中西醫(yī)學(xué)對(duì)慢性阻塞性肺疾病的認(rèn)識(shí)及治療研究進(jìn)展

李 新 佟淑平

慢性阻塞性肺疾病簡(jiǎn)稱慢阻肺(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，是一種常見(jiàn)的、可以預(yù)防和治療的疾病，其特征是持續(xù)存在呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限，通常與顯著暴露于有害顆粒或氣體引起的氣道和(或)肺泡異常有關(guān)。COPD有穩(wěn)定期與急性加重期(AECOPD)兩種狀態(tài), 呼吸道感染是出現(xiàn)AECOPD的主要原因，AECOPD是指咳嗽、咳痰、呼吸困難比平時(shí)加重的狀態(tài)[1]。COPD的患病率占40歲以上人群的13.7%，中國(guó)總患病人數(shù)約9990萬(wàn)。世界衛(wèi)生組織資料表明,2020年COPD將在全球疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)排名位于第5位[2,3]。隨著人口老齡化及環(huán)境污染等情況的加劇，COPD患病率將呈進(jìn)一步的上升趨勢(shì)。COPD使患者運(yùn)動(dòng)耐力下降，降低患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重威脅人類健康。中西醫(yī)學(xué)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及治療雖有差異，但治療目標(biāo)是一致的。目前對(duì)COPD的治療在不斷進(jìn)展，但仍以控制癥狀為主，隨著對(duì)中醫(yī)學(xué)的不斷挖掘，中西醫(yī)結(jié)合治療COPD顯示出了比單獨(dú)使用其中一種治療方式更具優(yōu)勢(shì)。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)于COPD的認(rèn)識(shí)及治療

1.1 病名病因病機(jī)COPD主要與中醫(yī)的“肺脹”病相對(duì)應(yīng)。肺脹之名，首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，對(duì)于肺脹證候有較為具體的描述則見(jiàn)于漢代張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》。肺脹是因喘咳日久，肺脾腎心俱虛，氣道滯塞，肺氣脹滿，出現(xiàn)以胸部膨滿，咳逆上氣，動(dòng)后尤甚，痰涎壅盛，甚則面色晦暗，唇舌發(fā)紺、面目四肢浮腫為臨床特征的疾病[4]。該病病程纏綿，經(jīng)久不愈。中醫(yī)認(rèn)為患者先天稟賦不足，后天過(guò)度吸煙、飲食勞倦、反復(fù)外感六淫戾氣等致機(jī)體失養(yǎng)，肺系疾病反復(fù)發(fā)作或遷延失治是本病形成的原因。劉杰書(shū)等[5]指出，外感六淫為本病發(fā)生和發(fā)展的主要外因，肺脾腎虧虛加之痰瘀壅肺為本病發(fā)生和發(fā)展主要內(nèi)因。本病病程長(zhǎng)，病位首先在肺，肺主氣司呼吸、主宣發(fā)肅降、主通調(diào)水道，肺病日久，功能失司，以致氣滯胸中、痰飲水停、瘀血內(nèi)阻構(gòu)成本病的標(biāo)實(shí)，病久累及脾腎心并形成本虛，亦可痰蒙神竅或引動(dòng)肝風(fēng)而累及腦與肝。元代朱丹溪曾在《丹溪心法·咳嗽》中指出:“肺脹而咳，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”，對(duì)后世影響頗大。于凌軍等[6]指出，肺脾腎三臟之虛是導(dǎo)致本病加重出現(xiàn)痰瘀邪實(shí)的原因，而本病遷延難愈，病久耗傷正氣，累及臟腑，肺脾腎三臟亦受其害，導(dǎo)致正虛加劇。李修元等[7]認(rèn)為氣陽(yáng)虛弱，衛(wèi)氣不足是慢阻肺急性加重期的根本內(nèi)因。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有 “肺脹者，虛滿而喘咳” 的記載，本病正虛與邪實(shí)互為因果，一般感邪則偏于邪實(shí)，平時(shí)偏于本虛，虛實(shí)常夾雜出現(xiàn)，故扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施為其治療原則，冬病夏治常可達(dá)到預(yù)防性治療效果。

