當歸芍藥散方論及其在急性胰腺炎中的臨床運用*

唐春梅 唐文富

當歸芍藥散出自《金匱要略》一書，該方臨床運用十分廣泛，也是諸多方劑之祖方，但書中論及此方者僅有2條條文，條文論述均以腹痛為主癥，未詳細闡述其內在機理與辨證要點，后世醫家分析為其是血虛水盛的經典方劑。現結合諸家之說詳述其理，并附醫案3則，以示范其在急性胰腺炎后期治療中的臨床運用。

1 條文解析

1.1 婦人懷妊，腹中疞痛，當歸芍藥散主之[1]《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》第5條論述了肝脾不和而致妊娠腹痛的治法[2]。言婦人懷妊腹中痛是因肝脾不和引起，何以知之，以方測證而得之[3]。婦人受孕，氣血聚于胞宮以養胎元，若孕婦素體氣血不足，致血養胎而不藏于肝則肝血不足，肝體陰而用陽，肝氣以肝血為物質基礎。肝血不足則肝氣疏泄無力，易致肝氣郁滯。氣為血帥，氣不行則血滯，久則生瘀血，血瘀失于養胎，故產生腹痛。另，肝氣郁滯則木不疏土，脾失健運易生水濕痰飲，形成水濕停聚之證。以方測證，當還有眩暈、小便不利、足跗浮腫等癥，治當養血舒肝、健脾利濕，方選當歸芍藥散。歷代醫家對“疞痛”的認識觀點各異[4]，是急痛還是綿綿作痛，實當以辨證為準，無論是急痛，還是綿綿作痛，只要屬肝血不足、脾虛濕盛者，均可選用本方。

1.2 婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之[1]《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第17條亦為論婦女肝脾不調導致腹痛的證治[2]。婦女腹痛的原因雖然很多，諸如寒、熱、虛、實、氣郁、氣滯、瘀血等皆可引起，但婦人喜悲憂，善抑郁，臨證總以情志失調、氣郁不暢所致者居多。婦人以血為先天，因經帶胎產常致血虛，而肝藏血，血不足則肝無以為用，常產生肝氣郁結證，肝郁則木不疏土，常致肝脾不調。肝失疏泄則氣郁血滯，脾失運化則濕由內生，氣郁血滯濕阻，經脈不通，遂致腹中疼痛，故臨證用調肝脾、理氣血、利水濕的當歸芍藥散治療。

2 方解

當歸芍藥散由四物湯去生地黃合苓桂術甘湯去桂枝、甘草加澤瀉而成，原方藥物及用量如下：當歸(三兩)，芍藥(一斤)，川芎(半斤，一作三兩)，茯苓(四兩)，白術(四兩)，澤瀉(半斤)。用法：上六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服。方中當歸、芍藥、川芎為血分藥，入血分活血養血，茯苓、白術、澤瀉為氣分藥，入氣分健脾滲濕[5]。《金匱要略·水氣病》曰：“血不利則為水”，本方行血利水、調和肝脾，以達治病求本之效。本方以當歸、芍藥冠名為君藥，當歸辛甘而溫為補血之要藥，養血活血，調經止痛，入肝經治療肝郁血虛之證；芍藥味酸苦而性微寒，入肝脾二經，養血柔肝止痛，通血脈，利小便。《神農本草經》謂：“主邪氣腹痛，除血痹……止痛，利小便”，兩藥相配以療肝血不足、血絡瘀阻之證；白術為臣藥，味甘苦，性溫，歸脾、胃經，具有補氣健脾、燥濕利水之功，療脾虛水停之小便不利、痰飲，脾胃虛弱氣血不足之證，與當歸、芍藥相須為用，調氣血、和臟腑、平陰陽，具有養肝健脾、補血利水之效；澤瀉、川芎、茯苓為佐使藥，助上述藥物活血利水。六藥合用，和酒更可助血行、通經絡。此方疏肝養血、健脾化濕止痛，主要治療肝脾不調、氣血不和的妊娠及婦人腹痛等證[6]。

3 急性胰腺炎后期出現血虛水盛證的病因病機

急性胰腺炎是臨床常見急腹癥，是指胰腺的急性炎癥反應，常常誘發局部和全身并發癥，可見胰腺水腫、壞死、出血或感染，伴有胰周液體積聚、包裹性壞死、胰外器官功能障礙或衰竭。該病屬于中醫“腹痛”“脾心痛”“胰癉”范疇，多因酗酒或恣食肥甘、厚膩辛辣之味，或情志刺激，或繼發于膽石等，濕熱蘊結中焦，傷及脾胃所致[7]。

