基于“形不足者,溫之以氣”理論治療尪痹的臨床經(jīng)驗*

楊 碩 鄭洪新

尪痹是指具有關節(jié)變形、腫大、僵硬,不能屈伸,筋縮肉卷,身體羸瘦,骨質受損等為主要表現(xiàn)的痹病[1]，病名出自北京著名中醫(yī)大家焦樹德，相當于西醫(yī)的類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎等疾病，因其反復遷延、纏綿難愈，頑固難治，故稱尪痹[2]。全國名老中醫(yī)藥專家鄭洪新教授基于《素問·陰陽應象大論》“形不足者,溫之以氣”理論，以調氣論治為主要治則治法，臨床療效肯定。本文將鄭洪新教授運用調氣論治尪痹的臨床經(jīng)驗總結分享同仁，以期惠及更多。

1 尪痹理論源流與病因病機

中醫(yī)學現(xiàn)存最早的經(jīng)典著作《素問·痹論》專論痹證，論及風、寒、濕之“三痹”外感病因，筋、骨、肌、皮、脈“五體痹”病位，心、肺、肝、脾、腎、胞、腸“臟腑痹”病傳，又有“食飲居處，為其病本”“營衛(wèi)之氣，亦令人痹”“經(jīng)絡時疏，留連筋骨”“體質陰陽，兩氣相感”內傷病因之論；《靈樞·周痹》論及“周痹”“眾痹”，較為系統(tǒng)地闡述本病的病因病機、證候分類、轉歸及預后。《金匱要略》稱“歷節(jié)風”，立桂枝芍藥知母湯、烏頭湯之處方以治之，開創(chuàng)痹證辨證論治處方用藥之先河。

現(xiàn)代北京著名中醫(yī)大家焦樹德首創(chuàng)“尪痹”病名，提出其病因病機，內因為主，正氣不足、肝腎虧虛、脾虛濕盛是其內在因素和病變基礎；外因多為感受風寒濕邪，亦有感受風濕熱邪者[3]。初則傷于肌表關節(jié)，久則傷及筋脈入絡，最后影響內臟。風、寒、濕、熱等邪氣滯留肢體筋脈、關節(jié)、肌肉，經(jīng)脈閉阻，不通則痛；久病入絡，聚濕生痰，痰瘀互結，絡脈阻滯，則愈加難治[4]。尪痹與一般痹病不同點在于[4-6]：肝腎稟賦虧弱在本，風寒濕邪久羈不愈，氣血運行不暢日甚，久則痰濁瘀血阻痹經(jīng)絡，若失治誤治，或調護失當，復感外邪，邪氣由經(jīng)絡而至臟腑，可出現(xiàn)臟腑痹。類風濕關節(jié)炎的癥狀特點是以手、足小關節(jié)腫痛為主的多關節(jié)、對稱性炎癥表現(xiàn)。強直性脊柱炎的癥狀特點為頸椎、胸椎、腰骶疼痛為主，靜則氣血郁滯而疼痛反重，動則氣血略通而疼痛轉輕[7，8]。

2 尪痹調氣論治

鄭洪新老師指出，尪痹屬于本虛標實之證，其形成因素與先天、后天之關系密切，先天稟賦薄弱為其病源，如《靈樞·壽天剛柔》：“人之生也，有剛有柔，有弱有強。”先天不足，稟賦虛弱，腎精不足，易受外邪[9]。后天因素責之肝脾[10]。肝主疏泄藏血而調節(jié)氣血，脾為氣血生化之源。先后天之因素相合，腎精不足，肝血虧虛，脾失健運，故其所主骨骼、軟骨、關節(jié)、滑膜、筋脈、肌肉皆為持虛之所，感受風寒濕邪氣，形體與臟腑內外相因，而為尪痹。