1.2 中醫(yī)證型COPD中醫(yī)證型研究報(bào)道眾多，結(jié)果間存在交叉，但未脫離穩(wěn)定期以本虛為主、急性發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主的病性認(rèn)識(shí)。李風(fēng)森等[8]通過(guò)篩查文獻(xiàn)35篇，提取證候55個(gè)，納入樣本量13257 例，對(duì)全國(guó)華北、華南、華東、華中、西北、西南6個(gè)區(qū)域進(jìn)行CODP的實(shí)證/虛證證候分布情況的統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示全國(guó)6個(gè)地區(qū)前五位出現(xiàn)的實(shí)證證候是痰濁阻肺、痰瘀阻肺、痰熱壅肺、血瘀證、表寒肺熱，其中痰濁阻肺、痰熱壅肺兩個(gè)證型為主要證型且為六區(qū)共有；全國(guó)六區(qū)前五位出現(xiàn)的虛證證候主要為肺腎氣虛、肺氣虛、肺脾氣虛、氣陰兩虛、脾氣虛，且肺氣虛、肺腎兩虛、肺脾兩虛3個(gè)證型在全國(guó)六區(qū)重疊出現(xiàn)。鄭敏宇等[9]總結(jié)穩(wěn)定期以肺氣虛、肺脾氣虛、肺腎氣虛、肺腎陰虛、氣虛血瘀等虛證表現(xiàn)為主；急性發(fā)作期以痰濁阻肺、痰熱壅肺、痰瘀互阻、風(fēng)寒束肺、陽(yáng)虛水泛等實(shí)證表現(xiàn)為主。

1.3 中藥治療中藥治療COPD可通過(guò)緩解氣道炎癥和氣道黏液高分泌狀態(tài)、糾正氧化/抗氧化系統(tǒng)、改變蛋白酶/抗蛋白酶失衡、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、改善血液高凝狀態(tài)、影響 TGF-β1 蛋白表達(dá)、調(diào)節(jié)機(jī)體代謝功能等途徑實(shí)現(xiàn)[10,11]。惡化與緩解是病情體現(xiàn)的兩端，通過(guò)對(duì)穩(wěn)定期及急性加重期的病機(jī)及證型掌握，各醫(yī)家在治療上也各有側(cè)重。王東等[12-16]分別選用益肺健脾、益氣養(yǎng)陰、益氣補(bǔ)腎化痰祛瘀、清熱化痰、止咳化痰平喘、溫肺化飲等治則治療COPD及其并發(fā)癥并獲得了較好的臨床療效。李風(fēng)森等[17]對(duì)新疆烏魯木齊2241例COPD患者行用藥規(guī)律研究發(fā)現(xiàn)，主要為杏仁、紫蘇子、紫菀、款冬花、桑白皮、百部、枇杷葉、半夏、貝母、瓜蔞、白芥子、桔梗等止咳化痰平喘類藥物占比55.47%；剩余依次為厚樸、陳皮、枳殼、茯苓、薏苡仁健脾除濕，理氣化痰藥占比19.44%；補(bǔ)氣藥白術(shù)、甘草、黃芪占比13.18%；消食藥萊菔子、麥芽占比5.08%，萊菔子在本處為降氣化痰之意，與紫蘇子、白芥子共組成三子養(yǎng)親湯；清熱藥知母、黃芩占比3.46%；化瘀藥丹參占比3.34%。中成藥、中藥注射劑在COPD的治療中也發(fā)揮了作用[18,19]，擴(kuò)展了COPD中醫(yī)藥治療途徑。

