肥胖與卒中的禍與福

張和

肥胖是指機體脂肪過度堆積影響了健康的狀態。判斷肥胖一般使用BMI，即體重除以身高的平方（kg/m2）。BMI＞30 kg/m2為肥胖，BMI 25～30 kg/m2為體重過重（圖1）。2015年有調查顯示世界上有6億成年人肥胖，1億兒童肥胖，女性肥胖多于男性。

曾幾何時，很多民族認為肥胖是氣質高貴、多子多福的一種身份象征。如詩經中的：“彼其子兮，碩大無朋；彼其子兮，碩大且篤”。

現代醫學認為，肥胖與多種疾病包括心血管疾病、卒中和代謝性疾病及腫瘤的發生有關。肥胖是一種疾病，平均能減少一個人6～7年的壽命。

但在某些特定人群中，肥胖似乎是一種好事，這被稱為“肥胖悖論”，即得了重病后胖人活的更長?！胺逝帚Ｕ摗币辉~首先出現在1999年，Carl J．Lavie（圖2）2003年在Am J Cardiol雜志上提出心臟病患者存在肥胖悖論。人們發現做“血液透析”的胖人比正常體重或體重過輕的人活得更長。隨后，在心力衰竭、心肌梗死、慢性阻塞性肺病和周圍血管疾病患者和老年人群中也發現了肥胖悖論，其中BMI 30～34．9 kg/m2的心力衰竭患者死亡率明顯低于體重正常的患者。

中國的老祖宗們常說胖人多福，看來不無道理。那么卒中之后，肥胖是禍還是福？卒中患者是否也遵循肥胖悖論？

第一篇研究肥胖影響卒中后生存率的文章發表在2009年Stroke雜志上。美國神經內科醫師Amytis Towfighi和Bruce Ovbiagele分析了644例卒中患者BMI和死亡率的關系。首先，與非卒中患者相比，卒中患者多屬于體重過重或肥胖。其次，卒中后各種原因的死亡率因體重而增加，在年輕人中尤其明顯。但是對70歲以上的老年卒中患者，體重過重和肥胖者與正常體重者相比，死亡率下降（圖3）。

圖1 BMI界定肥胖的標準

圖2 Carl J.Lavie及其著作“THE OBESITY PARADOX”

圖3 Amytis Towfighi和Bruce Ovbiagele的研究結果

圖4 Konstantinos Vemmos的研究結果

圖5 肥胖可以導致多種疾病

第一項對肥胖與急性首次卒中死亡率的研究結果發表在2011年的Stroke雜志上。希臘的Konstantinos Vemmos等對2785例卒中患者隨訪10年，患者被分為3組：體重正常（BMI＜25 kg/m2）、體重過重（BMI 25～29．9 kg/m2）和肥胖（BMI≥30 kg/m2）組。入院時3組的病情程度沒有差別。卒中后第一周的生存率，肥胖組是96．4%，體重過重組是92．8%，都明顯高于正常體重組（90．2%）。卒中后10年生存率，肥胖組是52．5%，體重過重組是47．4%，而正常體重組為41．5%（圖4）。作者認為，卒中患者的肥胖悖論確實存在。肥胖增加卒中的發生率，但是肥胖者卒中后，死亡率低，預后更好。

英語“obesity（肥胖）”一詞來自拉丁語的obesitas，意思是粗壯，肥厚和豐滿。ob指多了，esus指吃，所以胖人就是吃多了的意思。

古希臘醫學認為肥胖不正常，西醫之父希波克拉底曾說：“肥胖不僅是一種疾病，它也導致其他疾病”。公元前6世紀印度外科醫師Sushruta已經認識到肥胖與糖尿病和心臟疾病的關系，建議通過運動來減少肥胖和其他疾病。由此可見，公元前數百年到公元后一千年左右，人們并不崇尚肥胖。同時期在楚國（前1030-前223年）也不崇尚肥胖，“楚王好細腰，宮人多餓死”。

但是，人類歷史的大部分時間主要是與貧困做斗爭，所以肥胖在有的歷史時期又被認為是富有和興旺的象征。

到了17世紀，英國的Tobias Ven ner（1577-1660年）首次在英語文獻中指出，肥胖是一種社會疾病。至少在20年之前，人民就開始普遍認為，肥胖是一種疾病，同時肥胖可導致其他疾病。似乎路人皆知，肥胖可引起心血管疾病、代謝性疾病和腫瘤等疾?。▓D5）。

