楊道文教授臨床經驗舉隅

甘超男 楊道文

楊道文教授是中日友好醫院中醫肺病科主任醫師，北京中醫藥大學碩士生導師，中華中醫藥學會肺系病分會委員、副秘書長，第三批及第六批北京市朝陽區專家下基層暨學術經驗繼承工程指導導師。筆者有幸成為楊道文教授第六批學術經驗繼承學員，現已跟隨楊師學習一年有余，楊師不僅擅長治療呼吸系統疾病，在內科雜病等疾病的治療上也有自己獨到的見解，臨證時四診合參、細心診治，辨證處方時勇于創新，現將楊師臨床經驗總結一二。

1 肺系疾病認識及治療方面

《素問·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，咳嗽雖為肺之本，但與五臟六腑關系密切，其它臟腑病變也可引發咳嗽，如肝火犯肺、脾肺氣虛均可出現咳嗽癥狀。楊師臨床治療咳嗽及支氣管哮喘等肺部疾病時注重調理肺之氣機，注重抓主癥、抓共性、抓主要病機，注重疾病演變規律。肺系病或咳、或痰、或喘，為其主癥；肺失宣降為其共有病機；病位不離于肺，久病及腎，常關乎脾。故治療時，宣肺止咳平喘，貫穿始終，為共性；或調補肺腎、或健脾、或疏風、或緩急、或祛痰、或化瘀，隨證處之，不忘患者的個性差異。注重守方，系統治療。常根據疾病演變規律，先安未受邪之地，阻斷疾病發展，防止再發。肺的功能在宣發肅降，宣降失常則有咳、喘，不能通調水道，則津聚成痰，故肺系病，首重宣降，肺復宣降，則咳喘自平。肺系病的治療，要在宣、散、收、斂中下功夫，“陰平陽秘，精神乃治”，就是在矛盾中尋平衡。

楊師治療咳嗽常“從風論治”[1]，急則治標，以蘇黃止咳方加減，以炙麻黃、防風、蟬蛻、僵蠶、地龍、紫蘇葉等疏風宣肺；緩則治本，或益氣、或健脾、或納腎。治療支氣管哮喘急性發作時楊師喜用炙麻黃、杏仁、炙百部、炙枇杷葉宣肺降逆、止咳平喘，配以紫蘇葉、僵蠶、蜂房等以疏風宣肺、解痙平喘[2]，并重視脾胃、肝肺同調[3]。

舉案例一則：鮑某，男，73歲。喘息3年，痰少色白，動則加重，負重時明顯，平時不爬樓梯，下肢無浮腫，納可，無反酸，大便可，小便可。舌質暗，苔厚膩，脈結代。既往慢性阻塞性肺疾病10余年。平日口服氨茶堿片0.1 g，每日2次。否認前列腺增生病史。診斷：肺脹病(肺腎氣虛、痰瘀內阻證)；治法：宣肺納腎，化痰行瘀。具體用藥如下：生黃芪60 g，生白術10 g，蜂房10 g，炙麻黃10 g，杏仁10 g，炙枇杷葉15 g，炙百部10 g，淫羊藿20 g，厚樸10 g，桃仁10 g，紅花10 g，炙水蛭3 g，沉香(沖服)3 g。7劑，水煎服，分次溫服。

