殘疾人家庭醫生簽約服務定制簽約精準管理的效果研究

馬善軍

家庭醫生簽約服務已經成為保障群眾健康的新途徑，是方便就診、推行分級診療的重要舉措［1］。隨著人口老齡化，慢性病高發，殘疾人面臨著心血管疾患和精神心理疾病不斷增多的問題，尤其是缺乏家庭照護的殘疾人，其社區健康管理成為家庭醫生目前的重要工作之一。殘疾人的健康問題需要重視和關注，為了讓其得到更加精準、個性化的基本醫療、基本公共衛生及特需健康服務，落實簽約質量和效率，達到健康管理效果，孔望山社區衛生服務中心總結近年實施家庭醫生簽約服務以來工作中的經驗和不足，2018年3月實施定制簽約精準管理工作。以往因家庭醫生缺乏、服務質量參差不齊等，造成“簽而不約”現象，為達到有效落實簽訂承諾和服務的目標，孔望山社區衛生服務中心從服務包制定和落實等方面進行了更加精準管理，但目前對于實施精準管理工作效果的相關研究較為缺乏。本研究以連云港市海州區轄區內家庭醫生團隊管理的殘疾人為研究對象，對精準管理前后個性化簽約率、規范服務率、簽約人群滿意率進行比較，探討家庭醫生服務團隊對簽約殘疾人實施定制簽約精準管理服務的效果，以期為提升殘疾人的健康管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年10月選取連云港市海州區轄區管理的殘疾人為研究對象。納入標準：（1）轄區內領取殘疾人聯合會發放殘疾證的殘疾人或監護人；（2）具有溝通讀寫能力，有效參與調查；（3）對本研究知情同意。排除標準：（1）伴有嚴重精神疾患；（2）患者需求超出服務執業范圍。實施定制簽約精準管理前符合研究標準的殘疾人143例，其中視力殘疾者5例（3.5%）、聽力殘疾者27例（18.9%）、肢體殘疾者76例（53.1%）、智力殘疾者15例（10.5%）、精神殘疾者20例（14.0%）；實施定制簽約精準管理后符合研究標準的殘疾人283例，其中視力殘疾者24例（8.5%）、聽力殘疾者42例（14.8%）、肢體殘疾者132例（46.6%）、智力殘疾者48例（17.0%）、精神殘疾者37例（13.1%）。

1.2 定制簽約精準管理服務

1.2.1 調查殘疾人簽約服務需求 根據自制的殘疾人簽約服務需求調查表進行調查（見表1）。

1.2.2 制定簽約服務菜單 根據調查結果，結合家庭醫生服務能力，精細量身定制服務內容。參照江蘇省家庭醫生簽約服務項目庫（2017版）方案［2］，結合實施服務節點、需求、可行性，分類別、分等級定制殘疾人簽約服務菜單（見表2）。

1.2.3 精準管理服務

1.2.3.1 建立功能化團隊精準服務 建立“肢體康復管理團隊”“居家服務團隊”等具有解決對應需求的功能化專業特色服務團隊。簽約項目辦負責簽約接單。以分配功能化團隊服務的模式，對簽約人群按病種分類按健康需求落實服務。如心血管病的簽約需求由“心腦血管服務團隊”進行服務指導，因創傷車禍引起的功能障礙由對應的“肢體康復管理團隊”來服務。

1.2.3.2 信息化管理 以“互聯網+健康”為驅動，運用APP對簽約人群進行線上管理、線上指導、線上考核。殘疾人通過公眾號在線咨詢、在線點單、遠程問診。

1.3 研究方法 以個性化簽約率、規范服務率、簽約人群滿意率對定制簽約精準管理前和管理后實施效果進行評價。個性化簽約是指殘疾人選擇性簽訂服務內容（排除基本免費服務內容如國家基本公共衛生服務項目）。規范服務指服務達到中心制定的服務標準，如服務時間、服務次數、服務行業規范等。

表1 殘疾人簽約服務需求調查表Table 1 Questionnaire on the demand for contracted services for persons with disabilities

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

實施定制簽約精準管理后，總殘疾人、聽力殘疾人、肢體殘疾人個性化簽約率、規范服務率及滿意率均高于管理前，差異有統計學意義（P＜0.05）；視力殘疾人、智力殘疾人個性化簽約率、規范服務率及滿意率與管理前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；實施定制簽約精準管理后精神殘疾人個性化簽約率、規范服務率高于管理前，差異有統計學意義（P＜0.05），滿意率與管理前比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