急性胰腺炎的病程分早期(發病1～2周)和后期(發病1～2周后)2個階段[7]。中醫藥治療在急性胰腺炎整個病程中發揮著舉足輕重的作用。早期階段以通腑瀉熱、通里攻下為主，兼益氣、救陰、活血(柴芩承氣湯加減)；后期階段據證候、舌脈象不同而選方各異，或補益氣血兼養肺胃之陰(四物湯合益胃湯、沙參麥冬湯加減)，或活血化瘀止痛(四逆散合桂枝茯苓丸加減)，或調和肝脾、利膽祛痰(四逆散合黃連溫膽湯加減)，或活血養血、健脾除濕(當歸芍藥散加減)等等。

《黃帝內經》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾胃位居中焦，脾主運化，胃主受納。脾主運化包括運化水谷精微和運化水濕，脾的運化功能正常，則人的飲食、睡眠、二便均正常。多數急性胰腺炎患者早期以陽明腑實證為主，治以通腑瀉熱、通里攻下，用藥多為苦寒之品，加之禁食，易致脾胃受損，到后期脾胃功能恢復緩慢，導致運化失調、水濕停聚。“脾胃為后天之本，氣血生化之源”。急性胰腺炎后期，脾運化失調，水谷精微不能輸布全身，不能化生陰血以致血虛，血虛則全身肌肉、骨節、經脈失于濡養。《金匱要略》指出“見肝之病，知肝傳脾”。部分重癥患者(病情重、住院時間長，或反復多次發作)到疾病后期對疾病產生恐懼心理，情緒焦慮、抑郁，致肝氣郁結、肝失疏泄，肝木克脾土，致脾虛水泛、水濕內停。綜上所述，急性胰腺炎后期，因肝郁氣滯，肝脾不和，脾失運化，氣血生化乏源，表現出食欲不佳、少氣懶言、面色無華、神疲乏力、倦怠嗜睡、腹隱痛、顏面和(或)下肢浮腫、舌淡苔白、脈沉細無力等一系列血虛水盛證候。四川大學華西醫院中西醫結合科唐文富教授臨證用當歸芍藥散加減治療本病，療效顯著。

4 醫案賞析

案1陳某，男，35歲。因“左側腹脹痛4 d”于2019年7月16日入院。結合癥狀、體征及輔助檢查診斷“急性胰腺炎”明確，經積極治療1周后腹痛明顯緩解。患者仍覺左側腹部隱痛，食欲逐漸恢復，舌淡胖大，苔白潤稍膩，脈弦細，治以養血疏肝、健脾滲濕，方選當歸芍藥散合柴胡疏肝散加減：當歸20 g，川芎20 g，麩炒白術20 g，白芍15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，醋竹葉柴胡15 g，陳皮15 g，香附15 g，枳殼12 g，干姜10 g，甘草 5 g。5劑，日1劑，早中晚溫服。經上方治療3 d后腹隱痛減輕，舌脈象改善，出院后繼以上方調理。

按：該患者診斷急性胰腺炎明確，經早期治療后腹痛腹脹明顯緩解，后期遺留左側腹隱痛、舌淡胖大、苔白潤稍膩、脈弦細等癥，辨證屬血虛水盛兼肝氣郁滯，用當歸芍藥散合柴胡疏肝散加減治療。方中當歸、川芎養血和血，白芍緩急止痛，茯苓、白術、澤瀉健脾滲濕，培補后天之本，使氣血生化有源，柴胡、陳皮、香附、枳殼疏肝行氣解郁，輔以干姜溫脾陽以利水濕。諸藥合用，共奏養血和血、健脾除濕、疏肝解郁之功效。

案2措尼某某，男，24歲。因“腹痛3周，復發1 d”于2019年7月27日入院。3周前患者出現腹痛腹脹，院外明確診斷“重癥急性胰腺炎、胰腺包裹性壞死”，經治療2周后腹痛緩解出院，出院后反復發作腹痛，入院前1天再次發作腹痛遂來住院。入院癥見精神差，慢性病容，少氣懶言，納呆乏力，訴左側腹痛，伴左側肩部及腰背部疼痛不適，無寒戰發熱，眠差，二便尚可。給予對癥支持治療后腹痛緩解，上腹部仍間斷隱痛不適，以左側為主，舌淡潤、胖大、苔中根部白膩、邊有齒痕，脈沉重按無力，治以益氣活血養血、健脾滲濕。方選當歸芍藥散加減：當歸20 g，白芍20 g，酒川芎20 g，茯苓15 g，麩炒白術20 g，鹽澤瀉15 g，炙黃芪60 g，酒丹參30 g，蘇木15 g，炙甘草5 g。5劑，日1劑，早中晚溫服。經上方治療3 d后腹隱痛好轉，舌由淡潤轉淡紅，齒痕消失，苔白膩改善，續用上方鞏固療效。

