1例急性腦梗死取栓術后出血轉化合并責任動脈漂浮血栓患者的診治思考

肖立坡，趙婷玉，吉訓明，段建鋼，2

1 病例介紹

圖1 患者急診靜脈溶栓前頭顱CT

1．1 急性腦梗死診治 患者男性，52歲，主因“突發左側肢體無力3小時”于2019年1月21日到首都醫科大學宣武醫院急診科就診，患者入院前3 h突發左側肢體無力，表現為左側持物掉落，左下肢不能站立及行走，伴頭痛，右側額部為著，惡心嘔吐2次，無意識障礙。急診頭顱CT（2019-01-21）顯示：右側半卵圓中心低密度缺血灶（圖1）。經評估后予阿替普酶0．9 mg/kg靜脈溶栓治療，泵入期間患者出現惡心嘔吐，口中吐出少量鮮紅色血液，考慮存在消化道出血，遂停阿替普酶泵入，急查頭顱CTP（2019-01-21）顯示：右側大腦中動脈供血區腦血流量、腦血容量灌注降低，存在灌注不匹配，右側大腦中動脈供血區平均通過時間、達峰時間延長（圖2）。頭頸CTA（2019-01-21）顯示：右側大腦中動脈閉塞（圖3）。患者擬行急診血管內治療，收入急診留觀。

既往史：高血壓病史10年，血壓最高達180/100 mm Hg，平素口服厄貝沙坦，血壓控制在140/90 mm Hg左右，有痛風病史。

入院查體：體溫36．5 ℃、呼吸20次/分、血壓150/86 mm Hg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率75次/分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。神經系統查體：神志清楚，中度構音障礙，雙眼向右側不全凝視，左側鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，右側上下肢肌力5級，雙側淺感覺未見異常，雙側腱反射（++），左側Babinski征陽性。NIHSS評分10分（面癱1分、構音障礙1分、凝視麻痹1分、左上肢肌力4分、左下肢肌力3分），GCS評分15分。

圖2 患者急診靜脈溶栓后頭顱CTP

入院診斷：

急性腦梗死，右側大腦中動脈

高血壓3級，極高危

應激性胃潰瘍伴出血

痛風

治療經過：患者急診行DSA（2019-01-21）顯示：右側頸內動脈起始處和右側大腦中動脈狹窄閉塞（圖4A～B）。予Solitaire支架取栓后大腦中動脈M1段以遠顯影較前明顯改善，前向血流mTICI分級2b級，右側頸總動脈分叉處存在充盈缺損（圖4C～D）。術后查D-二聚體＞20．0 μg/mL（0．01～0．5 μg/mL），纖維蛋白原1．23 g/L（2．0～4．0 g/L）。予甘露醇、甘油果糖、白蛋白降顱壓減輕腦水腫，鎮靜，清除自由基，他汀穩定斑塊等治療。

1．2 取栓術后出血轉化合并責任動脈漂浮血栓診治 術后第2天患者癥狀較前加重，出現左側視野偏盲，NIHSS評分12分（視野缺損2分、面癱1分、構音障礙1分、凝視麻痹1分、左上肢肌力4分、左下肢肌力3分）。頭顱雙能CT（2019-01-22）顯示：右側額顳頂葉、島葉、右側基底節區大面積低密度灶，右側基底節略高密度影，右側側腦室受壓，考慮存在出血轉化（圖5）。頸部血管超聲（2019-01-22）顯示：右側頸動脈球部內徑相對減小，管腔內可見低回聲為主，不均回聲附著于外側壁，向頸內動脈延伸，其上端與管壁分離，長約2．1 cm（血栓），血栓頭連接活瓣樣結構，隨血流漂動，長約0．8 cm（圖6A）。