尪痹之病位主要在于形體，骨骼、軟骨、關節(jié)、滑膜、筋脈、肌肉皆有虛弱，

同時兼有風傷、濕阻、熱結、寒凝、瘀血等邪氣稽留，故風勝者，關節(jié)竄痛，汗出惡風；寒勝者，關節(jié)冷痛，遇寒加重；濕勝者，關節(jié)腫痛，肢體僵重；熱勝者，關節(jié)紅腫，伴有發(fā)熱；瘀血者，關節(jié)刺痛，青紫蒼白。以腎虛為本，常見腰膝酸痛、下肢軟弱；又常脾虛，常見乏力汗出、食少便溏、脘腹脹滿；肝腎同源，故常影響眼部，出現(xiàn)虹膜炎，且春季多發(fā)[11]。辨證多以風寒濕痹、風濕熱痹、濕瘀閉阻證、肝腎虧虛證為主，臨床辨證應根據(jù)熱象之有無，首先辨清風寒濕痹與熱痹。風寒濕痹中，風邪偏盛者為行痹，寒邪偏盛者為痛痹，濕邪偏盛者為著痹[12]。病久元氣更傷，經(jīng)絡阻滯，寒熱并存，虛實夾雜，臨床當明辨標本虛實而兼顧之[11，12]。

鄭洪新教授謹遵《素問·陰陽應象大論》：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”之理論，提出論治尪痹治則治法“調氣為上、從腎論治、兼顧肝脾”。

“調氣為上”，必用黃芪、太子參、紅景天、炙甘草、炒白術、茯苓等益氣調元。《素問·至真要大論》說：“調氣之方，必別陰陽，定其中外，各守其鄉(xiāng)，內者內治，外者外治，微者調之，其次平之，盛者奪之，汗之下之，寒熱溫涼，衰之以屬，隨其攸利，謹?shù)廊绶ǎf舉萬全，氣血正平，長有天命。”據(jù)此經(jīng)論，調氣之法，又可拓展為調和陰陽、調和臟腑、調和氣血、調和經(jīng)絡等治則治法。調和陰陽，以腎為本。“從腎論治”，常用熟地黃、桑寄生、續(xù)斷、狗脊，補腎氣加黃芪、山藥；補腎陽加杜仲、淫羊藿、補骨脂、菟絲子；補腎精加鹿茸、山茱萸、鹿角膠；補腎陰加女貞子、黃精、枸杞子。調和臟腑、調和氣血，“兼顧肝脾”，多以香附、郁金、白芍、枳殼、陳皮、厚樸、佛手等調理氣機、燮理中氣。調和經(jīng)絡，常用藤類、枝類中藥，以藤通利經(jīng)絡，以枝通達四肢。如海風藤、青風藤、雞血藤、絡石藤、首烏藤、忍冬藤、桑枝、桂枝等。病性用藥：風勝加獨活、羌活、防風、荊芥；寒勝加川烏、草烏、細辛；濕勝加蒼術、薏苡仁、茯苓；熱勝加秦艽、知母；瘀痛加延胡索、紅花、乳香、沒藥等。病位用藥：上肢加羌活、桑枝、桂枝；下肢加牛膝、木瓜、防己、穿山龍；肩背痛加威靈仙、海桐皮、片姜黃；腰脊痛加狗脊、續(xù)斷、巴戟天；拘攣僵直加伸筋草、地龍。內外同治：常囑患者中藥湯劑可二用，前二煎混合口服，后一煎外用洗浴手足，可內外同治、經(jīng)濟實用、療效增加。

