某三級醫院2015—2019年重點疾病住院及死亡情況的變化趨勢分析

張冠榮

廣東省人民醫院(廣東省醫學科學院)信息統計中心，510080 廣東 廣州

醫療質量與安全監測是保障患者生命安全、規范醫療行為和提升醫院管理水平的基礎性工作。基于病案首頁信息，統計疾病診療結果的數據，可為醫療質量管理和決策提供重要的參考依據[1-2]。但醫療質量評估是一項復雜的工作，選擇合理的評價方法和指標是保證評估效果的關鍵。既往研究表明，基于重點病種的醫療質量評價方法可較好地代表醫療機構的整體醫療質量水平，且具有較強的可行性[3-4]，已成為醫院醫療質量評價的重要內容之一。《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)》(簡稱“實施細則”)也明確要求三級醫院應對住院重點疾病進行日常統計學分析，并根據評價數據開展持續質量改進[5]。在評價指標方面，住院人次和死亡情況是醫療服務能力與質量水平的直接體現，因而常作為質量監測的日常統計指標[4-5]。鑒于此，本文以住院病案首頁信息為基礎，對某醫院近年來18種日常監測重點疾病的住院及死亡數據進行統計，并以急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)為例分析其院內死亡相關因素，了解該院重點疾病診療能力與質量的中長期變化情況，為進一步探尋有效的醫療質量改進措施提供數據支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源

基于廣東省醫療機構病案統計管理系統，根據“實施細則”第七章第二節所列住院重點疾病的監測要求5]，采用SQL語言按照國際疾病分類編碼(ICD-10)查詢2015—2019年該院收治的AMI等18種疾病的評價數據。監測指標包括：年總例數、死亡例數和病死率。同時，在排除上述重點疾病后，統計同期住院其他疾病(非重點疾病)的評價數據進行對比。另外，采集同時期收治的AMI患者的病案信息進行院內死亡影響因素分析。

AMI患者入選標準為年齡≥18歲且出院主要診斷ICD碼為I21～I22，排除住院天數≤1天及妊娠、分娩和產褥期的患者。分析因素包括性別、年齡、入院時間、病人來源(市內、市外)、醫療付費方式(基本醫療保險、公費醫療、自費和其他)、入院途徑(門診、急診、其他)、疾病嚴重程度(非危重、危重)、是否納入臨床路徑、手術和搶救史等數據。

1.2 統計學方法

各病種的住院人數以頻數描述，并計算年估計變化百分比(EAPC)及95%CI來分析其隨時間變化的情況[6]；住院死亡情況以死亡例數和病死率(%)描述，采用趨勢χ2檢驗分析其隨時間的變化趨勢，有統計學意義者進一步計算EAPC，以描述病死率的年均變化速度。因存在多次入院的病例，采用混合效應logistic回歸模型分析與AMI院內死亡相關的影響因素。首先，將每個因素納入模型進行單因素分析；之后，將單因素分析中P<0.1的變量納入多因素模型，采用后退法篩選與AMI死亡相關的因素。采用Excel 2013軟件對數據進行整理、匯總、清洗和計算，SAS 9.3統計軟件進行統計推斷和影響因素分析。檢驗水準α=0.05(雙側)。

2 結果

2.1 重點疾病住院人數的變化情況

2015—2019年，該院重點疾病的總住院人數為130 360人次，同期非重點疾病的總住院人數為499 724人次，兩者隨年份變化均呈明顯的增長趨勢，相應的EAPC (95%CI)分別為9.72% (7.51%～12.00%)和4.74% (1.93%～7.63%)。重點疾病患者占住院總人數的比例自2015年的19.80%上升為2019年的22.91%。不同重點病種的住院人數變化情況存在差別，其中充血性心力衰竭、腦出血和腦死亡、細菌性肺炎、糖尿病伴短期與長期并發癥、結節性甲狀腺腫和惡性腫瘤維持性化學治療6種疾病住院人數隨年份呈上升趨勢，而慢性阻塞性肺疾病住院人數則呈現下降趨勢，其余病種的住院人數波動較大，未見有明確的發展趨勢。見表1。

表1 2015—2019年各種疾病住院人數的變化情況

2.2 重點疾病院內死亡的變化情況

5年間重點疾病的院內病死率最高為2016年的1.36%，最低為2018年0.93%，總體呈下降趨勢(χ2=13.97，P<0.001)；同期非重點疾病的住院病死率為0.28%～0.48%，呈逐年遞減趨勢(χ2=54.57，P<0.001)。兩者的EAPC分別為-6.82% (-17.91%～5.78%)和-11.67% (-18.39%～-4.40%)。不同病種的病死率變化情況差異明顯，表現為AMI、充血性心力衰竭、糖尿病伴短期與長期并發癥、敗血癥和惡性腫瘤維持性化學治療5項疾病隨時間呈下降趨勢；而創傷性顱腦損傷和細菌性肺炎則有升高趨勢。然而，除糖尿病長期并發癥外，其余病種病死率變化的EAPC均無統計學意義，可能與它們自身數值波動較大以及觀察時點數較少有關。見表2。