1.4 中醫(yī)其他特色治療針灸、穴位貼敷、穴位注射、耳穴壓丸、中藥?kù)F化吸入及康復(fù)鍛煉等在COPD的治療中亦扮演著重要角色。上述療法安全性高，不良反應(yīng)輕或無(wú)，并可以起到調(diào)補(bǔ)肺脾腎三臟之虛、改善肺功能、減輕臨床癥狀、降低急性發(fā)作次數(shù)等作用，蘊(yùn)含了中醫(yī)學(xué)的“治未病”思想。劉小虹等[20]對(duì)穴位貼敷治療COPD的選穴規(guī)律進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)高頻腧穴是肺俞、定喘、天突、大椎、腎俞、脾俞和膻中等，肺俞最為常用；循經(jīng)選穴以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、任督二脈、經(jīng)外奇穴和足陽(yáng)明胃經(jīng)為主。中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)療法太極拳、五禽戲、六字訣、八段錦已被應(yīng)用于治療COPD，可疏通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)益氣血，增強(qiáng)腹式呼吸、促進(jìn)膈肌下降、提升骨骼肌力量、增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力，從而穩(wěn)定COPD病情[21]。AECOPD患者早期介入肺康復(fù)，可以緩解呼吸肌疲勞， 改善呼吸困難，提高活動(dòng)能力，具有一定的可行性[22]。

2 西醫(yī)學(xué)對(duì)于慢阻肺的認(rèn)識(shí)及治療

2.1 發(fā)病機(jī)制及病理生理吸煙是COPD的主要危險(xiǎn)因素，此外大氣污染、感染、氣候寒冷、老齡、遺傳等因素亦參與到COPD的發(fā)病過(guò)程中。COPD的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜、多元素、多環(huán)緊扣的過(guò)程，其以氣道炎癥為核心，涉及蛋白酶/抗蛋白酶失衡、氧化物/抗氧化物失衡、自身免疫、細(xì)胞凋亡、線粒體功能障礙、衰老、上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化(EMT)、中性粒細(xì)胞的胞外誘捕網(wǎng)(NET)、細(xì)胞外囊泡(EVs)、鐵離子代謝異常和基因多態(tài)性等多方面[23,24]，致使出現(xiàn)小氣道及肺氣腫病變。小氣道存在慢性持續(xù)性炎癥、纖維組織形成及管腔黏液栓塞，導(dǎo)致氣道阻力增大；肺氣腫病變導(dǎo)致肺泡對(duì)小氣道的牽拉力減少、肺泡彈性回縮力減少；在上述2種病變共同作用下，產(chǎn)生COPD特征性的持續(xù)氣流受限。大量肺泡壁的斷裂導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管破壞，數(shù)量減少。肺泡與血管的病變帶來(lái)肺內(nèi)生理無(wú)效腔氣量增大及血液分流現(xiàn)象的出現(xiàn)，產(chǎn)生通氣與血流比例失調(diào)。肺通氣和換氣功能障礙引起缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸衰竭及慢性肺源性心臟病等相關(guān)并發(fā)癥。

2.2 COPD的西醫(yī)治療穩(wěn)定期因氣道內(nèi)存在持續(xù)慢性炎癥，為穩(wěn)定肺功能，降低急性發(fā)作，持續(xù)的治療是必要的[25]。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療， 如沒(méi)有出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)或病情惡化，則應(yīng)在同一水平維持長(zhǎng)期的規(guī)律治療[26]。戒煙可減緩肺功能下降[27]。對(duì)于急性發(fā)作期的治療以最大程度降低本次發(fā)作帶來(lái)的影響、降低病死率為目標(biāo)。