3 驗案舉例

驗案1 張某，女，8歲。2019年1月16日初診。主訴：二年半前，醫(yī)大二院診斷為“幼年型類風濕關節(jié)炎”。病史：當時關節(jié)腫痛，指關節(jié)明顯，用益賽普注射，甲氨喋呤、來氟米特等西藥口服，已停用二月。現(xiàn)指關節(jié)略腫疼痛，易汗出，手足偏涼，遺尿，個子比同齡小兒略矮，飲食二便如常，舌淡紅少苔，脈緩。檢查結果：類風濕因子(RF)33.60↑，抗“O”、血沉無明顯異常；血常規(guī)：淋巴細胞52.6%↑，其余各項均正常。西醫(yī)診斷：幼年型類風濕關節(jié)炎。中醫(yī)診斷：尪痹。辨證：腎陽不足、風寒濕痹。以腎中陽氣不足為本，風寒濕邪痹阻經(jīng)脈為標。治法：補腎陽，養(yǎng)氣血，祛風濕、通經(jīng)絡。處方：黃芪6 g，炒白術5 g，防風3 g，獨活5 g，桑寄生6 g，菟絲子5 g，穿山龍6 g，炒薏苡仁6 g，茯苓5 g，益智仁6 g，桑螵蛸5 g，烏藥3 g，延胡索5 g，白芍5 g，雞血藤5 g，甘草3 g。14劑，每日1劑，早晚開水沖服。二診：一般癥狀平穩(wěn)，指關節(jié)已無腫脹略痛，走路時足趾略痛，飲食二便均好。舌淡紅少苔，脈緩。上方加牛膝3 g，木瓜5 g。14劑，服法同上。三診：前幾日膝關節(jié)疼痛，近幾日好轉，體力有恢復，汗出減少，飲食二便正常，仍時有遺尿，舌脈同前。上方加山藥6 g。21劑，服法同上。四診：已無關節(jié)疼痛，時膝關節(jié)略覺乏力，飲食二便如常，夜尿三次，時有遺尿，舌淡紅少苔，脈緩。今日查尿常規(guī)未見異常。上方益智仁改5 g，加紅景天3 g。28劑，服法同上。醫(yī)囑：注意保暖，預防感冒，避免風寒濕邪侵襲。

按：患者為其母38歲所生，先天稟賦不足，尚在年幼，屬稚陰稚陽之體，陽稚陰柔，腎中陽氣未充，氣血羸弱，骨質未堅。治療應審之又慎，需順應體質稟賦，不可同成人一概而論。治法應以益氣補腎溫陽為主，兼以祛風除濕蠲痹。方中以玉屏風散(黃芪、白術、防風)治療肺衛(wèi)不固之表虛自汗；以縮泉丸(益智仁、烏藥、山藥)治療腎氣不足，膀胱虛冷之小兒遺尿；以獨活、寄生祛風濕、通經(jīng)絡；以菟絲子補肝腎，強筋骨；以延胡索、穿山龍搜風通絡、活血止痛；以白芍養(yǎng)血活血，以甘草調和諸藥。此外，甘草與酸甘化陰之芍藥相配，又可養(yǎng)陰柔筋，起到緩急止痛作用。二診患者一般癥狀平穩(wěn)，指關節(jié)已無腫脹略痛，走路時足趾略痛，飲食二便均好。故上方加牛膝、木瓜以祛風通絡止痛，牛膝、木瓜為下肢痹證疼痛必用。三診患者前幾日膝關節(jié)疼痛，近幾日好轉，體力有恢復，汗出減少，飲食二便正常，仍時有遺尿，故上方加山藥補益肝脾腎。四診患者已無關節(jié)疼痛，時膝關節(jié)略覺乏力，飲食二便如常，夜尿三次，時有遺尿，上方益智仁減量，加紅景天健脾益氣，活血化瘀。諸藥相伍，標本兼顧，使風、寒、濕邪俱除，氣血得充，肝腎強健而痹痛止。此法可謂標本兼顧，內外同治，效果頗佳。