現在心腦血管病治療的理念，一是通過減肥來預防；二是患病后更需要減肥來預防下一次疾病的發生。

同時，人們也開始關注是否肥胖也增加卒中的發病率。2002年一項來自美國的研究調查了21 414例美國男性醫師的卒中發病率，包括缺血性和出血性卒中。在12．5年的隨訪中發現747例發生了卒中，與正常體重人相比，肥胖者的卒中風險增加了2倍，其中腦缺血增加了1．95倍，腦出血增加了2．25倍。與其他心血管疾病一樣，作者建議減肥預防卒中。

有人說，世界上最動聽的三個字不是“我愛你”，而是“你瘦了”。

但是，每一枚硬幣都有正反兩面，如果說減肥可以預防卒中是正面，那么背面就是所謂的肥胖悖論。

2016年Abhishek Lunagariya（圖6左）等的一項研究觀察了2002-2012年間4 437 448例急性缺血性卒中患者，其中3．8%的患者接受了阿替普酶治療。在阿替普酶治療的患者中，肥胖患者院內死亡率是6．4%，低于體重正?；颊撸?．8%）。在未接受阿替普酶治療的患者中，肥胖者院內死亡率是2．9%，也低于體重正常者（5．5%）。這篇文章發表在內科雜志上，作者認為卒中患者的肥胖悖論是存在的。

2017年JAHA上發表的一項研究再次支持卒中患者存在肥胖悖論。Framingham心臟研究在卒中之前測量了BMI，研究卒中后10年的生存率。美國波士頓大學醫學院神經內科的Hugo J．Aparicio（圖6中）在分析時校正了吸煙、高血壓和糖尿病的影響，結果顯示卒中后體重過重或肥胖患者的生存率更高。卒中后似乎不要減肥，要維持甚至增加體重？作者認為肥胖患者有能量儲備，而且脂肪組織有抗炎的性能，有可能幫助患者渡過難關。

2019年加州大學洛杉磯分校神經內科的 Zuolu Liu（圖6右）也研究了卒中患者的肥胖悖論。研究納入了1033例缺血性卒中患者，平均71歲，平均BMI 27．5 kg/m2。患者被分成5組：體重過輕、正常體重、體重過重、肥胖和嚴重肥胖組，其中BMI 25～29．9 kg/m2為體重過重，超過29．9 kg/m2為肥胖。Liu觀察了卒中后3個月患者的死亡率和預后。最后的結果非常驚人，嚴重肥胖、肥胖和體重過重患者的死亡率比正常體重患者分別減少了62%、46%和15%，反過來，體重過輕患者的死亡率比體重正?；颊咴黾恿?7%。研究結果提示，體重過重和肥胖的卒中患者神經功能比正常體重患者恢復得更好。作者認為，肥胖的患者可能有更多的營養儲存，能夠延長病后的生存。

聽起來像是有人在吶喊：卒中后大吃吧！長胖吧！

問世間胖為何物，卻叫人生死相許。

肥胖不僅減少卒中后的死亡率，還能減少卒中復發和其他心血管疾病的風險。

2011年一項美國、英國和德國的聯合研究分析了2033例患者，追蹤了2．5年?；颊弑环殖烧ｓw重、體重過重和肥胖3組。研究者發現，體重過重和肥胖并不增加卒中復發的風險，反而減少了再次發生心腦血管疾病的風險，包括卒中、心肌梗死和血管性死亡。

因此，肥胖悖論不僅減少卒中后的死亡率，也減少卒中復發的風險。

肥胖悖論就是久病床前有孝子，孝子就是一身的肥肉？

圖6 Abhishek Lunagariya（左），Hugo J.Aparicio（中）和Zuolu Liu（右）

丹麥的Klaus Kaae Anderson和Tom Skyhoj Olsen再次研究了肥胖對卒中復發和死亡率的影響。2000-2010年，丹麥45 615例急性首次卒中患者住院，其中29 326例有BMI資料，患者被分為體重過輕（BMI＜18．5 kg/m2），正常體重（BMI 18．5～24．9 kg/m2），體重過重（BMI 25～29．9 kg/m2）和肥胖（BMI≥30 kg/m2）4組。隨訪過程中，26．9%的患者死亡，8．3%的患者因再次卒中入院。其中體重過重和肥胖患者的死亡率低于正常體重患者，體重過輕患者的死亡率高于正常體重患者。同時，肥胖患者再次卒中入院率低于正常體重患者。因此，肥胖對卒中來說好像是一箭雙雕，既減少死亡率，又減少再次卒中的發生。