2.2.1 穩(wěn)定期治療①藥物治療：支氣管舒張劑是穩(wěn)定期患者最主要的治療藥物，包括β2腎上腺素受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥和茶堿類等，各組藥物均含短效與長(zhǎng)效不同劑型。β2腎上腺素受體激動(dòng)劑短效藥物(SABA)有沙丁胺醇、特布他林，應(yīng)用后數(shù)分鐘內(nèi)起效，15～30 min達(dá)到峰值，療效持續(xù) 4～5 h；長(zhǎng)效藥物(LABA)沙美特羅、福莫特羅，作用持續(xù)12 h以上，每日2次吸入；茚達(dá)特羅舒張支氣管作用長(zhǎng)達(dá)24 h，每日1次吸入。β2腎上腺素受體激動(dòng)劑舒張支氣管的作用比抗膽堿能藥物強(qiáng)，起效也快，但長(zhǎng)期應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥[28]。抗膽堿能藥短效制劑代表藥物為異丙托溴銨，吸入后30～90 min達(dá)最大效果，可維持 6～8 h；長(zhǎng)效抗膽堿藥(LAMA)噻托溴銨，作用長(zhǎng)達(dá) 24 h以上，每日1次吸入。抗膽堿能藥長(zhǎng)期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥，協(xié)同β2受體激動(dòng)劑能明顯改善患者的肺功能，如烏美溴胺/維蘭特羅就是長(zhǎng)效雙支氣管擴(kuò)張劑。英國(guó)通過(guò)對(duì)55歲以上的COPD患者行隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)LABA/LAMA在預(yù)防慢阻肺急性加重方面似乎與ICS/LABA同樣有效，然而LABA/LAMA較少發(fā)生重癥肺炎[29]。茶堿類藥物[26]不僅可解除氣道平滑肌痙攣，還有改善心搏出量、舒張血管、增加水鹽排出、改善呼吸肌功能及某些抗炎作用,但要注意藥物不良反應(yīng)。綜合評(píng)估為C組和D組的高風(fēng)險(xiǎn)患者，長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)聯(lián)合長(zhǎng)效 β2受體激動(dòng)劑可提升療效。不推薦對(duì)COPD患者采用長(zhǎng)期口服激素及單一吸入激素治療。LABA能夠加速ICS受體向細(xì)胞核的移位，增強(qiáng)其抗炎活性；ICS作用于炎癥的多個(gè)環(huán)節(jié)可提高β2受體的敏感性[30]。目前劑型有沙美特羅/氟替卡松、福莫特羅/布地奈德、氟替卡松/維蘭特羅等。ICS/LABA/LAMA的三聯(lián)吸入治療相比于 ICS/LABA 或 LAMA 單藥治療更能使患者獲益[31-33]。現(xiàn)已進(jìn)入臨床試驗(yàn)Ⅲ期的三聯(lián)吸入藥有格隆溴銨/福莫特羅/布地奈德和烏美溴銨/維蘭特羅/糠酸氟替卡松。氨溴索、N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦可稀釋痰液，對(duì)痰液黏稠不易咳出者可予選用。穩(wěn)定期接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗可降低下呼吸道感染的發(fā)生率，減少慢阻肺急性加重對(duì)發(fā)生。②氧療及康復(fù)治療：長(zhǎng)期家庭氧療的目的是使患者在海平面、靜息狀態(tài)下達(dá)到PaO2≥60 mmHg 和(或)SaO2升至90%，以維持重要器官功能， 保證周圍組織氧氣供應(yīng)。一般是用鼻導(dǎo)管吸氧，流量1.0～2.0 L/min，每日吸氧時(shí) 間>15 h。2013年，美國(guó)胸科學(xué)會(huì) (ATS) 和歐洲呼吸學(xué)會(huì) (ERS) 給出肺康復(fù)的定義：肺康復(fù)是一種基于對(duì)患者全面評(píng)估，并量身定制的個(gè)體化綜合干預(yù)措施，包括但不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育和行為改變，旨在提高慢性呼吸疾病患者生理和心理狀態(tài)，并促使患者長(zhǎng)期堅(jiān)持以促進(jìn)健康的活動(dòng)[34]。COPD肺康復(fù)常用技術(shù)包括耐力訓(xùn)練、阻力訓(xùn)練、上肢訓(xùn)練、下肢訓(xùn)練、呼吸肌鍛煉、神經(jīng)肌肉電刺激、身體柔韌性鍛煉、呼吸方式訓(xùn)練、無(wú)創(chuàng)通氣家庭氧療和教育干預(yù)等[35]。