驗案2 崔某，女，31歲。2018年11月21日初診。主訴：腰骶、胸椎等部位疼痛，夜間明顯年余。病史：腰骶、胸椎等部位疼痛，僵硬感，下肢、股內側疼痛，夜間尤其后半夜明顯，翻身轉側不利，甚至影響睡眠，下肢發(fā)涼，惡風汗出，飲食二便如常。舌淡紅少苔，脈弦緩。醫(yī)大二院檢查：雙側骶髂關節(jié)炎，HLA-B27(+)。西醫(yī)診斷：強直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：尫痹。辨證：肝腎不足兼寒濕痹證。肝腎不足，氣血虧虛為本，寒濕之邪，痹阻經(jīng)脈為標。治法：益氣補腎，溫陽散寒，蠲痹止痛。處方：黃芪15 g，炒白術15 g，狗脊20 g，桑寄生20 g，續(xù)斷15 g，杜仲15 g，菟絲子20 g，土鱉蟲10 g，延胡索20 g，白芍20 g，紅花10 g，雞血藤20 g，牛膝15 g，甘草15 g。7劑，每日1劑，水煎400 ml，早晚分服。二診：癥狀明顯好轉，腰骶部疼痛大為減輕，仍有胸骨牽連后背疼痛，大便略稀，睡眠較好，舌淡紅少苔，脈弦緩。上方加山藥20 g，川芎10 g。14劑，每日1劑，服法同上。三診：已無腰骶疼痛，最近跳繩過勞，自覺后背、肩關節(jié)，胸骨后疼痛，飲食二便如常。舌淡紅薄苔，脈緩。上方去土鱉蟲10 g，加葛根25 g，威靈仙20 g。14劑，每日1劑，服法同上。四診：腰骶、股內側坐久疼痛，胸骨后略有疼痛，飲食二便如常，舌脈同前。上方加巴戟天20 g，川芎15 g，白豆蔻(后下)20 g。14劑，每日1劑，服法同上。五診：癥狀明顯好轉，時股內側疼痛，下肢發(fā)沉，飲食二便如常，眠可。舌脈同前。上方去白豆蔻，加陳皮15 g，茯苓20 g，木瓜30 g，熟地黃20 g。7劑，每日1劑，服法同上。醫(yī)囑：本病病程較長，纏綿難愈。今癥狀改善，可不用湯劑，改用朱良春國醫(yī)大師研制的益腎蠲痹丸，每次1袋，日2次，口服。防風、防寒、防潮，注意保暖，不可過勞。

按：患者先天稟賦不足，正氣不足，復感風寒濕三氣，日久邪氣留連于脊柱、筋肉，榮衛(wèi)運行不暢，氣血阻滯經(jīng)絡。故治法以益氣補腎，溫陽散寒，蠲痹止痛。以黃芪、炒白術益氣扶正為君藥，以狗脊、桑寄生、杜仲、巴戟天補肝腎，祛寒濕為臣藥，以延胡索、川芎、白芍、紅花行氣活血止痛為佐藥，以土鱉蟲搜風通絡、雞血藤養(yǎng)血活血通絡，甘草調和藥性為使。下肢疼痛不利，配以牛膝、木瓜入腰膝除痹痛，上肢及肩頸項不適，濕邪阻滯中焦下焦，配以茯苓等健脾除濕，隨癥加減。二診患者自覺癥狀明顯好轉，腰骶部疼痛大為減輕，仍有胸骨牽連后背疼痛，大便略稀，睡眠較好，上方加山藥以健脾、加川芎以祛風活血止痛。三診患者已無腰骶疼痛，最近跳繩過勞，自覺后背、肩關節(jié)，胸骨后疼痛，飲食二便如常，上方去土鱉蟲，加葛根舒筋通絡、威靈仙祛風除濕止痛。四診患者自覺腰骶、股內側坐久疼痛，胸骨后略有疼痛，飲食二便如常，上方加巴戟天以溫腎陽、白豆蔻健脾除濕。五診患者癥狀明顯好轉，時股內側疼痛，下肢發(fā)沉，飲食二便如常，眠可，故上方去白豆蔻，并加陳皮、茯苓以行氣利水，木瓜舒筋通絡、熟地黃以滋肝腎陰虧。縱觀全方，祛邪扶正，標本兼顧，使氣血足而風濕除，肝腎強而痹痛止。此案取法于此，收效明顯。

綜上所述，尪痹病位在筋骨關節(jié)肌肉，與腎、肝等臟腑關系密切。尪痹發(fā)病多因正虛邪侵，病因多端，多與先后天不足、邪侵、痰瘀等有關[13，14]。基于“形不足者，溫之以氣”，論治尪痹治則治法“調氣為上、從腎論治、兼顧肝脾”，力求標本兼顧，使風寒濕邪俱除，氣血足而肝腎強，筋骨健而痹痛止。