彭建中教授治腎病之疏風勝濕法

耿賢華 彭 越 彭建中

吾師彭建中，主任醫師，教授，北京中醫藥大學基礎醫學院醫學人文系原副主任，腎病會診中心主任，博士研究生導師，已故著名中醫學家任應秋先生的關門弟子，已故著名中醫學家、三代御醫之后趙紹琴教授的學術繼承人，趙紹琴名家研究室負責人，彭建中名醫傳承工作室指導老師。從事中醫臨床50多年，學驗俱豐，擅長以中醫藥治療慢性腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭、尿毒癥等各種慢性腎病，療效顯著。彭教授繼承了趙教授的學術觀點，認為慢性腎病是由郁熱傷血或濕熱傷血所致，制定了以涼血化瘀為主，以疏風勝濕、疏調三焦、通腑排毒、分消水濕、益氣培元為輔，配合飲食調攝、運動鍛煉的綜合治療方法。疏風勝濕法是常用的治療方法，今將疏風勝濕法淺析如下。

1 疏風勝濕法的確立

彭教授認為慢性腎病為現代醫學腎臟系統的多種疾病[1]，包括原發性腎臟疾病和繼發性腎臟疾病，前者如慢性腎炎、腎病綜合征等；后者如糖尿病腎病、高血壓腎病等。初起多表現為乏力、神疲、腰酸、夜尿增多、不同程度的水腫，至嚴重時出現嘔吐、大小便不通，后果十分嚴重。慢性腎病后期階段治療棘手，自古民間就有“男怕穿靴女怕戴帽”的諺語，其嚴重以及難治程度可見一斑。慢性腎病屬于中醫“水腫”“關格”等范疇，早在《黃帝內經》就有“陰陽俱盛，不得相榮，故曰關格”的相關記載，指出其為陰陽失衡不能互根互用的病理本質。《傷寒論》描述其為“關則不得小便，格則吐逆”的臨床表現。歷代醫家通過司外揣內的認知方式，多認為屬于脾腎兩虛，濁邪壅塞三焦，濕毒為患，涉及肺脾腎等臟器。彭教授認為慢性腎病的病機為熱郁血分、絡脈瘀阻[2]，或濕熱傷血、絡脈瘀阻[3]，確立了以涼血化瘀為主的治療大法，也同樣十分重視濕濁之患的消除，且僅以涼血化瘀法難祛留滯血分之郁，必以疏散透達之品輔之以使郁通絡暢，故確立了以疏風勝濕法排除體內濕濁之邪，協助涼血化瘀法以建功。

《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”臟腑氣健代謝有序，外邪侵襲傷及臟腑，或起居失宜臟腑不健，致氣機紊亂，濕濁乃生。《素問·六元正紀大論》曰：“濕勝則濡泄，甚則水閉跗腫。”葉桂又說：“濕勝則陽微也。”蓋因濕為陰邪最易傷陽，尤傷脾腎之陽，具重濁黏膩、阻滯氣機、濕性趨下等特點，易入下焦，延及肝腎，則下焦不利，氣機失司，水液失常，濕濁乃生，故凡病及下焦，則濕濁乃釀，濕阻則陽郁，郁久化火傷絡以致絡脈瘀阻；濕濁又有黏膩不易清除之性，且易于寒化、熱化而成寒濕或濕熱之證，濕熱郁久而愈熱，濕熱耗陰傷血致絡脈瘀阻；寒濕聚于下焦，經脈澀滯，肝腎二臟氣血不暢，久則郁而生熱化火，亦傷腎絡而致絡脈瘀阻。故濕濁之邪與下焦絡脈瘀阻關系至為密切，祛除濕濁之邪是當務之急。濕濁之邪盤踞下焦，何以除之？通天徹地唯風可到！風能勝濕，又可開宣肺氣，升發肝氣，故祛下焦濕濁當以疏風勝濕法。疏風勝濕法是通過“疏”而啟動，《黃帝內經》曰：“疏其氣血，令其調達，而至和平”，通過疏風以暢氣機、祛濕濁、解郁滯，以使郁滯散解、氣血流暢，來治療濕濁阻塞、氣血郁滯之疾，正如王孟英所說：“人身氣血貴通而不貴塞”。由此觀之，疏風勝濕法既能祛濕又能透熱外出，在祛濕的同時疏通郁熱外出之路，這也是“透熱轉氣法”的一種體現。