環肥燕瘦，人們對肥胖的態度是反復改變的。一開始認為肥胖是富有的象征，后來又喜歡苗條身材。

人體最早的雕塑出現在20 000～35 000年之前，就是一個肥胖的女性?！熬S納斯的雕塑（Venus Figurines）（圖7）”經常被用來代表肥胖的人體，象征著生育旺盛。到了古希臘和古羅馬時代，人們曾經不再崇尚肥胖。但從歐洲文藝復興時期開始，上流社會又開始炫耀肥胖，繪畫中的女性都是肥胖滴漏式的體形。19世紀時，西方社會審美的觀念再次發生改變，人們更想要苗條的身材。

中國人對肥胖的審美觀也是幾經改變（圖8）。漢代的皇帝喜歡骨感的美女，皇后趙飛燕

圖7 維納斯的雕塑（Venus Figurines）

圖片來源：https：//www.ancient.eu/Venus_Figurine/體態輕盈，身輕如燕，夸張能做掌上舞。到了唐代，肥胖的女性才是最美的，據說楊貴妃身高1．64米，體重69公斤，身材豐滿，珠圓玉潤。

過去中國人的主要問題是營養不良，所以認為越胖就越美。1978年改革開放之后，經濟迅速發展，生活水平改善，運動越來越少，吃的越來越好，人的體重也逐年增加?，F在，中國人的肥胖率達到了5%～6%，大城市里甚至高達20%，已經成為社會問題。目前，中國的腦血管病發病率世界第一，比美國高出一倍，而且年增長率達8．7%。另外，中國的腦血管病開始出現年輕化。

王隴德院士多年來一直在呼吁，“管住嘴，邁開腿”。少吃喝，多鍛煉對心血管和其他系統的健康都有幫助。

也有人不相信卒中肥胖悖論。

2014年丹麥的Christian Dehlendorff和Tom Skyhoj Olsen（Olsen 2013年的文章支持卒中肥胖悖論）在JAMA Neurology上發表了一項丹麥卒中注冊研究，他們的假設是肥胖悖論屬于臨床試驗的偏差。

2003-2011年期間，納入的患者被分成體重過輕（BMI＜18．5 kg/m2），正常體重（BMI 18．5～25 kg/m2），體重過重（BMI 25～30 kg/m2）和肥胖（BMI＞30 kg/m2）4組。研究者比較了患者1個月的死亡率。在71 617例患者中，11%在卒中后1個月內死亡，其中70%死于卒中。排除了年齡和卒中嚴重程度的影響之后，肥胖組與正常體重組的死亡率是一樣的，但是體重過輕組的死亡率明顯高于體重正常組。作者認為，肥胖悖論可能與肥胖患者卒中發生的早（較體重正常組年輕2～6歲）和發病輕（腔隙性卒中多）有關。

看來環肥燕瘦，各有道理。

“杜陵評書貴瘦硬，此論未公吾不憑，短長肥瘦各有態，玉環飛瘦誰敢憎?！?/p>

卒中肥胖悖論是一個醫學設想。肥胖，尤其是對老年人和有慢性疾病的人，在卒中發病后似乎有保護作用，甚至延長生命。當然，上述的丹麥卒中注冊研究認為，卒中肥胖悖論是研究觀察的偏差。比如吸煙的人往往苗條，死亡率也高，在分析卒中肥胖悖論時，要排除吸煙本身對死亡率的影響。另一個可能性是有慢性疾病的人往往消瘦，消瘦本身并沒有導致卒中死亡，但卒中瀕死導致了進一步的消瘦。所以在分析卒中肥胖悖論時，有必要排除合并其他嚴重疾病者。再者，研究卒中肥胖悖論時，往往使用BMI判斷肥胖，但是BMI并不是一個完善的肥胖指標。有人認為使用多種指標，如腰圍和腰臀比（圖9）來研究肥胖悖論可能會更準確。

胖瘦各有所長，各有所短?！皺M看成嶺側成峰，遠近高低各不同”。卒中是否有肥胖悖論的爭論仍然在進行中。

2019年Stroke上發表的王擁軍團隊的一篇文章提出，卒中肥胖悖論只存在于胰島素抵抗的患者。報道的1227例患者中，肥胖且伴有胰島素抵抗的卒中患者死亡率只有正常體重患者的一半。肥胖且胰島素抵抗患者神經功能恢復得更好，也支持肥胖悖論。但在肥胖且胰島素敏感的患者中則沒有肥胖悖論現象。因此，作者提出胰島素抵抗可能與卒中患者的肥胖悖論有關（圖10）。