表2 2015—2019年各種疾病住院死亡的變化情況

2.3 急性心肌梗死院內死亡的影響因素

5年間AMI住院患者共7 251人次，其中男性5 953人(占82.1%)，平均年齡(62.3±12.1)歲，死亡149人，病死率為2.05%。單因素分析結果顯示，手術治療和納入臨床路徑的患者AMI死亡風險較低，而女性、高齡、來自市內、非基本醫療保險、急診入院、病情危重和有搶救史的患者死亡風險較高。進一步行多因素logistic回歸分析，篩選出6項與AMI院內死亡相關的因素，其中納入臨床路徑為保護因素，高齡、病情危重為危險因素，另搶救史、來自市內和公費醫療等也與較高的死亡風險相關聯，見表3。考慮到病情嚴重性與搶救史有密切關聯，進一步以疾病嚴重程度為分層變量，分析搶救史與AMI院內死亡的關系。結果顯示：校正年齡、病人來源、臨床路徑等因素，在危重患者中，搶救史與院內死亡風險存在正關聯，OR(95%CI)為3.13 (1.09～8.97)；而在非危重人群中，兩者關聯無統計學意義，OR(95%CI)為5.65 (0.72～44.72)。

表3 急性心肌梗死患者院內死亡的影響因素分析

3 討論

總體上，2015—2019年該院的重點疾病住院人數呈連續增長態勢，與非重點疾病相比，具有更高的年均增長速度；同期住院病死率呈下降趨勢，但年均下降速度低于非重點疾病。這提示該院的服務能力和醫療質量水平都在逐步提升；另一方面，也間接反映出該地居民的重點疾病患病率在不斷上升。住院人數的增長趨勢在心血管病、糖尿病和惡性腫瘤等疾病中尤為明顯，可能與近年來罹患這3種疾病的人數持續增加有關[7]。另外，不同呼吸系統疾病的住院人數變化情況差異明顯，表現為細菌性肺炎數量逐年增長，而慢性阻塞性肺疾病數量呈下降趨勢。從人群的角度看，上述4種疾病是當前我國居民住院疾病譜的主要疾病[8]。對此，醫院在日常醫療工作中，可針對這些病種優化資源配置以提升醫院的服務能力；同時，還應加強患者的健康教育工作，以提高全民防治相關疾病的水平。

在病死率方面，該院重點疾病的院內病死率總體有下降趨勢，但下降速度低于非重點疾病，且多數病種的病死率在觀察期內存在較大波動，可能與重點疾病病情更為嚴重和復雜有關。但無論如何，對住院重點疾病診療行為的監測和規范應是醫院醫療質量與安全管理工作的關鍵。此外，值得注意的是創傷性顱腦損傷和細菌性肺炎2個疾病的院內病死率未降反升。對此，醫院應加強對它們的診療過程和死亡病例進行分析，研制并采取有效措施，提高這些患者的診療效果，改善臨床結局。

AMI是一種發病急、進展快、病死率高的嚴重心臟疾病，需進行快速有效的醫療救護，可以體現醫院的服務能力和醫療質量水平，常作為三級綜合醫院質量評價的典型病種[3-4]。與北京地區的報道相似[9]，該院近年的AMI院內病死率呈下降趨勢，反映出國內診治AMI的醫療技術水平在不斷提高，也在一定程度上體現了醫院的醫療質量在持續改善。進一步探討AMI患者院內死亡的影響因素，可為后續該病及重點疾病的醫療質量管理提供依據。既往研究發現，臨床路徑是降低AMI院內死亡風險的保護因素[10]，與本研究結果一致，說明臨床路徑的規范化診療模式有利于改善AMI的醫療質量和治療結局，提示醫院應嚴格控制臨床路徑執行質量，并加強醫務人員培訓，持續提升AMI等重點疾病臨床診療行為的規范化。另外，本研究還發現高齡、病情危重是AMI院內死亡的危險因素，可能是因為此類患者的病情和治療方案都更加復雜，在診療過程中需要更嚴謹地進行質量控制，提示醫護人員應密切關注此類患者，根據不同人群的危險因素特征制定針對性的干預方案。分層分析結果表明，危重患者中有搶救史的個體死亡風險較高，這應引起醫療管理部門和醫務人員的重視，搶救對挽救危重患者生命至關重要，一方面有搶救史者為極危重患者，其病情更復雜多變，在臨床診療中應加強對這類患者的評估和監測，及時采取有效干預措施；另一方面搶救往往涉及多種操作和治療措施，技術要求高，醫護人員應嚴格執行搶救操作規程，并及時開展疑難、死亡病例討論，評估和優化搶救流程、治療措施，持續提高對危重患者的搶救能力和成功率。

本次分析的數據來源于住院病案首頁，具有標準化、客觀和易獲取等特點，評價結果能較好地反映重點疾病乃至醫院的整體醫療服務狀況。但病案首頁多局限于結局類指標，缺乏診療過程的數據，因而尚不能對過程類指標進行分析。在大數據背景下，探索如何將診療過程數據納入醫療質量評估，以提升醫院的管理水平和促進學科發展是下一步研究的方向。