躁易怒。中醫診斷為勞淋，證型為腎陰不足、肝郁化火，治則：滋補腎陰、清肝瀉火，滋水清肝飲加味治療。方藥如下：生地黃15 g，熟地黃15 g，山萸肉15 g，懷山藥15 g，牡丹皮12 g，茯苓9 g，澤瀉9 g，當歸12 g，白芍12 g，柴胡12 g，梔子15 g，萹蓄12 g，瞿麥12 g，白茅根15 g。7劑，日1劑，水煎服。二診：藥后患者自訴尿頻、尿痛好轉，腰困好轉，大便1日一行，偏干，效不更方，繼予中藥7劑。三診：患者訴上述癥狀均已明顯好轉，間斷服用滋水清肝飲原方1個月。隨訪1年，淋證未再發。

按：本病屬于中醫“淋證”范疇，表現為小便頻數短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，小腹拘急，或痛引腰腹等。淋瀝不已，時作時止，遇勞即發，為“勞淋”。巢元方在《諸病源候論·淋病諸候》[5]提出: “諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”，認為本病多由熱積膀胱或腎虛引發。本例患者年近七七，腎陰不足，加之久淋不愈，濕熱留戀，熱郁傷陰，腎虧肝旺發為淋證。勞累則腎陰愈發不足，上火則濕熱更甚，故每遇勞累、上火即可誘發。生、熟地黃同用既養腎陰又清熱涼血，山萸肉益腎固澀；山藥、茯苓、澤瀉健脾利濕；梔子可清三焦濕熱；柴胡疏肝理氣，當歸、白芍既可養血益陰，又可緩急止痛；萹蓄、瞿麥清下焦濕熱，白茅根清熱涼血、利尿。全方具有滋陰補腎、清肝瀉火、涼血利尿的功效。

4 結節性紅斑

趙某，女，46歲，理發師。2019年5月18日初診。主因“反復雙下肢出現結節4年余，加重1周”就診。患者于4年前因長時間站立、勞累引起雙下肢伸側出現結節，呈多發，色暗紅，質硬，按之疼痛，無瘙癢。遂就診于各大醫院，檢測抗鏈球菌溶血素O、結核菌素試驗等均未見明顯異常，血沉25 mm/h，診斷為“結節性紅斑”，給予美洛昔康片及中藥(具體不詳)治療，效果欠佳。1周前雙下肢結節較前增多，痛甚，下腹部及腹股溝亦發現結節。欲中醫治療就診于我科，刻下：雙下肢伸側、下腹部、腹股溝均可見結節，左側小腿嚴重，直徑1.5～4.0 cm不等，色暗紅，質硬，按之痛，皮溫稍高，偶有瘙癢，伴雙下肢困重、左側踝關節輕度浮腫，無關節痛、發熱，納寐可，大便3日一行，偏干，小便調。月經史：3 d/28～30 d，bmp：4月30日，經量少，少量血塊，舌紅，苔薄黃，脈細弱。中醫診斷：瓜藤纏，證型：脾腎兩虛、瘀熱互結，治則：健脾補腎、清熱活血、化痰散結。處方選用滋水清肝飲合消瘰丸加減。方藥：生地黃15 g,山萸肉15 g,山藥15 g,牡丹皮9 g，茯苓15 g,澤瀉9 g,當歸12 g,白芍12 g,梔子12 g,柴胡12 g,黨參15 g,甘草6 g,玄參20 g,浙貝母15 g,牡蠣(先煎)30 g,夏枯草15 g,川芎12 g。7劑，日1劑，水煎服。囑患者多休息，少站立。二診：藥后下腹部、腹股溝結節消失，雙下肢紅斑顏色變淺，疼痛減輕，腿困較前好轉，右側鼻腔長一個米粒大膿包，上方加蒲公英15 g，三棱15 g，繼予中藥14劑。三診：藥后下腹部、腹股溝結節未再起，雙下肢紅斑顏色變淺，結節變小，直徑1.0～2.5 cm，無疼痛，患者左側踝關節輕度水腫，上方澤瀉加至15 g，繼予中藥14劑。四診：藥后右側小腿結節消失，左側踝關節無浮腫，左側小腿結節明顯變小，直徑0.3～0.8 cm，效不更方，繼予中藥14劑。1個月后患者微信告知紅斑已痊愈，僅留淺黑色色素沉著。隨訪半年，患者結節性紅斑未再發。

按：結節性紅斑與中醫之“瓜藤纏”類似，《醫宗金鑒·瓜藤纏》[6]云: “此證生于腿脛，流行不定，或發一二處，瘡頂形似牛眼，根腳漫腫……若繞脛而發，即名瓜藤纏”。本病病程長，易于復發，臨床治療較為棘手。本病例患者年近五十，職業為理發師，通過問診得知患者每天站立10余個小時，久站傷骨，骨由腎所主，腎陰不足，陰虛不能制火，郁于下肢，且病程長達4年，久病入腎，久病入絡，則用熟地黃、山萸肉、山藥補腎益骨，當歸、白芍、川芎養血活血，三棱破血逐瘀。病位主要在下肢，肌肉四肢由脾主，脾虛失運，水濕內生，濕郁化熱而下注于腿，故用黨參、茯苓健脾滲濕，生地黃、牡丹皮、梔子清熱瀉火。消瘰丸清熱化痰，軟堅散結。諸藥共用，具有補腎健脾、清熱活血、化痰散結之功。多數醫家從濕、瘀、痰等方面論治，筆者認為脾腎不足也是一個不容忽視的因素。

5 小結

滋水清肝飲所治疾病不同，但只要抓住腎陰不足、肝郁化火這一主要病機，巧妙地將其應用于臨床各類病證中多能獲效。此乃“異病同治”也，也體現了“治病必求于本”的重要思想。臨證時，還可在辨證基礎上隨癥加減。若失眠，可酌加寧心安神的柏子仁、夜交藤或鎮心安神的龍骨、牡蠣等藥物合用；若肝腎陰虛甚，可加用增液湯、女貞子、墨旱蓮等補益肝腎；若尿路感染可酌加萹蓄、瞿麥、滑石等清理膀胱濕熱之藥物等等，以使快速有效地切中病機，從而達到效如桴鼓。