2 疏風勝濕法的選藥

疏風勝濕法用于慢性腎病的治療，是基于慢性腎病濕濁的病機。彭教授認為慢性腎病的病機為郁熱或濕熱導致絡脈瘀阻，濕濁為之創造了條件并能使之加重，涼血化瘀通絡是治療絡脈瘀阻之主法，祛除下焦濕濁亦同等重要。濕濁之治有芳化、淡滲、燥濕等法，故立疏風勝濕、分消水濕、疏調三焦以治之，以此配合涼血化瘀法助絡脈瘀阻之消除。疏風勝濕法與涼血化瘀法結合應用，須時時不忘涼血化瘀之基，故選藥既要根據病情病機，更要兼顧涼血化瘀法，在涼血化瘀的基礎上宣氣機、升清陽、祛濕濁、散郁滯、暢氣血。選藥以輕清靈動、升發清陽為原則；以藥性平和、微溫為佳；藥量宜小，冀其緩緩透散。下面取幾種具疏風勝濕功效的藥物分析之。

荊芥味辛，性微溫，入肺、肝經，有輕浮疏散之功，能勝濕止痛，且能解痙以緩絡脈拘急；升肝中清陽，一助化濕，一利降濁；宣在表之風，散聚于肌膚之濕濁毒結以止癢疹；有消瘡之效，對濕熱化火、火刑絡腐之腎病尤宜；炒炭有止血之能，對腎病出血尤宜，《本草綱目》云其可治吐血、衄血、下血、血痢等。《本草經疏》云：“下瘀血入血分，辛以散之，溫以行之之功也。”

防風味辛、甘，性微溫，入膀胱、肝、脾經。具祛風解表、勝濕止痙之功。其性緩和，溫而不燥，發而不峻，為風中之潤劑，治風通用之圣品，善行全身。《本草匯言》云：“防風辛溫輕散，潤澤不燥，能發邪從毛竅出，故外科癰瘡腫毒，瘡痿風癩諸癥亦必須也”[4]。慢性腎病熱傷血絡，腎絡瘡腐，與荊芥相須用之，可輔升清陽、散濕濁、暢氣血，以助涼血化瘀之劑清血分郁熱，開腎絡之郁滯。

白芷味辛，性溫，入肺、胃、大腸經。可祛風解表、燥濕排膿、消腫止痛，入氣分、亦入血分，其性升散，《本草經疏》云：“辛香散結而入血止痛，故長肌膚。”可知其生肌之效。本有祛風勝濕之功，又可長肌生絡，與腎病絡脈瘀阻病機相合，能促進腎絡之修復，用之適宜。《本草求真》曰：“能溫散解托，而使腠理之風悉去，留結之癰腫潛消，誠祛風上達，散濕火要劑也。”其消癰散濕火之功正合慢性腎病之質，既能去下焦濕濁又可消腎絡之癰，以助瘀化絡通。

獨活味辛、苦，性溫，入肝、腎、膀胱經，祛風濕，解表，止痛。性較緩和，發散力弱，善治人體下半部之疾，對于慢性腎病可溫散下焦寒濕，疏通血氣，使脈絡和暢。《本草正義》云：“氣味雄烈，芳香四溢，故能宣通百脈，調和經絡，通筋骨而利機關，凡寒濕邪之痹于肌肉，著于關節者，非利用此氣雄味烈之味，不能直達于經脈骨節之間”。濕濁之邪伏于下焦，宣疏之常藥難以及之，需得此氣味具厚之品引之，旨在引龍出海，透邪外出，以此用之與涼血化瘀類相伍，又有相反相成之妙。

