疾病治療質量綜合評價方法研究進展

王 超 劉美娜

哈爾濱醫科大學公共衛生學院衛生統計學教研室，150081 黑龍江 哈爾濱

治療質量評價是指基于客觀的評價指標對醫療服務提供者在臨床實踐中的表現進行量化和總結的過程[1-2]。針對疾病治療的復雜和多維性，基于Donabedian提出經典的“結構—過程—結局”評價指標理論框架，建立全面、客觀、合理的治療質量評價指標體系[3]；利用構建的評價指標進行治療質量評價可有效監測基于循證醫學實踐模式的實施情況，為提升醫療服務提供者對臨床治療指南的依從性、醫院績效考核、醫療保險報銷、醫院等級評定及制定相關治療質量改善政策的依據[4-8]。相較于單指標評價結果可能彼此矛盾，綜合評價通過整合單個指標計算綜合得分，從而獲得總體治療質量，為管理者提供醫院或醫生治療質量的全面視角。本文對目前常用的治療質量綜合評價方法進行介紹，總結現有方法獲得綜合質量的過程、應用條件及優缺點，為建立更合理的疾病治療質量綜合評價方法提供依據。

1 非潛變量治療質量綜合評價方法

非潛變量方法構建的綜合得分，主要通過不同的組合方式將一系列單指標進行綜合；綜合得分充分權衡其構成的每個指標，任何一個指標的變化都會直接影響綜合得分的高低。

1.1 全或無法(all or none)

全或無法基于“患者接受所有治療才被認為獲得了最佳治療”的思想，是一個以患者為中心的綜合質量評價方法[9]。在患者水平上，每個患者只有完成全部應當使用的指標時才認為患者接受了最佳治療；在醫院水平上，計算接受最佳治療患者的比例作為醫院治療質量綜合得分。該方法計算簡便，充分考慮病人是否接受所有治療，提高了治療質量的標準。該方法不足之處是要求過于嚴苛，評價治療質量的改善效果時，即使大多數指標完成情況得到顯著提高，只要有一項指標未完成，前后兩次綜合評價結果不變，一定程度上降低醫療機構質量改善的積極性。

1.2 質量得分界值法(quality score cut-off)

該方法在全或無法的基礎上進行改良，重新定義了“最佳治療”，即患者完成應當使用評價指標的比例大于某一界值(如70%)時就認為患者達到了最佳治療的標準[10]。在醫院水平上，仍將接受最佳治療患者的比例作為醫院治療質量綜合得分。相較于全或無法，本方法降低了“最佳治療”的評價標準，但不足之處在于制定的界值并沒有公認的統一標準，標準制定存在一定的主觀性。

1.3 患者平均法(patient average)

在患者水平上計算患者完成應當使用的評價指標的百分比，醫院水平上計算患者百分比的均值作為醫院的綜合得分；在計算綜合得分時，每位患者的權重相等[11]。該方法可同時獲得患者水平和醫院水平的綜合得分，為進一步研究患者、醫院特征與治療質量的關系等提供依據。但賦予患者相同權重會忽略了不同患者間適合使用指標數的不同，因此更適合評價特定人群的治療質量。

1.4 指標權重法

當無法獲得每名患者指標的完成情況時，難以通過患者水平計算醫院的綜合得分?？梢钥紤]直接在醫院水平計算每家醫院每個指標使用率，通過對指標使用率進行加權平均的方式計算綜合得分。如何合理分配治療質量評價指標的權重一直是綜合評價研究爭議的問題之一?；诓煌峙錂嘀氐姆椒?，計算綜合得分又可分為以下幾種方法。

1.4.1等權重法(equal weights)

等權重法假定每個評價指標同等重要，賦予每個評價指標相同的權重。先在醫院水平上計算每家醫院每個評價指標的使用率，再將多個評價指標使用率的平均值作為該家醫院的綜合得分[12]。有專家認為從全面治療的角度出發，不應該區分指標的重要程度，尤其是在沒有充分證據的情況下應該賦予指標相等權重。該方法忽略了不同患者適合使用指標數的不同，更適合醫院間患者特征存在明顯差異時治療質量的比較。但對于賦予指標相等權重計算綜合得分尚存在爭議，當指標適合使用的分母數較少時，影響計算綜合得分的準確性。

1.4.2分母權重法(denominator-based weights)

分母權重法確定的指標權重為該指標的分母占所有指標分母合計的百分比[13]。通過加權求和，醫院治療質量綜合得分最終簡化為該家醫院所有指標的分子加和除以該家醫院所有指標的分母加和。該方法計算簡便，分母權重法中每個指標的改善驅動治療質量改變的作用相同,是美國醫療機構評審委員會(joint commission on accreditation of health alianment, JCAHO)和醫療保險和醫療補助服務中心(centers for medicare and medicaid services, CMS)推薦使用的治療質量綜合評價法[14-15]。

