社區時間管理康復治療對1例腦出血患者肢體功能恢復的思考

趙英，朱曉亮，陳海英

1 病例介紹

患者女性，78歲，主因“突發左側肢體無力3天”于2016年10月31日收入上海市第五人民醫院。入院查體：嗜睡，雙側瞳孔等大等圓，雙側對光反射遲鈍，伸舌左偏，露齒左側口角下垂，頸部無抵抗，氣管居中，頸靜脈無怒張，心率83次/分，律齊，右側肢體肌力正常，左上肢肌力1級，左下肢肌力2級，生理反射存在，Babinski征左側（+），右側（-）。急診頭顱CT檢查顯示：右側放射冠區腦出血，腦室積血，多發腦梗死，腦白質疏松，腦萎縮（圖1A）。予以脫水、減輕腦細胞水腫等治療后，患者意識狀態較前好轉。復查頭顱CT（2016-11-04）顯示：腦出血較前有吸收（圖1B）。最終診斷：腦出血（右側放射冠區、基底節區）、多發腔隙性腦梗死。2016年11月10日從上級醫院出院轉入本中心進行康復治療。

圖1 患者頭顱CT圖像

既往史：高血壓10余年，最高194/123 mm Hg，平素口服纈沙坦膠囊40 mg/d，比索洛爾2．5 mg/d，血壓控制良好。

查體：神志清，GCS評分12分，精神欠佳，對答切題，生命體征平穩，被動體位，伸舌稍有左側偏斜，左側口角下垂，左側鼻唇溝變淺，頸部無抵抗，右側肢體肌力5級，左側肢體肌力1級，左側肢體肌張力降低，左側肢體痛覺、針刺覺消失，生理反射存在。病理征：Babinski征（-），Chddock征（-），Gordon征（-），Oppenheim征（-）。

實驗室檢查：血脂：TC 5．9 mmol/L，TG 3．16 mmol/L，LDL-C 3．37 mmol/L。

康復專科評定：神志清楚，聽理解尚可；Brunnstrom分期：左側上肢Ⅰ期，左手Ⅰ期，左側下肢Ⅱ期；改良Ashworth痙攣評定：上下肢肌張力無明顯增高；坐位平衡1級；自動關節活動度：左上肢前屈、外展不能，左肘關節旋前、旋后不能，左髖關節屈曲0°～10°，外展不能，左膝關節屈曲不能，左踝關節屈伸不能；被動關節活動度：左肩、髖、膝等無明顯受限；日常生活能力評估：Barthel指數40分，中度功能障礙，生活需要較大幫助。

康復師根據患者入院時情況制訂康復近期目標：加強獨立坐位平衡，誘發上肢下肢主動運動，獨立臥坐轉換。遠期目標：回歸家庭、回歸社會。康復治療包括：

第一階段：入院初期對患者及其家屬進行卒中康復過程中的健康宣教和良肢位擺放的指導，患者取仰臥位，膝關節下方放置海綿墊使膝關節稍屈曲，腳下勿放置楔形墊以免刺激足底造成肌張力增高，患側上肢用軟墊置于患側肩關節后側，患側肩關節處于前伸，外旋位，保持頭部中立位，利用楔形墊置于患側髖關節外側防止下肢外旋。每2 h進行被動翻身，預防褥瘡。

第二階段：發病后2～3周患者處于軟癱期，主要進行被動活動，床上移動、翻身訓練等，依據患者的病情情況制訂運動強度[1]。橋式運動，20次/組，2組/日；康復師輔助患側髖關節主動屈曲，被動外展，膝關節被動屈伸，踝關節背屈20次/組，2組/日；康復師輔助下翻身訓練，10次/組，2組/日。

第三階段：約3周后，患者出現痙攣現象，主要累及上肢的肱二頭肌，下肢的股四頭肌。循序漸進將異常模式下的聯合反應和共同運動慢慢發展至分離運動、自主運動方向。健側上肢輔助下，Bobath握手20次/組，2組/日。神經功能電刺激左上肢伸肌、左下肢屈肌，20分鐘/次，1次/日，中頻脈沖電治療，20分鐘/次，1次/日。康復師輔助下進行床到輪椅轉移，10次/組，2組/日。

第四階段：2～4個月痙攣高峰期，康復師幫助患者牽伸上肢屈肌、下肢伸肌肌群，降低肌肉痙攣。訓練方向從坐位平衡過渡至立位平衡，借助輔具和輔助人員進行短時間站立。進行雙側下肢協調性訓練后，在安全前提下，在康復師的輔助下，借助輔具進行短距離（0～60 m）步態分解訓練。

