入院病情對某些疾病分類編碼的影響

鐘倩君 黃麗艷 黎慧霞

深圳市坪山區婦幼保健院信息科，518122 廣東 深圳

住院病案首頁是醫療信息的核心，出院診斷疾病分類編碼是病案首頁的重中之重。為進一步提高醫療機構科學化、規范化、精細化、信息化管理水平，加強醫療質量管理與控制工作，衛生部在2011年12月組織專家對2001年下發的住院病案首頁進行了修訂，2012年開始實施[1]。修訂版的住院病案首頁在出院診斷的項目里新增了入院病情的填寫。入院病情是指病人入院時病情評估情況，按照“出院診斷”在病人入院時是否已具有，分為：有、臨床未確定、情況不明、無。1)有，對應出院診斷在入院時就已明確;2)臨床未確定，對應出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷;3)情況不明，對應出院診斷在入院時情況不明;4)無，在住院期間新發生的，入院時明確無對應該本出院診斷的診斷條目。在疾病分類編碼過程中發現，入院病情對某些疾病分類編碼有影響，入院病情填寫的準確性直接影響疾病分類編碼的準確性。現選取中度貧血、宮內節育器妊娠、恥骨聯合分離3個疾病診斷的典型病例進行分析說明，疾病編碼及名稱參照國際疾病分類ICD-10和國標版ICD-10疾病分類編碼庫，編碼精準到6位數。

1 入院病情對貧血編碼的影響

案例1：主要診斷，中度貧血；入院病情，無；其他診斷，順產。查閱病案，入院時血常規檢查血紅蛋白128 g/L，分娩記錄中發現該產婦在分娩過程中出血200 mL，出院時復查血常規血紅蛋白96 g/L。在這個病例中，結合病案中的檢驗報告，中度貧血是因為分娩時失血引起的。查找編碼：在第三卷中查找貧血-并發于妊娠、分娩或產褥期(在D50-64中的情況)O99.0，核對第一卷O99.0 貧血并發于妊娠、分娩或產褥期，在O99.0的擴展條目下選擇O99.001產后貧血。

案例2：主要診斷，妊娠合并中度貧血；入院病情，有；其他診斷，順產。中度貧血在這個病例中妊娠時就存在。查找編碼：妊娠-并發--貧血(在D50-64中的情況)O99.0，在O99.0的擴展條目下選擇O99.006妊娠合并中度貧血[2]。

案例3：主要診斷，左側輸卵管壺腹部妊娠流產；其他診斷，中度貧血；入院病情，無。中度貧血是在入院之后發生的，查閱病案中的手術記錄，術中清除腹腔積血1 400 mL,這些積血是輸卵管壺腹部妊娠破裂出血造成的。此時中度貧血按照編碼規則，O00～O02編碼的并發癥，用O08作為附加編碼來說明[3]，應該編碼O08.106異位妊娠后過度出血。

案例4：主要診斷，中期人工流產；其他診斷，中度貧血；入院病情，無。在這個病例中，該病案首頁中度貧血診斷是醫生根據血紅蛋白檢驗結果下的診斷，是出血的結果；但查閱病程記錄發現該病人在排胎時出血200 mL，是流產的并發癥。根據《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第一卷中提示，O04醫療性流產[亞目見O03的前面]，是指O04的亞目是O03-O06共用亞目，.6完全性或未特指，并發延遲或過度出血。該病案中中度貧血的診斷與早期人工流產合并編碼O04.602早期醫療性流產并發過度出血。

案例5：主要診斷，子宮腺肌癥；其他診斷，中度貧血；入院病情，有。在這個病例中，查看入院記錄，住院前幾個月，經期很長，量比較多，中度貧血是慢性失血性貧血[4]。查找編碼：貧血-出血后(慢性)D50.0,編碼至D50.001慢性失血性貧血。

案例6：主要診斷，急性腎盂腎炎；其他診斷，中度貧血；入院病情，有。查閱病案的入院記錄及首次病程記錄，該病人近幾年一直中度貧血，查不出病因。查找編碼：貧血(未特指)D64.9，編碼至D64.902中度貧血。