圖3 患者急診靜脈溶栓后頭顱CTA

圖4 患者取栓前后的DSA

圖5 患者取栓后頭顱雙能CT

治療經過：根據患者病史體征，結合輔助檢查，定位于右側大腦中動脈，定性為缺血性腦血管病，發病機制考慮為動脈到動脈栓塞，依據為患者右側頸內動脈存在漂浮的血栓。因患者的漂浮血栓仍有再次脫落可能，并且大面積腦梗死合并有滲血，腦水腫明顯，側腦室受壓，權衡風險和獲益，決定予抗凝+抗血小板治療（2019-01-23）：伊諾肝素皮下注射0．4 mL/d，氯吡格雷75 mg/d。心臟超聲（2019-01-24）顯示：左心房增大，左心室壁肥厚，二尖瓣、三尖瓣反流（輕度），左心室舒張功能減低。抗凝治療第3天，頭顱MRI（2019-01-25）顯示：右側額顳頂島葉、基底節區大面積新發腦梗死并出血，中線結構明顯左偏合并腦疝可能（圖7）。抗凝第4天，實驗室檢查（2019-01-26）：D-二聚體0．85 μg/mL，纖維蛋白原4．53 g/L，較前升高，因患者體重80 kg，治療上將伊諾肝素調整為0．8 mL/d皮下注射，氯吡格雷75 mg/d。抗凝第5天，停氯吡格雷口服。抗凝第6天，頸部血管超聲（2019-01-28）顯示：血栓體積較上次縮小。抗凝第9天，頸部血管超聲（2019-01-31）顯示：右側頸內動脈異常回聲明顯減小（血栓消失）（圖6B），右側頸動脈球部內徑相對減小，前外側壁-內側壁探及19．5 mm×5．4 mm不均回聲不規則斑塊，表面纖維帽不完整，斑塊內可見低回聲區（斑塊內出血）。抗凝第10天，頭顱CT（2019-02-01）顯示：右側額顳島葉，基底節區及側腦室旁急性腦梗死伴滲血恢復期，右頂葉高密度影（圖8），治療上停伊諾肝素抗凝，加阿司匹林100 mg/d口服抗血小板治療。2019年2月2日，患者病情好轉，NIHSS評分11分（視野缺損2分、面癱1分、構音障礙1分、凝視麻痹1分、左上肢肌力3分、左下肢肌力3分），予以出院，繼續口服阿司匹林100 mg/d抗血小板、阿托伐他汀20 mg/d穩定斑塊治療。

這一地區耕地集中連片，耕地的空間布局要將城鎮與農村居民點鑲嵌在廣闊的耕地生態系統基質之中，由交通用地廊道連接城市與鄉村。此外，還要加強對耕地的保護，并持續不斷的改良產量中等以及低等的地塊，提高綜合利用率，并重視當地生態保護的工作，形規模化、現代化農副產品基地，從而真正實現農業產量與生態環境質量共同提升的目的。

最終診斷：

急性腦梗死伴出血轉化，

右側大腦中動脈

右側頸內動脈血栓形成

高血壓3級，極高危

痛風

1．3 隨訪 患者出院后4個月，門診復查頸部血管超聲顯示：右側頸內動脈起始部前外側壁厚約4．9 mm不均質等、低回聲物質，局部血流速度較遠端略減慢，血流速度及頻譜形態均正常。因尿酸偏高、胃部不適，停用阿司匹林，改為口服氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他汀20 mg/d。患者病情明顯好轉，能參加工作，NIHSS評分4分（視野缺損1分、面癱1分、左上肢肌力1分、左下肢肌力1分），mRS評分2分。