1.4.3分子權重法(numerator-based weights)

分子權重法確定的指標權重為該指標實際使用人數(分子)占所有指標實際使用人數之和的百分比，指標使用人數越多指標權重越大[13]。為提高基于分子權重法計算的綜合得分，應重點關注使用人數較多的指標。當不同指標提升難易程度相同時，基于分子權重法評價治療質量的提升會促進對高使用率指標的關注，降低對低使用率指標的關注。

1.4.4專家分配權重法(weighting based on expert judgment)

該方法主要以專家為獲取指標權重的信息來源，依靠專家的專業知識和經驗基礎進行指標分配權重[16]。該方法具有一定的權威性和主觀性，分配權重沒有統一的標準；一般情況下，專家從多個方面對指標進行重要性打分獲得權重。例如，專家可以基于證據強度、指標影響力和提升可能性等方面對指標進行評分，最后綜合各個方面基于指標相對重要性的評分獲得指標的最終權重。該方法獲得的指標權重分配容易受選擇的專家及專家組人數等因素的影響。

1.4.5患者分配權重法(weighting based on consumer judgment)

患者是治療質量最終的受益者，由患者進行指標重要性的排序可用于確定指標的權重[17]。一般情況下，通過評價指標評分表讓患者根據自身的需求對指標進行權重分配或自由排序，實現患者獲得“個性化選擇醫療機構”的目的?；颊咛卣鞑町愝^大或缺乏疾病治療知識時，對評價指標權重分配容易產生明顯的差異，影響指標權重分配的穩定性，缺少權威性和合理性。

1.5 秩和比法

秩和比法由中國學者田鳳調提出，已應用于醫療衛生領域的多指標綜合評價[18]。秩和比(rank sum ratio, RSR)是指行(或列)秩次的平均值，是一個非參數統計量。在綜合評價中，秩和比綜合了多項指標的信息作為治療質量綜合得分，用于評價醫院的綜合治療質量的優劣。RSR的優越性在于為綜合能力強，對離群值不敏感。局限性主要為指標值采用秩次代換會損失一些原始信息。

1.6 非潛變量治療質量綜合評價方法小結

全或無法、質量得分界值法和患者平均法均先在患者水平上考慮指標的完成情況進而在醫院水平計算醫院的治療質量綜合得分，在一定程度上同時考慮了患者和醫院的水平的治療質量，但忽略了患者在不同醫院就診存在聚集性，醫院間患者病情的差異會導致對醫院的評價結果產生偏倚。

基于指標權重法的綜合評價方法容易理解、計算簡便，已經廣泛應用在治療質量評價中。有研究比較了基于不同權重分配法對醫院或醫生治療質量評價的影響，不同權重方法獲得的醫院排名情況差異較大，評價結果相關性較低。指標權重法主要的缺點：①構建的治療質量綜合得分對權重分配方式敏感，隨著評價指標數量和維度的增加敏感程度也相應增強；②賦權方式的選擇同時需要結合綜合評價的背景和目的，增加研究者選擇評價方法的難度；③計算綜合得分沒有充分考慮指標的維度及同一維度內指標間的相關性；④假定治療質量與評價指標使用率呈線性變化關系缺乏合理性。

2 潛變量綜合評價方法

2.1 主成分分析法與因子分析法

主成分分析利用降維的思想，將多個變量劃分為幾個互不相關的綜合變量，根據提取原始指標的方差信息的多少，依次確定第一主成分、第二主成分等；當主成分難以給出具有實際意義的解釋時，可將上述主成分作為初始因子進行坐標旋轉，獲取公因子對原始的評價指標進行較為合理的解釋[19]。主成分分析與因子分析法通?？筛鶕個公因子的因子得分進行醫院的潛在特性(即假定的潛變量為治療質量)排序；同時進行p個公因子的因子得分和公因子貢獻率建立綜合評價函數，對醫院綜合治療質量進行排序評估。盡管主成分分析與因子分析法在一定程度上解決了指標間的相關性，但確定后主成分的含義及解釋具有一定的主觀性和模糊性。