2 入院病情對宮內節育器編碼的影響

案例1：主要診斷，早期妊娠人工流產；其他診斷，宮內節育器；入院病情，有。節育器是原先存在于病人身體中的。根據編碼規則，妊娠、分娩和產褥期是強烈優先分類章，妊娠期不管同時伴隨有任何其他疾病，只要向產科求醫，就要分類到該章中。查找編碼：妊娠-并發--遺留的---子宮內避孕裝置O26.3，編碼至O26.300具有子宮內避孕裝置的妊娠。

案例2：主要診斷，盆腔炎性疾病；其他診斷，宮內節育器；入院病情，有。節育器是原先存在于病人身體中的。在這個病例中著重指出宮內節育器是一種狀態，在子宮宮腔適當的位置。查找編碼：避孕(用具)-裝置--在適當的位置Z97.5，編碼分類到Z97.500子宮內具有避孕裝置。

案例3：主要診斷，子宮異常出血；其他診斷，宮內節育器；入院病情，有。節育器是原先存在于病人身體中的。查閱病程記錄，病人近幾個月月經一直淋漓不盡，考慮子宮不規律出血是否跟節育器有關。病人本次住院做了取環術和診刮術。查找編碼：避孕(用具)-裝置--取出Z30.5，編碼至Z30.503取除子宮內節育器。在這個病例中，因取環術是這個病人主要治療性操作，符合“與生殖有關的情況而與保健機構接觸的人”這一規則。

案例4：主要診斷，宮腔粘連；其他診斷，宮內節育器；入院病情，有。節育器是原先存在于病人身體中的。在這個病例中，病人做了子宮內避孕裝置置換術這個手術操作。查找編碼：避孕(用具)-裝置--重新放置Z30.5,編碼至Z30.501更換子宮內節育器。

3 入院病情對恥骨聯合分離編碼的影響

案例1：主要診斷，恥骨聯合分離；入院病情，有；其他診斷，順產。恥骨聯合分離因妊娠時就存在，編碼至O26.701妊娠合并恥骨聯合分離。

案例2：主要診斷，恥骨聯合分離；入院病情，無；其他診斷，順產。恥骨聯合分離是在分娩時發生的。查找編碼：脫位-恥骨聯合--產科性(創傷性)O71.6,編碼至O71.601產傷性恥骨聯合分離。

綜上所述，病案首頁的入院病情填寫對疾病編碼有一定的影響。研究結果顯示：住院病案首頁入院病情的填寫質量不容樂觀[5]。為了提高臨床醫生填寫病案首頁入院病情的準確率，應定期組織專家專項培訓，加強臨床醫生對“入院病情”判斷標準的學習，使他們充分認識“入院病情”填寫的正確性會影響統計數據的準確率，提高“入院病情”填寫準確率，提高疾病分類編碼的準確率[6]。病案質控方面質控醫生需要認真審核每一份出院病案，確保首頁“入院病情”填寫正確規范。醫院病案質控部門也要加強對病案首頁填寫質量坡監控，制定相應專項檢查措施，對入院病情填寫錯誤較多的科室、人員定期組織交流、學習；病案科與臨床科室建立良好的溝通平臺，及時答疑解惑，持續改進，提高首頁數據的質量[7]。

病案首頁信息是反映醫院醫療質量指標的重要來源，疾病分類編碼是各種醫療統計數據的源頭。2015年開始使用國標版ICD-10編碼庫，要求編碼精準到6位數。規范的疾病編碼不僅可以滿足各方面的檢索要求，也可體現醫院的診療水平，是反映科室工作量的指標，是醫院住院績效考核優化指標，也是醫院醫療技術與服務能力監測指標[8]。臨床上疾病診斷名稱相同，但入院病情不同編碼可能存在差異。編碼員應根據入院病情，更準確坡進行疾病分類。這要求編碼員在編碼的過程中，面對的絕不僅僅是單純的疾病診斷或手術操作名稱，而是對患者病情診治信息的綜合再加工。編碼員不僅要熟練掌握ICD-10 的分類原則，還必須掌握相關醫學知識，結合臨床特點，不能只看首頁診斷進行編碼。同時也應關注出院診斷對應的“入院病情”，認真閱讀病案，綜合分析入院記錄、病程記錄，手術記錄，各種檢查報告，與臨床醫生多溝通,多方面信息綜合參考，最終得出正確的編碼。