紫蘇葉味辛，性溫，入肺、脾之經，發表散寒，理氣和營。入肺宣發肺氣，開水之上源，暢通三焦，水濕下行，以利水道，有“提壺揭蓋”之功；又能行氣理脾，章虛谷說：“三焦升降之氣，由脾鼓動，中焦和則上下順”，紫蘇葉即可宣肺又能理中焦脾胃氣機，中焦健運則水濕自化，對腎病之濕濁阻滯甚是相合。

疏風勝濕類藥物還有很多，如羌活、柴胡、升麻、葛根、白蒺藜、蔓荊子等，均有疏風勝濕之功，又各有所長，臨證時需據病情之不同，依法組方，選而用之。

3 疏風勝濕法的運用

彭教授認為慢性腎病的病機是郁熱或濕熱導致的絡脈瘀阻，郁熱或濕熱是致病元兇，濕濁與之合污，濕濁不去，元兇難除。疏風勝濕類藥物具祛濕濁、透邪外出之功，能同克兩方面因素，故疏風勝濕類藥物是用于慢性腎病全程治療中。應據病情合理選用，嚴格注意用量，疏風勝濕類藥物性多辛散，量大或藥味過多有助熱之弊，尤其尿中有紅細胞甚或血尿者更要謹慎，應味少、量小以緩緩透熱外出，不可過用以防增熱動血。

水腫是慢性腎病主要癥狀之一，輕者多見顏面虛浮或兩下肢水腫，重者則表現為全身水腫，甚或胸水、腹水，其中以腎病綜合癥腫勢最甚。郁熱或濕熱之邪，傷及血分致腎絡瘀阻，故腰痛酸；氣化無力，水液排出受阻，小便不暢，濕濁聚集，水濕泛濫，水腫乃作；水濕不行，肺脾腎受損，氣機不暢，則乏力困倦；濕濁內阻，肝胃升降失和可見惡心、嘔吐、腹瀉或便秘；濕濁上蒸則苔黃厚膩；濕邪上犯心肺可出現胸水、心包積液等；濕濁積聚日久化毒則血尿酸、肌酐、尿素氮等升高；濕濁壅滯三焦，三焦氣化失司，元氣損傷，腎氣愈加難復，如此進入惡性循環。腎絡之瘀阻不通，濕濁愈甚，濕濁不去，瘀阻之絡脈難暢，三焦氣化不行，二邪膠結，須多法并行而解之。

乏力、神疲也是慢性腎病的常見癥狀，其主要原因是由濕濁阻滯氣機或熱郁致經絡不通、氣血不暢，氣血不能營通肢節則乏力，氣血不能上榮于腦則神疲，亦有氣虛所致，結合脈證可辨。亦有濕濁、火郁致邪毒壅盛，阻礙氣血生化而致嚴重貧血乏力者，須結合其他大法治之。臨證常見面色淡黃或萎黃虛浮，舌體胖大多有齒痕，亦濕濁所致，濕郁有熱則舌紅且胖，火郁者舌邊尖紅，苔多垢厚，脈多按沉方得。

以上諸癥皆以濕濁為重，必須在針對絡脈瘀阻的病機上重祛濕邪。風能勝濕，風藥輕清，上宣肺氣，外開腠理，通調水道，以達祛濕之效；風性宣散，透達毛竅，疏通郁熱之出路，散熱外出；風能入絡解痙，緩解筋脈、血絡之拘急，使絡脈通暢；一舉多效，皆中慢性腎病之病機，結合涼血化瘀法及其他祛濕之法，可有效解決絡瘀濕濁膠著之勢，有利于慢性腎病恢復。