幸福的胖子都是相似的，不幸的胖子各有各的不幸。

圖8 中國不同歷史時代人們對胖瘦的審美不同

圖9 腰臀比測量

圖10 王擁軍教授團隊證明卒中伴有胰島素抵抗患者存在肥胖悖論

目前，我們尚不知道卒中肥胖悖論的機理。

有人設想，肥胖者自帶“腦保護裝置”，因為肥胖者多有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，在睡眠時會出現間斷性缺氧（圖11）。而間斷性缺氧就是缺氧預適應現象，對腦、心臟和其他器官的保護作用是世人皆知的。另外，雖然入院時病情一致，但肥胖的卒中患者腦水腫發生率低于正常體重患者，這也可能解釋肥胖患者卒中后1周死亡率低于正常體重患者。還有肥胖患者常服用抗高血壓的藥物，有證據顯示服用抗高血壓藥物的患者預后較好。

2019年西班牙的一項研究提出肥胖的卒中患者體內IL-10水平升高，可能與神經保護有關。

可能的原因太多，就是沒有肯定的原因。真是“此地曾經翠輦過，浮云流水竟如何。香銷南國美人盡，怨入東風芳草多”。

2017年瑞典的Lisa Owsch等對25項研究（包括299 750例卒中患者）進行了肥胖悖論研究。其中，在12項研究（162 921例）中，有10項報道了肥胖患者卒中后死亡率低于正常體重患者。在9項研究（92 718例）中，有7項證實肥胖比正常體重者卒中后預后更好。但是在6項研究（85 042例）中，使用靜脈溶栓后，沒有發現肥胖悖論的現象。作者發現，這25項研究中沒有一項是隨機的，因此隨機對照試驗可能會得出更可信的結果。

另外，肥胖不僅減少缺血性卒中死亡率和復發的可能，對腦出血性疾病也有影響。

圖11 肥胖患者發生阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征時的氣道阻塞情況

2013年有人發現，肥胖的缺血性卒中患者出血轉換的發生率明顯少于正常體重患者。2018年美國Stephan Mayer團隊的一項研究分析了202例腦出血患者，分為體重正常（BMI ＜25 kg/m2）和體重過重（BMI≥25 kg/m2）兩組，結果發病3個月后，體重過重組神經功能恢復好于體重正常組。

大家常說“因病而死”，但其實病往往只是誘發因素，死亡是因為疾病導致的全身多器官衰竭，而能量消耗也是重要因素之一。預防疾病和抵抗死亡，可能是兩種根本不同的事情。

肥胖會導致心血管代謝等功能的異常，增加卒中的發生，所以正常人減肥是有道理的。但是老年人得了卒中之后，死亡或者與卒中直接相關，然而很多時候，死亡或者與卒中引起的全身衰竭有關。

卒中后患者多出現營養不良、感染和體重下降的現象。而體重過重甚至肥胖患者的能量儲備高于正常體重尤其是體重過輕者。高能量儲備可能是抵抗死亡的重要因素之一。因此，卒中患者入院之后，再提倡要減輕體重的觀點，從上述的證據來看是不正確的，甚至可能會增加死亡率。

中國人生病后增加營養的傳統，“我為親人熬雞湯”，大概是千真萬確的了。

北京天壇醫院神經精神醫學與睡眠醫學中心的王春雪（圖12）教授說，卒中肥胖悖論不僅刷新了對卒中管理的認知，更提升了對人生的感悟，令人腦洞大開。王教授說，吃的行為是進化的本能，不斷重復的攝食行為，不斷升級強化的獎賞系統，短暫的快感帶來的慢性內疚和壓力，勢必造成熱量過剩、體重超標。

2017年的數據提示中國人口中超重3．4億，肥胖1．3億。這個龐大的群體是各種慢性病的主力軍，因此減肥也成為時尚和必須。

“一白遮百丑，一胖毀所有。”

王教授同意萬物都具有兩面性，利弊得失，要因時因人而言，不能一概而論。“塞翁失馬，焉知非福”。肥胖對卒中后患者的好處，雖然不能肯定，但也值得我們思考。

圖12 王春雪教授

肥胖悖論使卒中后“胖子們”成為人生的最后贏家。一旦發生卒中，保持足夠的營養儲備和體重，從進化的角度理解，應該是續命的必要前提。

王教授認為肥胖悖論這個問題難以有標準答案。人生坎坷，命運多舛，正如加措活佛所說：“一切都是最好的安排”。

美國亨利福特（Henry Ford）醫院神經內科的陳潔麗（圖13）教授說，肥胖是引起死亡的第六大風險，與多種疾病相關。卒中肥胖悖論，似乎揭開了其有利一面的面紗。陳教授說，他們在動物實驗中也發現，野生型小鼠卒中后，體重降低程度較輕的小鼠與體重降低明顯的小鼠比較，死亡率低，神經功能恢復好。