3 討論

殘疾人因為身體和其他社會因素，就業和工作率偏低，特別是失能重度殘疾人和老年殘疾人，其經濟狀況低下、家庭困難等問題比較明顯［3］。另外，殘疾人教育程度低、社會對其關注度不夠、健康意識和觀念淡薄使其慢性病知曉率、控制率偏低，發病率偏高［4］。建立電子管理檔案將殘疾人納入重點管理，使其享受均等化服務，保障其基本醫療、基本健康需求是簽約工作的重點。簽約工作中往往因為家庭醫生缺乏、團隊服務能力不足、服務質量參差不齊等原因［5-7］，出現“簽而不約”和“被健康管理”現象。殘疾人簽約后的健康需求沒有得到解決和落實，家庭醫生也覺得任務重、壓力大，政府部門也不滿意，簽約成了“形式”［8-9］。

表2 殘疾人簽約服務菜單分類表Table 2 Contracted service menu for people with disabilities by type of services

連云港市海州區孔望山社區衛生服務中心總結了以往的經驗和不足，為了“簽而有約”、兌現承諾，首先量身定制服務包，解決為誰服務、服務什么問題。多數殘疾人認為以往推行的服務包服務內容過于固定，不能滿足需求，殘疾人最看重的還是解決自己需求的健康服務。在定制服務時要考慮到社區衛生服務中心的服務能力能不能滿足殘疾人需求，例如1名聾啞殘疾兒童雖然簽約了，但社區衛生服務中心沒有康復指導人員，導致形成形式簽約，第2年患者就不會簽約了，更不會信任醫生和社區衛生服務中心。另外，要根據殘疾人需要定制服務包，服務包要精準細致到節點、需求、可行性。連云港市海州區孔望山社區衛生服務中心參照江蘇省家庭醫生簽約服務項目庫（2017版）［2］，參考餐飲等服務行業的經驗，分類別、分等級制定服務內容，推出服務菜單，讓殘疾人從菜單中根據所需點單簽約，力求精準，解決簽約人的醫療健康問題。

以前簽約接單服務時，會出現簽約人疾病與服務醫生專業不相符的尷尬局面，導致殘疾人醫療健康問題不能及時得到解決。連云港市海州區孔望山社區衛生服務中心建立“肢體康復管理團隊”“居家服務團隊”等具有解決對應需求的功能化專業特色服務團隊，以簽約項目辦理簽約接單后分配給功能化團隊的服務模式，對簽約人群按病種、按需求分類落實服務。如有心血管病的簽約需求就由“心腦血管服務團隊”進行服務指導，因創傷車禍引起的功能障礙由對應的“肢體康復管理團隊”來服務。殘疾人簽約后獲得及時有效的服務，信任度和依從度就會提高，管理率和滿意度也會得到提升。

本研究結果顯示實施定制簽約精準管理后總殘疾人、聽力殘疾人、肢體殘疾人個性化簽約率、規范服務率及滿意率均高于管理前，精神殘疾人個性化簽約率、規范服務率高于管理前，表明精準管理明顯提高了簽約的服務效果，值得在簽約工作中推廣應用。

但在殘疾人簽約工作中發現，仍有許多需要改進的地方。（1）殘疾人社會醫療保障政策需要調整，殘疾人接受簽約服務尚未納入基本醫療保險支付范圍，簽約醫療康復服務費用門診報銷和健康人群一樣，報銷比例小，大部分由殘疾人自己承擔，對一些殘疾人家庭來說費用支付成了其放棄健康需求服務的重要原因。政府部門應將收費標準計入物價收費系統，納入醫保報銷，醫保支付政策進一步向重點人群傾斜，向殘疾人精準康復服務、居家服務項目傾斜。（2）將社區診斷報告中殘疾人健康情況反饋給殘疾人聯合會和民政部門，考慮將尚未納入基本醫療保險支付范圍的服務由殘疾人康復專項經費或其他經費支付，減輕殘疾人經濟負擔；相應社會服務和預防性照護費用由殘疾人聯合會、民政等相關部門按標準補助。同時鼓勵志愿者團隊加入，關注殘疾人醫療健康需求。（3）協同工作十分重要，應把團隊服務納入“網格化管理”。與基層殘聯、居委會、村委會協作開展工作，入戶采集需求信息，對殘疾人實施簽約服務。（4）組建殘疾人自我管理小組，定期集中進行康復指導、生活技能提升、社會適應能力提升、心理疏導、健康咨詢等多種形式的活動。（5）優勢醫療資源服務最大化。簽約服務和醫聯體專家及特色醫療結合，為簽約殘疾人提供優質醫療健康服務。（6）“醫療、預防、保健”并聯融合，形成“醫防健”服務特色。將簽約服務和基本醫療服務、公共衛生服務及特色重點科室服務相結合，共同推進首診和點單簽約，解決殘疾人健康問題，增強特色科室能力，獲得認同和依從。

表3 實施定制簽約精準管理前后效果比較〔n（%）〕Table 3 Effect comparison before and after the implementation of customized precise management in people with disabilities

志謝：本文承蒙楊輝教授悉心指導，在此志謝！本文無利益沖突。