2.2.2 急性加重期治療COPD患者每年有0.5～3.5次的急性加重，誘發(fā)AECOPD的出現(xiàn)約50%與細(xì)菌感染有關(guān)，約25%的 AECOPD 住院患者存在細(xì)菌和病毒混合感染[36]。出現(xiàn)膿性痰是應(yīng)用抗生素的指征，開(kāi)始可根據(jù)患者所在地常見(jiàn)病原菌類型經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素，如給予β內(nèi)酰胺類/酶抑制劑、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等，若對(duì)最初選用的抗生素療效欠佳，應(yīng)及時(shí)根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整藥物。抗病毒治療適用于出現(xiàn)流感癥狀(發(fā)熱、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染) 時(shí)間小于2 d、并且正處于流感爆發(fā)時(shí)期的高危患者[37]。發(fā)生AECOPD時(shí)可適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度；或在此期通過(guò)霧化吸入器加用SABA和(或)LABA以緩解患者的臨床癥狀，對(duì)于癥狀重者SABA、LABA的使用劑量偏大。為控制病情可聯(lián)合茶堿靜滴，但要注意給藥速度及劑量，避免發(fā)生中毒。對(duì)于應(yīng)用抗菌藥物的AECOPD患者口服或靜脈加用糖皮質(zhì)激素可以顯著地降低住院治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，也能夠預(yù)防門診患者的病情惡化[37]。可以每天口服潑尼松龍30～40 mg，有效后逐漸減量，一般療程為10～14 d；也可以靜脈給予甲潑尼龍，每日劑量40 mg，3～5 d有效后改為口服并逐漸減量。單獨(dú)應(yīng)用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限，該藥的應(yīng)用需聯(lián)合短效支氣管舒張劑[37]。氧療是AECOPD住院患者的基礎(chǔ)治療，一般吸入氧濃度為28%～30%，吸入氧濃度過(guò)高時(shí)會(huì)加大CO2潴留風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)在AECOPD輕中度呼吸衰竭患者中應(yīng)用逐漸增多，HFNC能提供精準(zhǔn)、恒定的氧濃度，減少解剖死腔，降低PaCO2改善氧合，保持氣道正壓改善呼吸困難等癥狀，有最佳的加溫加濕效果，舒適性及耐受性高，讓患者更容易接受[38]。如果患者呼吸作功增加和出現(xiàn)呼吸性酸中毒(pH<7.35)，考慮應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣。在積極的藥物和無(wú)創(chuàng)通氣治療后，患者的病情仍繼續(xù)惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和(或)意識(shí)改變時(shí)，可采用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。保證AECOPD患者營(yíng)養(yǎng)及能量供應(yīng)，必要時(shí)選用腸外營(yíng)養(yǎng)治療。積極維持水電解質(zhì)及酸堿代謝平衡，處理伴隨疾病及相關(guān)并發(fā)癥。加強(qiáng)人文關(guān)懷，改善預(yù)后，降低病死率。

3 展望

中醫(yī)藥在降低肺動(dòng)脈高壓、改善肺功能、緩解患者臨床癥狀、降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)、改善預(yù)后等多方面展露出了優(yōu)勢(shì)。中西醫(yī)結(jié)合起到協(xié)同作用，進(jìn)一步提升療效、降低藥物不良反應(yīng)、縮短住院時(shí)間、降低經(jīng)濟(jì)消耗，該種治療模式值得臨床使用與推廣。彭磊等[39]對(duì)中藥組在進(jìn)行西醫(yī)基礎(chǔ)治療的同時(shí)，加用COPD穩(wěn)定方湯劑，并隨證加減治療3個(gè)月，記錄治療前及治療后6個(gè)月急性加重發(fā)作次數(shù)、生活質(zhì)量評(píng)分及中醫(yī)證候療效，結(jié)果中藥組有效率為 91%，對(duì)照組有效率為 80%，2 組比較有顯著性差異(P<0.05)。狐啟貴等[40]報(bào)道益氣活血化痰法聯(lián)合無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療AECOPD呼吸衰竭患者可明顯改善血?dú)庵笜?biāo)，發(fā)揮了中醫(yī)優(yōu)勢(shì)。體質(zhì)是疾病形成、進(jìn)展的基礎(chǔ)，要有疾病預(yù)防、早診斷及早治療思想，臨床中對(duì)于有臨床癥狀而尚無(wú)肺功能檢查異常的人群要密切追蹤。COPD是慢性進(jìn)展性疾病，目前尚無(wú)法使其完全逆轉(zhuǎn)，但脫離危險(xiǎn)環(huán)境、規(guī)律用藥、積極采取綜合性治療措施可延緩病情進(jìn)展。