圖13 陳潔麗教授

由此可見，脂肪儲備就像財主家的“倉庫”，既“樹大招風”，容易引起心腦血管疾病的“強盜們”來犯，又“財大氣粗”，抗風險能力強。

但是在糖尿病肥胖的小鼠身上似乎沒有卒中肥胖悖論。陳教授發現，糖尿病肥胖小鼠卒中后的死亡率較野生型小鼠明顯增高，神經功能損傷顯著加重。

“時不可以茍遇，道不可以虛行”。陳教授認為，也許“微胖”會成為下一個健康流行時尚，既能有效預防肥胖帶來的危害，同時可以發揮能量儲備帶來的優勢。

美國杜克大學醫學院卒中中心主任和腦血管病主任馮武威（圖14）教授認為，預防卒中最關鍵的措施是高血壓防治，另外肥胖、胰島素不敏感、血脂異常等代謝綜合征對卒中也有影響。馮教授表示，BMI是有人種差異的，對亞洲人而言，肥胖的指標應該是BMI≥23 kg/m2，而不是世界衛生組織公布的25 kg/m2。相同的BMI，亞洲人比白人獲得糖尿病的風險增加兩倍以上，所以亞洲人減肥任重而道遠。

亞洲人減肥必須克服三大障礙：碳水化合物攝入比例過高（米面飲食為主，以及麥芽糖漿飲料攝入量增加）；偏向于少運動；長期文化障礙，以胖為福。

“識時務者為俊杰，昧先機者非明哲。”

圖14 馮武威教授

美國心臟學會/美國卒中學會近十年來力推“生活7要素（Life Simple 7）”來倡導心血管健康：控制血壓、控制血脂、降低血糖、增加運動、健康飲食、減肥和戒煙。這7項中多項與肥胖和減肥相關。

馮教授說，希望大家讀完這篇科普文章后立即做一件事——測一下自己的BMI。

是否可以說，瘦人得了致命性卒中，孟婆湯中隨水流去，胖人得了致命性卒中，奈何橋外茍延殘喘？

在上帝巧妙地安排下，肥胖導致疾病，但是肥胖維持生存。

當人老了，頭發白了，得了慢性病，尤其是卒中時，思吃無心，思動無力。躺在床上，人體進一步衰竭，肌肉萎縮，導致惡病質。那時如果有一身肥肉，可能會成為保命的本錢。

最理想的辦法大概是當人健康時，保持正常體重，預防卒中。一旦發生卒中后，如果還吃的下去的話，就增加營養，攝入熱量，維持體重和生命。

瘦小離家胖了回，鄉音未改肉成堆。當我們胖人托著肚子行走時，心里大概想的是這一身肥肉有一天可能會成為護身符。

肥胖既是惹禍之源，又是護身之本。不要嘲笑胖人，胖人卒中后活得長，笑在最后。

坐在峽谷張莊的后院，藍天下看著遠方的雪山，我喝著咖啡，摸著肚子，反復問自己：吃，還是不吃？減肥，還是不減肥？

送給卒中學者們一首唐代杜甫的《麗人行》，美人也要有豐滿強壯的身材，“珠壓腰衱穩稱身”，才能躍馬揚鞭（圖15）。

圖15 麗人行（宋 李公麟）

“三月三日天氣新，長安水邊多麗人。

態濃意遠淑且真，肌理細膩骨肉勻。

繡羅衣裳照暮春，蹙金孔雀銀麒麟。

頭上何所有？翠微盍葉垂鬢唇。

背后何所見？珠壓腰衱穩稱身。

就中云幕椒房親，賜名大國虢與秦。

紫駝之峰出翠釜，水精之盤行素鱗。

犀筯厭飫久未下，鸞刀縷切空紛綸。

黃門飛鞚不動塵，御廚絡繹送八珍。

簫鼓哀吟感鬼神，賓從雜遝實要津。

后來鞍馬何逡巡，當軒下馬入錦茵。

楊花雪落覆白蘋，青鳥飛去銜紅巾。

炙手可熱勢絕倫，慎莫近前丞相嗔?！?/p>

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