2.2 潛變量模型

近年來，由Landrum MB等人提出的潛變量方法是用于治療質量綜合評價領域的新方法，源于項目反應理論(item response theory，IRT)[20]。IRT主要用于教育和心理測試，是基于個體在測試項目上完成的表現與個體能力之間關系的測量理論；IRT假定被試者對測試項目的反應由潛在的能力或特征(θ)支配；由項目反映函數建立θ與測試項目之間的函數關系；測試項目之間需滿足條件獨立性[20-21]。在治療質量評價領域，潛變量模型中不可觀測的潛變量(θ)即為評價對象的治療質量，支配評價指標的使用概率(p)，即醫院或醫生潛在的治療質量決定患者是否獲得應該接受的治療；評價模型主要基于兩參數logistic模型，區分度參數(a)和難度參數(b)，區分度參數表示評價指標區分評價對象治療質量的能力，難度表示反映評價指標實施的難易程度；基于潛變量模型得到的潛變量(治療質量)估計值和95%置信區間可以用于比較不同醫院和醫生治療質量的差異。目前應用于治療質量評價的潛變量模型主要基于二分類評價指標，采用logit鏈接函數構建指標正確使用的概率與能力參數、項目參數的函數關系，即為項目特征函數。項目特征函數為logit(Pkh=ak(θh-bk)，其中指標使用分子數服從伯努利分布Ykh～B(nkh,Pkh)，h，k分別表示醫院數和指標數[23-24]。

潛變量模型的優點：①在估計治療質量時考慮了指標間的相關性；②基于模型估計的區分度參數獲得每項指標的權重；③當評價指標的分母較小時，應用shrinkage estimation方法提高估計的魯棒性；④潛變量方法考慮了治療質量點估計的不穩定性，可以提供綜合得分的置信區間，得到治療質量估計可能更為可靠。潛變量模型進行綜合評價方法的局限性：①治療質量評價數據存在層次結構，醫生和醫院均為治療質量評價的對象，同一家醫院內醫生的治療質量存在一定的聚集性；②治療質量評價指標具有多維性，同時估計各維度的治療質量可提供治療質量不同方面的信息，現有的潛變量方法沒有考慮各維度間指標的相關性。

2.3 多水平多維潛變量治療質量評價模型

為更為合理地評價治療質量，獲得診療過程中不同維度的治療質量，同時估計醫院和醫生水平的治療質量，包含等人基于潛變量模型構建了多水平多維潛變量治療質量評價模型。首先，構建測量模型，基于潛變量模型構建治療質量和指標使用概率的函數關系，估計每一維度的治療質量；其次，構建多水平模型，將測量模型中估計的潛變量作為因變量整合進多水平模型，控制不同水平和其他協變量對治療質量的影響[25-26]。最終構建的多水平多維潛變量治療質量評價模型可同時獲得不同水平評價對象(醫院、醫生)不同維度的治療質量。多水平多維潛變量治療質量評價模型有效解決治療質量的多維性和評價對象存在的層次結構，同時估計不同水平、多個維度的治療質量，控制協變量對治療質量的影響。該方法存在一些局限，綜合各維度的治療質量計算評價對象總體綜合得分時，沒有考慮不同維度治療質量對綜合治療質量的影響的差異，即維度間權重問題。

2.4 潛變量綜合評價方法小結

在潛變量模型估計評價指標參數和治療質量的基礎上，多水平多維潛變量治療質量評價模型同時獲得不同維度、多個水平的治療質量。但模型仍存在一些不足：①疾病治療質量評價指標為混合類型，如定量指標、有序分類指標和二分類指標；②潛變量模型主要基于二分類評價指標，其他類型指標需轉化為二分類指標，減少數據信息。因此，為使潛變量模型更好地應用于治療質量評價領域，需要豐富潛變量模型的理論框架，建立一個能利用不同類型評價指標的全部信息，既能獲得醫院和醫生多個維度的治療質量的綜合評價統計模型，同時完成多個維度治療的融合獲得綜合質量，將為疾病治療質量綜合評價及改善治療質量提供合理有效的科學方法。

3 結語

治療質量評價有利于評價患者的診療模式是否合理，發現評價對象治療質量的差異及影響因素，為促進治療質量的提高，規范醫療行為、優化醫療資源、完善醫療服務的提供有效途徑。隨著醫療數據管理更加完善規范，評價數據需要包含的治療評價指標類型更加豐富、評價對象不斷擴大；治療質量干預措施效果評價逐漸受到醫院管理部門的關注，獲得的重復測量的縱向數據，同一對象的多次測量值存在相關性，治療質量和時間的關系更為復雜。面對巨大的挑戰，為更加合理、更加準確的評價治療質量，新的治療質量綜合評價方法亟待開發，值得更多的統計學者、醫院管理專家的關注和研究。期待新的方法對醫院管理決策的制定及健康可持續發展有積極作用，同時也能夠滿足患者、社會醫療保險和醫療行政機構的需求，以達到提高我國醫療機構整體治療質量的目的。