按：本例患者慢性阻塞性肺疾病多年，慢性病程，本虛標實，治宜標本兼顧，予宣肺納腎、化痰行瘀，炙麻黃、杏仁、百部、枇杷葉宣肺止咳平喘，生黃芪、生白術、蜂房益氣固表、解痙平喘，桃仁、紅花、水蛭活血祛瘀，厚樸下氣消痰，淫羊藿補腎納氣，沉香納氣平喘。二診：服藥后患者喘息好轉，咽中不利，小便不利明顯，組方藥物皆以宣降肺氣、化痰行瘀為原則，患者喘息好轉，表明肺氣宣降功能稍得恢復，為何出現小便不利癥狀？考慮患者可能痰瘀較重，未得消散，遂加鬼箭羽活血祛瘀通絡，路路通祛風通絡利水，牛蒡子、僵蠶祛風清熱利咽。三診：患者仍小便不利，喘息減輕，咽中不利，分析原因，可能為患者年老體弱，腎氣不足，蒸化作用減弱，腎司二便，尿液的生成和排泄依賴于腎氣的蒸化和固攝作用，遂加巴戟天、肉桂溫補腎氣，黃連清心瀉火。反復調整10余劑方藥，患者喘息及咽中不利癥狀減輕，乏力感緩解，可上3層樓，飲食可，睡眠佳，唯小便不利仍明顯。為何肺部癥狀緩解而小便不利無明顯改善，會不會與應用某些藥物有關？查閱文獻，發現麻黃一物可開腠理皮毛之閉，用之以“開鬼門”而宣肺衛之郁閉，蜜炙后辛散作用減弱，輕清上浮，開宣肺氣，而長于止咳平喘，給邪以出路，然而現代藥理研究表明麻黃主要含有麻黃堿等生物堿，麻黃堿是α和β腎上腺素受體激動藥[4]，有顯著的中樞神經系統興奮作用、支氣管擴張等作用，作用于膀胱可導致排尿困難癥狀，而這種不良作用可能與劑量過大有關，王幸福[5]老師認為麻黃利尿用量當在3 g以下，麻黃10 g則只表現發汗解表、宣肺平喘作用。遂調整患者用藥，去麻黃，加紫菀15 g，海螵蛸30 g，潤肺化痰、補腎固精縮尿，調整數劑后，患者喘息及小便不利癥狀均緩解。隨訪半年，患者仍輕微喘息，小便如常，效果滿意。

2 內科雜病的診療方面

氣陷證的病理變化主要有“上氣不足”與“中氣下陷”兩方面。《靈樞·口問》說：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！?，脾氣虛損，升清之力不足，無力將水谷精微上輸于頭目，致頭目失養，可見頭暈心慌等癥。脾氣虛損，升舉無力，氣機趨下，則出現下腹墜脹癥狀。脾主運化，脾健則臟腑、經絡、四肢百骸得以充養，脾虛運化失職，則腹脹、便溏、消瘦，《素問·痿論》說：“脾主身之肌肉”，又《難經·四十六難》認為老人不寐病機為“血氣衰，肌肉不滑，營衛之道澀，故晝日不能精，夜不得寐也”。

典型病例一例如下：患者，女，59歲，睡眠差，多夢，首如裹，頭暈心慌，焦慮抑郁，語聲低微，氣短乏力，活動后加重，下腹涼，步行時間長則下腹墜脹，陰道分泌物多，色黃，大便溏，消瘦、面色無華，舌淡有痕，苔白，脈沉細?；颊咧欣夏昱?，素體脾胃虛弱，脾氣虛損，清陽不升，中氣下陷，形成氣虛下陷病變，氣陷多由氣虛發展而來，故患者面色無華、語聲低微、氣短乏力，活動后加重。可見脾虛清陽不升、氣血不足是該患者不寐病機之本。脾虛生濕，脾氣被濕所困不得上升，反而下陷，濕久化熱，濕熱下注，則分泌物色黃量多。結合患者舌淡，苔白，脈沉細，該患者病機為脾虛氣陷為本、濕熱內蘊為標。辨證脾虛氣陷、濕熱內蘊證。治以益氣升提，清熱利濕。具體方藥如下：生黃芪60 g，炙黃芪60 g，炒山藥30 g，芡實30 g，生龍骨60 g，生牡蠣60 g，大血藤20 g，桂枝30 g，烏藥3 g，肉桂3 g，黑順片10 g，生艾葉10 g，升麻3 g，炒薏苡仁30 g，敗醬草30 g，茵陳3 g，鹿角粉2 g。