4 驗案舉例

楊某某，女，38歲，慢性腎炎。一診：2019年3月7日，面浮、兩小腿水腫10 d，伴腰酸、神疲乏力。2年前有“腎炎”病史，因元宵節外出受涼隨咽痛發熱咳嗽，經輸液5 d方愈。10 d前又發現面浮緊腿腫，又有腰酸，感覺沒精神沒力氣，懷疑腎炎復發，隨即來診。刻見：面浮白，目腫無神，腎區叩痛，脛前、腳面腫甚，按之凹陷久久不能恢復，左側略重，體溫：36.8 ℃，血壓150/90 mmHg，尿常規：BLD++，PRO++,舌淡紅略胖邊尖瘀點，苔白厚，脈弱重按有力。診斷：水腫。西醫診斷：慢性腎炎。證屬濕熱傷血，絡脈瘀阻。治法：涼血化瘀，疏風勝濕。處方：荊芥炭10 g，荊芥6 g，白芷6 g，獨活6 g，防風6 g，生地榆10 g，赤芍10 g，丹參10 g，炒槐花10 g，藿香6 g，佩蘭6，金銀花10 g，連翹10 g，大黃6 g，紫花地丁10 g，竹葉6 g，水紅花子9 g，茯苓皮30 g，冬瓜皮30 g，車前子10 g，雞內金 10 g，焦三仙各10 g。水煎溫服，每日1劑，7劑。囑：低鹽飲食，忌食辛辣、寒涼、高蛋白食物，注意休息。

2019年3月14日二診：自覺已有力氣，精神可，腰部稍累，望之面浮顯減，目已不腫，兩腳踝略腫，按之輕度凹陷。舌淡紅略胖邊尖瘀點，苔白略厚，脈弱。前進涼血化瘀、疏風盛濕、分消水濕之劑，濕祛熱減，絡脈已暢，故精力恢復、面浮肢腫漸消，效不更方，繼進原方14劑。

2019年3月28日三診：面浮肢腫消退，自覺身體輕快，尿常規無異常，舌淡紅略胖邊尖瘀點，苔薄白，脈較前有力。處方：荊芥6 g，白芷6 g，獨活6 g，防風 6 g，生地榆10 g，赤芍10 g，丹參10 g，炒槐花10 g，金銀花10 g，連翹10 g，大黃6 g，紫花地丁10 g，枳殼 10 g，大腹皮子各10 g，水紅花子9 g，冬瓜皮30 g，車前子10 g，土茯苓30 g，雞內金10 g，焦三仙各10 g。

按：本例患者2年前有腎炎病史，仲春時節又因外感誘發，屬伏邪為患，柳寶詒說：“邪伏少陰，隨氣而動，流行于諸經，或乘經氣虛而發，或挾新感而發。”邪伏少陰，遇外感而動。經云：“腎者水藏，主津液”“腎者胃之關也……胕腫者，聚水而生病也”[5]。外邪動內患，濕熱傷腎，氣化不足，水液代謝障礙，水腫乃作；濕熱漫延，三焦不暢，阻滯氣機，則困倦乏力；濕熱動血，腎絡損傷，紅細胞、白蛋白漏出，尿中可見；腰為腎府，腎絡瘀阻，不通則痛；水濕泛濫，脈伏其下，故弱但重按有力。其治以涼血化瘀，疏風勝濕之品，先予7劑，顯效之后又連投14劑，癥消邪退，調整方藥，續清余邪。

5 小結

慢性腎病是由熱郁血分或濕熱傷血導致絡脈瘀阻所致，故消除絡脈瘀阻是治療本病的根本，熱郁和濕熱是關鍵致病因素，而濕濁又是與之膠結的另一致病因素。風藥能勝濕，疏散之性能透邪外出、能入絡解痙，配合涼血化瘀藥物使用，對體內濕濁、濕熱、郁熱能有效清除，并能疏暢氣血，調和經絡臟腑，對慢性腎病的恢復發揮至關重要的作用。疏風勝濕法在慢性腎病中的應用，是“開鬼門，潔靜府”“透熱轉氣”“引經入絡”等原則的充分體現與發展。在臨證中結合涼血化瘀、疏調三焦等其他治法，治療慢性腎病能收到令人滿意的療效。