按：該患者于急性胰腺炎后期反復出現腹痛，以隱痛為主，伴見少氣懶言、納呆乏力等癥，舌淡胖大有齒痕，苔中根部白膩，脈沉重按無力，辨證屬當歸芍藥散證，方中重用當歸、川芎補血活血，白芍緩急止痛，茯苓、白術、澤瀉健脾化濕，另重用黃芪補肺胃之氣，氣行血亦能生血，與當歸、川芎合用氣血雙補，丹參活血化瘀，在補氣補血基礎上活血，以收補而不滯之功。諸藥合用，以達益氣活血養血、健脾滲濕之目的。

案3王某，女，59歲。因“腹痛腹脹2周余”于2019年7月16日入院。結合癥狀、體征及輔助檢查診斷“急性胰腺炎(膽源性)”明確。既往有“先天性智力發育障礙、癲癇、精神分裂癥、高血壓病、左腎錯構瘤、左腎切除術、腎功能不全”等病史，入院癥見精神差，形體微胖，通體膚白，腹痛腹脹(以腹痛為主)，舌淡白胖嫩，苔淡白，脈沉弱，以左脈極弱，患者住院期間多次出現癲癇小發作，辨證為血虛水盛、水飲上犯，治以補血養血、健脾滲濕、溫化水飲，方選當歸芍藥散合附子理中丸加減：當歸20 g，川芎20 g，白芍15 g， 茯苓30 g，澤瀉15 g，麩炒白術20 g，附片10 g，黨參20 g，干姜 5 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g，桂枝10 g，遠志10 g。7劑，日1劑，早中晚溫服。服上藥后，腹痛緩解，癲癇發作次數減少，舌脈象改善，出院后續用上方鞏固療效。

按：該患者基礎疾病多，并發急性胰腺炎，精神差，形體微胖，通體膚白，腹痛，舌淡白胖嫩，苔淡白，脈沉弱(以左脈為著，幾乎不能捫及)，同時多次出現癲癇小發作，在血虛水盛基礎上合并水飲上犯清竅，方中當歸、川芎補血養血，白芍柔肝緩急止痛，茯苓、白術、澤瀉健脾祛濕，重用茯苓淡滲利濕；附片溫中焦陽氣，輔以干姜助附片溫陽，因“附子無姜不熱”；黨參補肺胃之氣，與當歸、川芎合用氣血雙補；輔以龍骨、牡蠣沉降鎮驚悸，遠志安神定志。諸藥合用，共奏補益氣血、健脾利濕、溫化水飲之效，則氣血補、脾胃健、水飲除。

5 討論

統觀以上3案，患者皆有血虛水盛的基本病機。急性胰腺炎早期經苦寒藥物通腑瀉熱、通里攻下及禁食等導致脾胃受損，到后期出現脾虛運化失調，水濕停聚，氣血生化乏源，從而表現出一系列血虛水盛證候。血虛失于濡養，其臨床表現多為腹痛，且多為隱痛、綿綿而痛，水盛的表現均見舌淡胖大、苔白膩，或兼見少氣懶言、納呆乏力，或兼見形體虛胖，此乃脾失健運而致水濕內停，或為神志改變，此乃水飲之邪上犯清竅。血虛與水盛又各有側重，血虛較重時多以腹痛為主癥，用藥則加重當歸芍藥的用量；水飲偏盛時則可見少氣懶言，納呆乏力，甚或神志異常等癥，用藥多重用茯苓、白術、澤瀉以健脾除濕。當歸芍藥散原文為治療妊娠及婦人腹痛，治療對象均為婦人，然案1、案2患者卻為男性，由此可見，凡患者具有血虛水盛的基本病機，皆可用當歸芍藥散加減治療。而且在《胡希恕金匱要略講座》一書中，胡教授也明確指出:“無論是女人還是男人，都可用當歸芍藥散”。

本文結合歷代醫家之論，闡明了急性胰腺炎后期出現血虛水盛的病因病機，闡述了當歸芍藥散在急性胰腺炎后期治療中的臨床運用價值和適應證，即患者出現腹痛綿綿、臍周為主，伴有少氣懶言、心慌心悸，舌淡白胖大有齒痕，苔白潤，脈沉弱無力，左脈明顯者，希望能對臨床醫生運用該方有所裨益。