按：方中生黃芪、炙黃芪同用，健脾益氣，補氣升提，配合升麻升陽舉陷、大量桂枝溫陽化氣，炒山藥、芡實、炒薏苡仁健脾化濕，烏藥、肉桂、黑順片、生艾葉溫腎散寒祛濕，少量鹿角粉補腎益精，滋先天以養后天，小劑量取“少火生氣”之意，大血藤、敗醬草、茵陳清熱祛濕，佐以生龍骨、生牡蠣重鎮安神。全方共奏益氣升提，健脾祛濕之效。又二診三診后，楊師根據癥狀變化調整用藥，患者自覺癥狀都較前減輕，無明顯特殊不適，楊師囑其將方劑做成丸劑，小劑量久服，不適隨診。

3 婦科疾病的診療方面

崩漏，為婦科常見疾病，相當于西醫病名無排卵性功能性子宮出血，是月經的周期、經期、經量發生嚴重失常的病證，其發病急驟，暴下如注，大量出血者為“崩”；病勢緩，出血量少，淋漓不絕者為“漏”?？砂l生在月經初潮后至絕經的任何年齡，足以影響生育，危害健康。屬婦科常見病，也是疑難急重病證。楊師臨床根據患者癥狀特點結合四診概要，辨證施治，針對病情復雜者，善于應用經方及合方，效果顯著。在治療婦科血證時，應結合女性生理特點，恰當選方用藥，達到更好的治療目的。

現舉一臨床病例如下：劉某，女，38歲，月經量過多，血塊多，乏力氣短，劍突至臍下凉，時驚悸，納差，易腹瀉。2018年6月12日B超示子宮內膜厚1.2 cm。舌暗紅，苔膩，脈沉弦。診斷：崩漏，肝郁氣滯、瘀血內阻證。治以疏肝理氣、活血化瘀、收澀止血。具體方藥如下：醋柴胡10 g，夏枯草10 g，干姜10 g，桂枝30 g，黑順片10 g，茯苓皮30 g，三棱10 g，莪術10 g，功勞葉20 g，生龍骨60 g，生牡蠣60 g，醋鱉甲60 g，黃芩炭20 g，烏梅炭3 g，茜草炭10 g，黨參30 g，太子參30 g。

按：患者中青年女性，平素情志不舒，肝氣郁滯，致氣血運行不暢，乏力氣短，肝氣郁結，失于調達，疏泄失職，致月經量多，氣滯則血瘀，則血塊多。氣滯則氣血運行失司，溫煦功能失職，則出現劍突至臍下凉，肝氣乘脾，脾虛運化失職，則食欲差、泄瀉，結合患者舌暗紅、苔膩、脈沉弦，辨證為肝郁氣滯、瘀血內阻證。治以疏肝理氣、活血化瘀、收澀止血。方中醋柴胡疏肝理氣，醋制入肝經，氣行則血行，桂枝溫陽化氣，黑順片溫補腎陽，功勞葉補肝腎止血，夏枯草清肝止血，干姜溫經止血，三棱、莪術破血逐瘀，生龍骨、生牡蠣、醋鱉甲滋陰止血，黃芩炭、烏梅炭、茜草炭收澀止血，黨參、太子參健脾益氣，茯苓皮健脾利濕。全方共奏疏肝理氣、活血化瘀、收澀止血之功。藥后患者血量逐漸減少，癥狀減輕，復診后調整用藥，病情緩解。

楊道文教授在師承國醫大師晁恩祥教授的基礎上，結合自己20余年臨床經驗，形成了自己的一套理論及治療體系，在內科雜病及婦科兒科等疾病的治療也頗有經驗，考慮疾病本身特點及患者個體差異的同時還要考慮用藥因素，及時調整用藥，綜合考慮，正如仲景所言“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。在此筆者僅擷取幾例典型醫案與同道分享。