第五階段：5～6個月為恢復的相對高峰期。借助輔具進行獨立行走，通過患肢支撐運動及握放手中物品來改善下肢運動功能及上肢活動能力。

患者經過5個多月的康復訓練后，再次評估，Brunnstrom分期：左側上肢Ⅳ期，左手Ⅲ期，左側下肢Ⅳ期；改良Ashworth痙攣評定：左上肢屈肌張力1級，左下肢伸肌張力不高；坐位平衡3級，立位平衡2級；自動關節活動度：左側上肢外展0°～50°，前屈0°～70°，左前臂旋前、旋后不能，左下肢屈膝屈髖0°～90°，外展0°～30°，左膝關節屈曲0°～90°，左踝關節背屈不能。被動關節活動度：無明顯受限。治療后患者現況：能進行輔具下短距離步行，上肢屈肌張力增高（運動后較為明顯），日常生活能力評估：Barthel指數65分，存在輕度功能障礙，日常生活可簡單自理。后期需要注意患者肌張力增高后的并發癥。

患者于2017年4月27號出院，出院時查體：血壓128/86 mm Hg，心肺查體無陽性體征，右側肢體肌力5級，左下肢肌力5-級，左上肢肌力5級，四肢肌張力正常。血脂：TC 3．86 mmol/L，TG 2．04 mmol/L，LDL-C 3．2 mmol/L。出院后囑患者按時服用降壓藥、他汀類藥物等，同時康復師為其制訂居家康復計劃：偏癱肢體綜合訓練，運動療法。偏癱肢體主動抗阻訓練，2組/日，20次/組；借助助行器，獨立行走100米/日（以上運動療法均由家屬陪同下完成）；被動牽伸左側肱二頭肌，20次/日，預防肌張力增高。

2 討論

時間管理是指在確定的時間范圍內，設計一系列的方法，提高時間的利用率和有效率[2]。本例患者回歸社區后，家庭醫生及時主動聯系患者，與家屬進行溝通，宣傳卒中健康常識，鼓勵患者樹立信心，患者依從性高，嚴格執行主治醫師和康復團隊依據患者病情制訂的針對性治療康復訓練方法，了解時間管理對自身疾病恢復的重要性。康復師根據偏癱時間依次進行良肢位擺放和肢體功能恢復訓練。

良肢位擺放是指導患者的癱瘓肢體處于功能位，主要的體位以健側臥位為主[3]，同時輔以患側臥位，良肢位的擺放有助于預防和減輕肢體或軀干的痙攣，可抑制痙攣模式的出現，防止關節出現攣縮現象[4]。肢體功能恢復訓練將異常運動模式向正常運動模式發展，并結合平衡功能訓練，使患者負重、平衡、邁步三者有機結合，最大限度地提高患者的神經肌肉和關節的功能[5]。早期康復訓練與神經肌肉電刺激治療卒中偏癱患者的臨床優勢十分突出，通過早期康復訓練有助于恢復患者的運動功能和改善其生活質量[6]。

目前卒中臨床更注重于藥物治療，很大程度上忽視了康復對卒中治療的重要作用。本病例為腦出血患者，左側肢體偏癱，如果不在時間管理期進行及時有效的康復，患者長期臥床容易導致肺部感染、腦-心綜合征、肺栓塞和深靜脈血栓、嘔吐和呃逆、尿路感染、尿失禁、肩-手綜合征、卒中后吞咽困難、卒中后抑郁和卒中后癡呆，也會引起局部壓瘡。所以在病情穩定3周內，針對軟癱期、痙攣期以及恢復期情況開展規范化康復治療，包括偏癱肢體綜合訓練，運動療法，并輔以中頻脈沖。中頻脈沖對可以維持外周神經元正常的興奮性，激活相關神經通路，使它們能夠替代已損傷的部分功能神經，對改善患者微循環和組織缺氧可起到一定的作用[7]。在痙攣期和恢復期，過高的肌張力也容易引起關節攣縮變形，異常模式的發展，腕關節過度掌屈，長期體位不轉換容易引起直立性低血壓等問題。針對本病例有效地運用時間管理康復，遵循肢體訓練恢復規律，在最佳治療及康復時間內為本例患者制訂有效的治療康復計劃，避免肢體功能的廢用情況發生[8]。早期康復訓練以預防為主，防止關節因制動后發生失用性萎縮；中期康復訓練主要以加強患者關節活動度及肌力為目的；末期訓練則是充分發揮髖部功能的強度，髖關節活動能力改善，患者行走能力進一步得到提高。

通過對本病例進行有效的時間管理，針對患者每個不同時期，制訂不同康復計劃，患者部分神經功能得到重塑，促進了偏癱肢體運動及平衡功能的有效恢復。時間管理康復治療對卒中患者的預后有著極其關鍵的作用，康復訓練越早針對性越強，卒中患者的恢復越好[9-10]。在合適的時間，將患者下轉至社區接受康復治療，依靠社區可利用的資源開展工作，可節省就醫成本，降低治療費用、提高治療效果。