圖6 患者抗凝前后的頸部血管超聲對比

圖7 患者抗凝第3天的頭顱MRI

圖8 患者抗凝第10天的頭顱CT

2 討論

漂浮血栓（free-floating thrombus，FFT）為一種形態細長或突出的血栓，起源于或附著于動脈壁，其遠端漂浮運動與心臟周期有關[1]。腦梗死合并頸動脈FFT很少見，對FFT的理解僅限于少數病例。Chua等[2]一項長達10年的研究顯示，腦梗死合并頸動脈FFT的發生率為0．09%（25/26 818）。其他研究顯示，應用頸動脈超聲技術診斷率為0．05%（1/2000）～0．9%（14/1528）[3-4]。FFT好發于男性，男女比例接近2∶1，頸內動脈最常受累，而且動脈粥樣硬化是最常見的病理變化[5]。常見病因包括動脈粥樣硬化斑塊潰瘍、斑塊內出血，還包括高凝狀態、自身免疫性疾病、頸動脈動脈瘤、心源性栓子和動脈夾層[6]。超聲多普勒、CTA、MRA、DSA可用于FFT的診斷，超聲多普勒可實時監測血栓的情況，對于顯示血栓的漂浮性最好。CTA、MRA可顯示血栓的整個范圍、腔內損害的程度和血栓的位置[7]。DSA為侵入性的檢查，不推薦常規使用。關于FFT治療，目前沒有指南推薦的相關建議，文獻中報道的治療方法包括內科抗凝和抗血小板治療、頸動脈內膜切除術、頸動脈搭橋、頸動脈支架置入術[5，8-11]。至于藥物治療和外科手術干預哪種方法更好，目前還是存在爭議。對于FFT患者是否應在急性期抗凝，是否應接受單藥或雙聯抗血小板藥物治療，是否應同時采用抗血小板和抗凝藥物治療，現在仍缺乏共識[12]。因為FFT有著不同的病理生理過程，不同的發病部位，所以治療的選擇應根據患者的情況仔細評估[13]。Chua等[2]認為外科取栓應在患者不能充分抗凝治療或出現抗凝并發癥的情況下考慮。Lane等[14]報道了6例FFT患者均行頸動脈血栓內膜剝離術，結果顯示安全有效。Karapurkar等[15]認為應避免急診支架置入術，因為在導絲球囊支架操作過程中可能導致遠端血管的栓塞。而Giragani等[7]報道了1例采用遠端保護支架血栓切除術的患者，并且認為是一種安全、有效和新穎的治療方法。

本例患者比較特殊，為既靜脈溶栓又動脈取栓的大面積腦梗死患者，而且取栓后又合并了出血性轉化，術后血管超聲證實右側頸內動脈存在FFT。在這種情況下，進行外科干預無疑會增加再栓塞或再出血的風險，權衡患者的風險和獲益后選擇了內科治療，即小劑量的依諾肝素抗凝和氯吡格雷抗血小板治療。《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中對于腦梗死出血性轉化開始啟動抗凝和抗血小板的時機選擇上，推薦對需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉化病情穩定后10 d至數周后開始抗栓治療，應權衡利弊；對于再發血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林[16]。本例患者出血轉化后第2天即開始小劑量抗凝加單抗治療，處于以下幾點考慮：第一，患者頸內動脈存在FFT，且患者D-二聚體＞20．0 μg/mL，再發腦栓塞風險很高；第二，血管內治療后栓子脫落風險很大，一旦發生栓子脫落可能會出現嚴重后果；第三，患者存在大面積腦梗死，且腦水腫比較嚴重，在臨床實踐當中發現小劑量的抗凝可以促進梗死灶周圍小靜脈回流、腦水腫的吸收，同時可以預防下肢深靜脈血栓形成；第四，梗死灶內存在少量滲血。本例患者從發現FFT后啟動抗凝+單抗治療，經過抗凝、單抗治療9 d后頸內動脈FFT消失，且未增加顱內出血。

對于沒有出血性素質或出血性疾病的腦梗死患者，如果發生出血轉化，且存在責任大動脈漂浮血栓，在評估風險和獲益后短期應用小劑量的低分子肝素抗凝+氯吡格雷來治療FFT可能是安全有效的，但是未來還需要更多的臨床證據來證實。